基層醫(yī)院NICU出院高危兒管理模式的應(yīng)用價(jià)值探討

林?jǐn)⒉?黃艷慶 黃喜新

廣東省惠州市第六人民醫(yī)院兒科，廣東惠州 516211

高危兒是指胎兒期、新生兒期有各種影響大腦正常發(fā)育的危險(xiǎn)因素的嬰兒，主要包括早產(chǎn)兒、存在特殊健康狀況的患兒、低出生體質(zhì)量、出生窒息以及預(yù)期過(guò)早夭亡的嬰兒等四類[1-4]，出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言發(fā)育、社會(huì)交往等障礙風(fēng)險(xiǎn)高，約占活產(chǎn)兒的 60%左右，其中約5%～10%的兒童會(huì)發(fā)生腦損傷及腦損傷引起的后遺癥[5]，對(duì)高危兒身心健康造成極大的影響，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。高危兒存在發(fā)育障礙、嚴(yán)重疾病和腦損傷等諸多潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要給予特殊的醫(yī)療保健的呵護(hù)，如能早期被發(fā)現(xiàn)，并予以針對(duì)性的早期醫(yī)學(xué)干預(yù)，有完全恢復(fù)健康的可能。如何高效管理高危兒，提高高危兒隨訪率，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)預(yù)后，改善高危兒發(fā)育水平是發(fā)育兒科學(xué)急需解決的迫切課題。目前，基層綜合醫(yī)院對(duì)高危兒進(jìn)行管理的尚不多見(jiàn)，尚無(wú)一種主流的干預(yù)管理模式[6-7]，本院通過(guò)建立NICU出院高危兒管理模式，使高危兒獲得程序化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，有效改善了患兒預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014年1月～2018年2月在我院新生兒科出院的高危兒3000例的病例資料，均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第3版診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中2014年1月～2016年1月的高危兒1500例為未實(shí)施高危兒系統(tǒng)管理模式，設(shè)為對(duì)照組，男887例、女613例；危險(xiǎn)類型：新生兒高膽紅素血癥772例、早產(chǎn)兒225例、低出生體重兒203例、出生窒息兒300例。2016年2月～2018年2月的高危兒1500例為實(shí)施高危兒系統(tǒng)管理模式后，設(shè)為觀察組，男895例、女605例；危險(xiǎn)類型：新生兒高膽紅素血癥785例、早產(chǎn)兒220例、低出生體重兒185例、出生窒息兒310例。兩組高危兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組未予高危兒系統(tǒng)管理模式干預(yù)，觀察組予實(shí)施高危兒系統(tǒng)管理模式干預(yù)，具有措施如下。（1）建立高危兒檔案管理：所有高危兒出院后均建立專案管理，建立高危兒隨訪本及隨訪卡，由專人負(fù)責(zé)檔案管理，出院1周后由新生兒科專人電話召回。（2）體格發(fā)育監(jiān)測(cè)：出院后1、2、3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，包括電話通知、產(chǎn)后訪視時(shí)通知等，要求回醫(yī)院進(jìn)行高危兒監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)體格發(fā)育指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括身高、體重、頭圍、胸圍、臂圍、上臂圍、骨密度等。（3）行為發(fā)育評(píng)估：滿月時(shí)使用新生兒神經(jīng)行為測(cè)定（NBNA）評(píng)分，3、6、12個(gè)月時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)化的智能發(fā)育量表（CDCC）評(píng)估智力發(fā)育指數(shù)及運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)。（4）高危兒干預(yù)方法：①家庭干預(yù)。患兒家長(zhǎng)進(jìn)行1～3個(gè)月培訓(xùn)，根據(jù)高危兒的身心發(fā)展規(guī)律制定家庭干預(yù)方案，印發(fā)不同月齡早教計(jì)劃指導(dǎo)家長(zhǎng)給予全方位的早期干預(yù)，重點(diǎn)指導(dǎo)家長(zhǎng)如何進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)及前庭運(yùn)動(dòng)的刺激訓(xùn)練，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確喂養(yǎng)、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、定期添加輔食，并由患兒家長(zhǎng)按照干預(yù)方案在家進(jìn)行干預(yù)；②醫(yī)院干預(yù)?；純?個(gè)月后進(jìn)入院內(nèi)早期教育中心進(jìn)行干預(yù)，教育方案參照鮑秀蘭編寫的《0～3歲早期教育指南》，對(duì)于存在發(fā)育缺陷的高危兒根據(jù)個(gè)體病情制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，主要在動(dòng)作、認(rèn)識(shí)能力、語(yǔ)言和社會(huì)交往等四方面進(jìn)行訓(xùn)練同時(shí)加做按摩及嬰兒操，必要時(shí)給予中醫(yī)針灸、促進(jìn)腦代謝藥物等治療。（5）質(zhì)量控制：制定NICU出院高危兒管理制度，并組建管理隊(duì)伍，由兒?？?、新生兒科、兒科、神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員組成，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格后可上崗，明確各崗位職責(zé)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組高危兒的建檔數(shù)、第一次隨訪率、0.5年、1年隨訪率；（2）患兒1歲時(shí)分別進(jìn)行體格發(fā)育指標(biāo)及神經(jīng)心理發(fā)育指標(biāo)測(cè)量，比較兩組患兒體格發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育達(dá)標(biāo)率；（3）統(tǒng)計(jì)兩組患兒后遺癥發(fā)生率，包括中樞性協(xié)調(diào)障礙、智力低下、腦癱、語(yǔ)言發(fā)育落后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2分析，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高危兒隨訪情況

