門靜脈高壓癥并胃靜脈曲張斷流術中自發(fā)性胃腎分流道的保護及其意義

田明國，楊勇，賈東，劉明奇，辛國軍

（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科，寧夏 銀川 750002）

胃底食管周圍血管離斷術（簡稱斷流術）因同時切除了脾臟，可有效解決巨脾壓迫及脾亢問題，血管徹底離斷后阻止了來自門靜脈的反向血流灌注，從而使曲張靜脈壓力減低并閉合，達到止血和防止再出血的目的。目前國內常用的斷流術式為改良Hassab術式和改良Surgiura術式，研究發(fā)現(xiàn)兩種術式的復發(fā)出血率無明顯區(qū)別[1]。斷流術的主要問題是出血復發(fā)率較高，國內5年和10年再出血率分別為6.2%和13.3%[2]。近年來強調旨在保護食管旁側支靜脈的選擇性斷流術，通過降低門靜脈壓力使術后效果得到了改善[3-4]。由于胃靜脈曲張（GV）的血流動力學更為復雜，常有多條輸入和輸出血管[5-6]，因此對其行選擇性斷流要求更高。自2013年5月以來，筆者團隊針對伴有自發(fā)性胃腎分流道（spontaneous gastrorenal shunt，SGRS）的GV患者實施了脾切除聯(lián)合選擇性斷流術，對其操作方法及臨床效果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組31例患者中，男24例，女7例，年齡23～71歲，乙型肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝炎肝硬化2例，有上消化道出血史者22例，其中13例接受2～3次內鏡下硬化劑注射治療后復發(fā)出血，9例無出血史者有重度脾大、脾亢，經(jīng)胃鏡檢查均有胃食道重度靜脈曲張伴紅色征，肝功能為Child A～B級。全部病例術前行門靜脈CT檢查，均有GV并伴有SGRS。

1.2 手術方法

采取左肋緣下斜切口或左側L形切口，開腹進入腹腔后先經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置管測定門靜脈自由壓力（FPP），用超聲刀離斷胃結腸韌帶，同時離斷胃網(wǎng)膜左、右動靜脈，分離結扎脾動脈。緊貼脾臟按自前向后、自下而上的順序離斷脾周圍韌帶及二級脾蒂血管，最后離斷胃短血管。注意保護胰尾部及脾門后方擴張的SGRS。

在胃角處離斷結扎胃右動靜脈并由此向上離斷肝胃韌帶至肝門左縱溝外側的肝被膜。沿胰腺上緣切開后腹膜，離斷結扎胃左動靜脈主干及胃后動靜脈，不分離胃膈韌帶及離斷左膈下靜脈，不做緊貼胃和食管旁的分離（圖1）。將胃網(wǎng)膜右靜脈測壓導管引出體外固定。

1.3 手術后處理

手術后均經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈導管持續(xù)滴入肝素鈉鹽水預防門靜脈血栓，出院后定期肝素鹽水封管，2個月后拔除導管。術后行腹腔引流液淀粉酶檢查及常規(guī)檢查，排除胰漏、出血及感染后早期拔除腹腔引流管。出院后給予華法林片口服，從小劑量開始，根據(jù)肝功能恢復情況及凝血功能變化調整劑量，使國際標準化比值（INR）維持在2.0～2.8之間，連服3個月后行門靜脈B超檢查，如無門靜脈血栓、血小板接近正常時可停藥。術后3～6個月行胃鏡及門靜脈CT檢查1次。

圖1 胃底靜脈曲張伴胃腎自發(fā)分流道的選擇性斷流術

1.4 觀察指標

記錄患者手術時間、術中出血量、術中FPP、術后肝功能、胃管及引流管拔除時間、術后并發(fā)癥及GV消失情況。

1.5 隨訪

采用門診和微信的方式進行隨訪。隨訪時間截至2017年12月。觀察患者肝功能、全身狀況恢復情況以及GV的變化。

1.6 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示。

2 結果

用該法治療患者31例，手術時間（221±128） min，手術出血量（326±228）mL。術中FPP檢測結果為切脾前（35.5±17.52）cmH2O、切脾后（26.5±21.35）cmH2O、斷流后（28.3±22.61）cmH2O。斷流后FPP較脾切除后輕度升高，但仍明顯低于切脾前。術后平均胃管拔除時間（2.8±1.5）d，無胃癱及肝性腦病發(fā)生。術后隨訪時間28個月（6～48個月），GV消失26例（83.87%），明顯縮小5例（16.13%），無復發(fā)出血，原SGRS完整通暢（圖2）。術后肝功能均明顯改善。發(fā)生門靜脈血栓3例（9.68%），經(jīng)華法林抗凝治療后血栓消失1例，另2例為附壁血栓。

