血清瓜氨酸評估急性胰腺炎患者腸屏障功能障礙

孔燦，吳怡，李樹民，岑云云，孫大力，李為明，梁顯軍，徐鵬遠(yuǎn)

（1.臺州市中心醫(yī)院/臺州學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外科，浙江 臺州 318000；2.昆明醫(yī)科大學(xué) 科研實驗中心，3.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胃腸外科二病區(qū)，4.云南省外科臨床營養(yǎng)研究中心，5.云南省院士（專家）工作站——楊樺專家工作站，云南 昆明 650500）

急性胰腺炎（AP）是臨床常見疾病，大部分為輕癥且預(yù)后良好，約20%可進展為重癥急性胰腺炎（SAP），其病死率可高達20%～50%[1-2]。AP病情進展可能與胰腺及胰周壞死、感染，腹腔大量滲出導(dǎo)致血容量減少、血液重新分布造成腸道缺血及復(fù)蘇后形成缺血再灌注損傷，以及大量炎性因子激活釋放等多種原因相關(guān)，繼發(fā)腸黏膜屏障功能破壞，引起腸源性感染，最終導(dǎo)致SIRS甚至MODS，使患者病死率明顯升高[3]。因此，早期對AP患者腸屏障功能障礙進行評估顯得及其重要。目前臨床工作中缺乏評估腸功能障礙，尤其是腸屏障功能障礙的生化檢測指標(biāo)，本試驗旨在探討在一系列研究中被認(rèn)為可能對腸屏障功能障礙評估有一定意義的瓜氨酸[4-5]，進一步了解其在AP患者腸屏障功能障礙評估的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2017年5月期間昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科二病區(qū)收治的發(fā)病1周以內(nèi)的急性胰腺炎患者27例作為AP組，其中男14例，女13例，年齡（54.51±11.49）歲。根據(jù)2006中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會腸屏障功能障礙臨床診治建議將AP組再分2個亞組，分為腸屏障功能障礙組（11例）及非腸屏障功能障礙組（16例）。疾病類型：膽源性19例，酒精性2例，ERCP相關(guān)性2例，高脂血癥性3例，病因不明1例。

將同期健康成年人30例（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院實習(xí)生、研究生及患者家屬健康自愿者）作為正常對照組，其中男18例，女12例，年齡（50.06±13.52）歲。兩組間性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

本研究符合“赫爾辛基宣言”、國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會（CIOMS）的“人體生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理指南”且得到昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有的受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《急性胰腺炎診治指南2014》[6]，納入確診急性胰腺炎伴或不伴器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥，如胰腺壞死、膿腫和假性囊腫等患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時間超過7 d；（2）年齡未滿18周歲或超過80周歲；（3）伴有胃腸道慢性疾病或既往有腸段切除病史；（4）伴有急、慢性腎病等；（5）對增強CT對比劑過敏。

健康成年人的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡18～80歲；（2）BMI為20～28 kg/m2；（3）無任何心、肺、腹部疾病史；（4）臨床實驗室檢查，如血、尿及糞常規(guī)未見異常，肝和腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、胸片、心電圖等均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有胃腸道慢性疾病或既往有腸段切除病史；（2）伴有急、慢性腎病等。

1.3 標(biāo)本采集及處理

AP患者入院診斷明確后，隨即用生化采血管采血抽取5 mL外周靜脈血，室溫靜置30 min后使用3 000 r/min離心機離心5 min，取上清置于-80 ℃冰箱中保存待檢，避免反復(fù)凍融。正常對照組清晨空腹?fàn)顟B(tài)抽取5 mL靜脈血，處理同上。

1.4 血清瓜氨酸及內(nèi)毒素檢測

血清瓜氨酸檢測采用2，4-二硝基氟苯（DNFB）柱前衍生高效液相色譜法（HPLC）進行，人血清內(nèi)毒素檢測采用CUSABIO公司提供的ELISA試劑盒進行。

1.5 腸屏障功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2006中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會腸屏障功能障礙臨床診治建議[7]：將下述5項作為腸屏障功能障礙的主要診斷依據(jù)：（1）患者存在可能導(dǎo)致腸屏障功能障礙的危重疾??；（2）在原發(fā)病基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉或便秘或消化道出血、不能耐受食物等癥狀以及腸鳴音減弱或消失等體征（需要排除麻醉和藥物引起的腸鳴音變化）；（3）血漿內(nèi)毒素水平增高（ELISA法＞55.34 EU/L）；（4）通透性增加（高效液相色譜分析L/M＞0.178）或腸低灌注（尿液24 h I-FABP，ELISA法＞17 ng）；（5）血、腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽性而無其他明確的感染病灶。（1）+（2）為診斷所必須條件，（1）+（2）+（3）+（4）項或（1）+（2）+（5）項可基本確診，具備（1）+（2）+（3）項可作為擬診病例。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)性數(shù)據(jù)用（±s）表示，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示；數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗和χ2檢驗；瓜氨酸濃度與腸屏障功能障礙相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析；利用Logistic回歸模型估計受試者操作特征曲線（ROC）數(shù)據(jù)及其曲線下面積（AUC）。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組患者血清瓜氨酸濃度