觀察組建檔率、第1次隨訪率、半年隨訪率、1年隨訪率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2297.234、361.144、354.92、243.445，P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 兩組高危兒體格發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育達(dá)標(biāo)率

觀察組體格發(fā)育達(dá)標(biāo)率、神經(jīng)心理發(fā)育達(dá)標(biāo)率均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=486.677、553.976，P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.3 兩組高危兒后遺癥發(fā)生率比較

對(duì)照組患兒1歲時(shí)出現(xiàn)46例（3.07%）后遺癥，包括中樞性協(xié)調(diào)障礙19例、智力低下13例、腦癱 14例，觀察組患兒1歲時(shí)出現(xiàn)13例（0.87%）后遺癥，包括中樞性協(xié)調(diào)障礙7例、語(yǔ)言發(fā)育落后3例、腦癱3例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.873，P＜0.05）。

表1 兩組高危兒隨訪情況比較[n（%）]

表2 兩組高危兒體格發(fā)育和神經(jīng)心理發(fā)育達(dá)標(biāo)率[n（%）]

3 討論

高危兒是一類特殊群體，即在母親妊娠期、分娩期及新生兒期存在對(duì)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育不利的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致腦發(fā)育不全、腦結(jié)構(gòu)異?；蚰X功能障礙，約占新生兒的10%～20%，其中5%～10%高危兒可導(dǎo)致腦損傷，留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，出現(xiàn)腦癱、癲癇、精神發(fā)育障礙及視聽(tīng)障礙、學(xué)習(xí)困難等，具有較高致死率及致殘率。隨著現(xiàn)代科學(xué)進(jìn)步，雖然其存活率逐步提高，但存活下來(lái)的高危兒往往會(huì)存在不同程度的近遠(yuǎn)期后遺癥，是導(dǎo)致嬰幼兒殘障的主要原因[8-9]，因而，強(qiáng)化高危兒規(guī)范管理和早期綜合干預(yù)能夠促使損傷的大腦在不斷成熟和分化過(guò)程中，其功能獲得有效的代償，促進(jìn)高危兒的腦發(fā)育和行為發(fā)育，對(duì)阻斷高危兒變成異常兒童至關(guān)重要，能夠預(yù)防高危兒的神經(jīng)心理發(fā)育障礙，降低智力低下發(fā)生率。高危兒系統(tǒng)管理通過(guò)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)并配合科學(xué)、規(guī)范的早期干預(yù)及康復(fù)治療使高危兒新生兒期后有一系統(tǒng)縱向的、系統(tǒng)的、深入的、連續(xù)的管理，具有重要的推廣價(jià)值。