圖2 保留SGRS斷流手術前（A、B）和手術后（C、D）CTA比較

3 討論

SGRS在門靜脈高壓癥患者中較為常見，是GV經(jīng)過左膈下靜脈及左腎上腺靜脈與左腎靜脈之間建立起來的一條門靜脈引流通道，其發(fā)生率在GV為60%～85%，在EV為17%～21%[5-6]。近年來通過該通路實施介入放射球囊堵塞靜脈曲張血管逆行栓塞術（B-RTO）獲得了滿意的療效[7-9]。但在手術治療中如何充分利用該分流通路尚未見報道。因SGRS是GV的主要輸出靜脈[6]，在斷流術中充分保護該通路將有利于GV的減壓，并對遠期可能形成的來自門靜脈的新生輸入血管有效引流，從而獲得較好的遠期治療效果。

本研究只選擇術前CTA確定有SGRS的病例，31例中均有GV。本手術操作與其他選擇性斷流手術的區(qū)別是：（1）不緊貼胃和食管進行游離和血管離斷。其優(yōu)點是：①可以有效保護從食管及賁門左后方匯入左膈下靜脈的靜脈屬支。②將胃左靜脈主干離斷后徹底阻斷了門奇靜脈和門靜脈-胃左靜脈-SGRS環(huán)路的分流，有利于肝臟的門靜脈血灌注；同時結扎后的遠側胃左靜脈分支還可通過胃食管壁的穿支靜脈經(jīng)食管旁支及SGRS對胃食道靜脈曲張進行引流減壓。③不離斷迷走神經(jīng)，術后不易發(fā)生胃潴留。④可避免食管損傷以及術后食管狹窄。⑤可簡化手術操作，該法更適合在腹腔鏡下完成。（2）不離斷結扎左膈下靜脈。因為：①GV患者在賁門左側及胃底后方常形成粗大迂曲的靜脈團并與左膈下靜脈形成廣泛的交通支，尋找分離結扎左膈下靜脈主干可能損傷這些交通支；②左膈下靜脈除與胃左靜脈間存在交通支外，還與心包膈靜脈和肌膈靜脈有廣泛交通，最終匯入左腎上腺靜脈或直接匯入左腎靜脈、下腔靜脈或肝左靜脈[10-11]。左膈下靜脈并非門靜脈的屬支，而是門靜脈高壓的血流經(jīng)交通支進入左膈下靜脈并使之擴張。因此我們認為，在GV合并SGRS的患者中，離斷結扎左膈下靜脈不僅達不到阻斷來自門靜脈的逆向血流之目的，還可能損害了其分流GV的功能。該手術不緊貼胃和食管進行血管離斷可能會導致輸入血管斷流不全以及異位肝左動脈的阻斷。本組中有5例（16.13%）術后GV未完全消失，術后CT發(fā)現(xiàn)其中3例存在異位高位食管支靜脈。因此在手術前應仔細閱讀CT圖像，觀察有無異常輸入靜脈以及異位肝左動脈。在術中離斷肝胃韌帶時要達肝左縱溝左側的肝被膜，可避免遺漏來自門靜脈左支的細小異位高位食管支靜脈。如術前發(fā)現(xiàn)存在異位肝左動脈，應將胃左動脈游離至分叉處只結扎其胃支。

本研究在手術中分別在脾切除前、斷流前和斷流后測定FPP，結果顯示斷流術后FPP較斷流前升高，但明顯低于切脾前。術后FPP維持輕度升高將有利于肝臟門靜脈血灌注以及肝功能恢復。Simón-Talero等[12]近期報告了加拿大和歐洲14家醫(yī)療中心對1 729例肝硬化患者的研究結果，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)其中60%的患者存在自發(fā)性門腔分流，自發(fā)分流口徑越大越容易造成肝功能損害并增加了并發(fā)癥率和死亡率。在本研究中發(fā)現(xiàn)，部分患者術前CTA顯示存在明顯的門靜脈-胃左靜脈-SGRS門腔分流通路，離斷結扎胃左靜脈后則阻斷了該分流通路，手術后患者肝功能均得到明顯改善。因此，我們認為，在胃食道靜脈曲張出血的治療選擇中，在尋求長期有效防治出血的同時，不應以減少肝臟的腸系膜靜脈血灌注為代價。本手術方式正是基于以上認識，使選擇性斷流達到了選擇性分流的目的。