對照組（29.59±10.37）μmol/L，AP組（23.20±9.85）μmol/L，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。腸屏障功能障礙組（15.47±5.80）μmol/L，及非腸屏障功能障礙組（28.51±8.48）μmol/L，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.001）。

2.2 血清瓜氨酸濃度與腸屏障功能障礙相關(guān)性

將血清瓜氨酸濃度與臨床擬診腸屏障功能障礙之間進行Logistic回歸分析，得出回歸方程：y=8.262-0.403x（x代表血瓜氨酸濃度，μmol/L）。進一步進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示AUC=0.909（95%CI：0.735～0.985） （如圖1示）。根據(jù)ROC結(jié)果，血清瓜氨酸臨床擬診腸屏障功能障礙最佳臨界值為：21.67 μmol/L；靈敏度：0.818（95%CI=48.2～97.7）；特異度：0.875（95%CI=61.7～98.4）。

圖1 瓜氨酸濃度與腸屏障功能障礙ROC曲線分析

3 討論

腸道被認(rèn)為是機體應(yīng)激的中心器官組織，MODS的發(fā)動機，因此腸道甚至被認(rèn)為是“潛在未獲引流的膿腫”[8-9]。多項研究顯示，急性胰腺炎早期細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、肥大細(xì)胞和血小板活化因子等炎癥介質(zhì)參與了誘導(dǎo)腸黏膜上皮屏障功能損傷[10-11]，主要表現(xiàn)為腸黏膜上皮細(xì)胞完整性破壞，腸黏膜通透性增加，且急性胰腺炎病變越嚴(yán)重，腸黏膜的通透性增加及腸黏膜完整性破壞越明顯。Wu LM[12]等一項納入了18項前瞻性臨床研究的薈萃分析顯示，腸屏障功能的發(fā)生可能為急性胰腺炎的一個普遍臨床特點。因此早期評估急性胰腺炎患者是否發(fā)生腸屏障功能障礙對改善其預(yù)后，尤其是改善急性重癥胰腺炎患者的預(yù)后可能有重要臨床意義。

瓜氨酸是一種非蛋白質(zhì)氨基酸，在細(xì)胞內(nèi)由谷氨酰胺代謝產(chǎn)生，可作為反映小腸上皮細(xì)胞功能和質(zhì)量的指標(biāo)。以前對瓜氨酸的研究主要集中在短腸綜合征、病毒性腸炎、腸道移植、化療引起的腸道毒性和慢性炎癥性腸病等[13-14]。最近有多項研究顯示重癥患者若出現(xiàn)血漿瓜氨酸水平下降，則其死亡率可能增加，瓜氨酸水平降低可反映早期急性腸功能障礙[15-16]。急性腸功能障礙包括其腸屏障功能障礙，可能對危重患者病情的發(fā)展有著不良促進作用。

本項試驗結(jié)果表明，相對于正常志愿者，血清瓜氨酸濃度在急性胰腺炎患者中較低，此外，在臨床擬診為腸屏障功能障礙的患者中，瓜氨酸濃度較無腸屏障功能障礙患者更低；以上結(jié)果提示急性胰腺炎的程度越嚴(yán)重，血清瓜氨酸濃度越低。進一步將血清瓜氨酸濃度與臨床擬診腸屏障功能障礙患者進行Logistic回歸及ROC曲線分析，曲線下面積可達0.909，表明其預(yù)測腸屏障功能障礙靈敏度較高。血清瓜氨酸對急性胰腺炎患者臨床擬診腸屏障功能障礙最佳臨界值為：21.67 μmol/L，此時靈敏度及特異度均較高，有一定潛在應(yīng)用價值。

本試驗結(jié)果提示，急性胰腺炎對患者腸屏障功能有一定影響，檢測外周血清瓜氨酸濃度對評估其腸屏障功能障礙有一定價值。但由于目前臨床尚無腸屏障功能障礙的評估金標(biāo)準(zhǔn)，本試驗所納入的病例數(shù)偏少，且將瓜氨酸濃度作為腸屏障功能障礙評估指標(biāo)的研究目前還比較缺乏，因此本試驗的研究結(jié)論尚需進一步驗證。