目前，高危兒管理往往多在市級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而大部分基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)并未開展規(guī)范管理，致使高危兒出院后的隨訪率一直不理想，造成高危兒管理率降低，沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)水平，導(dǎo)致遲發(fā)現(xiàn)，難治療的后果，存在較大隱患[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組建檔率、第1次隨訪率、半年隨訪率、1年隨訪率均明顯高于對(duì)照組。表明基層醫(yī)院NICU出院高危兒管理模式在本區(qū)域形成網(wǎng)絡(luò)化管理模式，由基層開展篩查和指導(dǎo)，采用專案管理及專人隨訪，出院后電話召回，有計(jì)劃預(yù)約隨診時(shí)間，發(fā)現(xiàn)可疑情況及時(shí)轉(zhuǎn)診，同時(shí)強(qiáng)化健康教育，提高家長(zhǎng)對(duì)高危兒的危害性的認(rèn)識(shí)，提高患兒家長(zhǎng)的配合度，進(jìn)而提高高危兒系統(tǒng)管理率，促進(jìn)高危兒運(yùn)動(dòng)功能與智能等異常的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的作用，與文獻(xiàn)[11]研究相符。

以往高危兒管理僅僅是對(duì)新生兒期發(fā)生的疾病進(jìn)行管理，為非連續(xù)的管理，并未歸入醫(yī)院系統(tǒng)管理范疇。自國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)開始實(shí)行，0～6歲兒童在很多基層醫(yī)院能夠進(jìn)行免費(fèi)體檢，一定程度上提高了高危兒隨訪率，但部分基層醫(yī)院只為了完成服務(wù)率，只關(guān)注孩子身高、體重是否達(dá)到正常，體檢質(zhì)量較差，對(duì)孩子神經(jīng)心理的發(fā)育重視不夠[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組體格發(fā)育達(dá)標(biāo)率、神經(jīng)心理發(fā)育達(dá)標(biāo)率均明顯高于對(duì)照組。表明基層醫(yī)院NICU出院高危兒管理模式能夠提高體格發(fā)育及神經(jīng)心理發(fā)育篩查效果，同時(shí)針對(duì)性地指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行智能發(fā)育訓(xùn)練及聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)及前庭運(yùn)動(dòng)的刺激訓(xùn)練，從而有效改善高危兒的生存狀況和發(fā)育狀況，與文獻(xiàn)[14]研究相符。本研究結(jié)果顯示，本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患兒1歲時(shí)后遺癥的發(fā)生率為3.07%，明顯高于觀察組患兒0.87%。表明基層醫(yī)院NICU出院高危兒管理模式配合家庭式的干預(yù)能有效提高體格發(fā)育達(dá)標(biāo)率、神經(jīng)心理發(fā)育達(dá)標(biāo)率，有助于降低后遺癥發(fā)生率，提高高危兒的生存質(zhì)量，與文獻(xiàn)[15]研究相符。

綜上所述，高危兒的干預(yù)是一項(xiàng)漫長(zhǎng)、復(fù)雜、技術(shù)難度高的工作，基層醫(yī)院NICU出院高危兒管理模式應(yīng)根據(jù)我國(guó)的具體情況，發(fā)揮了臨床多科室共同協(xié)作作用，對(duì)出院高危兒進(jìn)行高危因素篩查，實(shí)行高危兒分級(jí)管理（高危和常規(guī)隨訪），能夠提高高危兒系統(tǒng)管理率，提高出院高危兒的隨訪率，同時(shí)配合家庭、社會(huì)的支持，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題患兒及時(shí)向上級(jí)單位轉(zhuǎn)診，由三級(jí)醫(yī)院提供專業(yè)技術(shù)支持，進(jìn)行早期綜合干預(yù)，有效改善高危兒的發(fā)育狀況及生存狀況。