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    蚌埠地區(qū)某三級(jí)醫(yī)院2015—2017年多重耐藥菌監(jiān)測(cè)分析

    2019-02-14 02:32:32段友紅張夢(mèng)蘭夏新紅常滋毓陳堯梁友寶
    安徽醫(yī)藥 2019年2期
    關(guān)鍵詞:萬(wàn)古霉素克雷伯埃希菌

    段友紅,張夢(mèng)蘭,夏新紅,常滋毓,陳堯,梁友寶

    隨著抗生素的廣泛應(yīng)用,細(xì)菌耐藥已經(jīng)成了臨床廣泛面臨的難題,特別是產(chǎn)超廣譜β內(nèi)胺酶(ESBLs)大腸埃希菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯氏菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯酶的鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)等多重耐藥菌的出現(xiàn),顯著增加了抗感染的難度[1]。為了了解多重耐藥菌的感染情況,特將蚌埠市第一人民醫(yī)院微生物室2015—2017年分離到的多重耐藥菌進(jìn)行了研究,現(xiàn)分析如下。

    1 資料與方法

    1.1菌株來(lái)源收集蚌埠市第一人民醫(yī)院微生物室2015年1月1日至2017年12月31日分離到的細(xì)菌3 386株,其中多重耐藥菌790株。排除同一病人同一部位反復(fù)送檢的重復(fù)標(biāo)本。所有收集到的標(biāo)本按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行常規(guī)接種培養(yǎng)。本研究經(jīng)蚌埠市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人或近親屬均簽署知情同意書(shū)。

    1.2細(xì)菌的鑒定和藥敏采用法國(guó)生物梅里埃公司的全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀Phoenix 100進(jìn)行細(xì)菌的鑒定和藥敏。藥敏實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格遵照臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)制定的最新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果評(píng)判。藥敏結(jié)果分為“敏感”(S)、“耐藥”(R)、“中介”(I)。

    1.3質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌 ATCC 25922、銅綠假單胞菌 ATCC 27853,全部購(gòu)自衛(wèi)生部臨檢中心。

    1.4判斷方法參照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[2]進(jìn)行多重耐藥菌株的判斷。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用WHONET軟件分析,SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。組間率的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間兩兩比較采用χ2分割法,根據(jù) Brunden公式重新調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

    2 結(jié)果

    2.1多重耐藥菌分類及檢出率2015—2017年蚌埠市第一人民醫(yī)院微生物室共分離到細(xì)菌3 386株,其中產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌396株,產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌151株,CR-AB 142株,MRSA 101株,共計(jì)790株,占總分離株的23.3%,其中2015—2017年四類多重耐藥菌檢出率分別為23.0%、21.8%、25.3%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.909,P=0.142),見(jiàn)表1。

    2.2多重耐藥株科室分布2015—2017年間產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分布前幾位的科室是普外科、泌尿外科、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU);MRSA分布前幾位的科室是新生兒科、普外科、兒童重癥監(jiān)護(hù);CR-AB分布前幾位的科室是ICU、呼吸內(nèi)科、急診ICU。

    2.3多重耐藥株標(biāo)本種類分布及構(gòu)成比790株多重耐藥菌中,痰標(biāo)本325份,占比41.1%;血培養(yǎng)標(biāo)本116份,占比14.7%;尿標(biāo)本100份,占比12.7%;膿液標(biāo)本96份,占比12.2%;分泌物標(biāo)本52份,占比6.6%,其他種類標(biāo)本稀少。

    2.42015—2017產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率近三年產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢唑肟的耐藥率都在90.0%以上,氨曲南的耐藥率也在70.0%以上,亞胺培南和美羅培能的敏感率均超過(guò)了99.0%。2015—2017肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對(duì)部分抗生素的耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果按年份順序依次為:頭孢哌酮/舒巴坦:χ2=7.431,14.057,5.400,P=0.006,<0.001,0.020;阿莫西林/克拉維酸:χ2=6.233,15.180,10.399,P=0.013,<0.001,0.001;氯霉素:χ2=33.517,12.139,54.906,P<0.001,<0.001,<0.001;氨芐西林/舒巴坦:χ2=25.391,9.907,39.731,P<0.001,0.002,<0.001;哌拉西林/他唑巴坦:χ2=9.306,21.632,63.004,P=0.002,<0.001,<0.001,故肺炎克雷伯菌近三年間頭孢哌酮/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氯霉素、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率明顯高于大腸埃希菌,見(jiàn)表2。

    2.52015—2017年MRSA的耐藥率近三年間,MRSA對(duì)阿米卡星保持較低的耐藥率(4.0%~9.4%),慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率在15.0%~32.0%之間。2017年,慶大霉素耐藥率相較于2016年有所降低(χ2=8.123,P=0.004),替考拉寧、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素尚未發(fā)現(xiàn)耐藥株,見(jiàn)表3。

    2.62015—2017年CR-AB的耐藥率近三年除了頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對(duì)較低(1.7%~36.7%),CR-AB對(duì)其他主要抗生素的耐藥性幾乎達(dá)到了90.0%以上,2017年甚至對(duì)13種抗生素的耐藥率達(dá)到了100.0%,多黏菌素未發(fā)現(xiàn)耐藥株,見(jiàn)表4。

    表1 2015—2017年四類多重耐藥菌分類及檢出率

    表2 2015—2017年產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率/%

    表3 2015—2017年MRSA的耐藥率/%

    3 討論

    多重耐藥菌是指有多重耐藥性的病原菌,對(duì)臨床上使用的三類或三類以上的抗菌藥物同時(shí)耐藥。

    表4 2015—2017年CR-AB的耐藥率/%

    由于抗生素的不規(guī)范應(yīng)用及侵入性操作的廣泛使用,細(xì)菌的多重耐藥問(wèn)題已成了全球醫(yī)學(xué)工作者面臨的重大挑戰(zhàn)[3-4]。

    2015—2017年本院共分離得到3 386株細(xì)菌,分離率居前四位的多種耐藥菌分別是產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、CR-AB、MRSA,分離率分別為11.7%、4.5%、4.2%、3.0%。根據(jù)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的統(tǒng)計(jì),大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率近年穩(wěn)居前三位,產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的分離率也是居高不下,我院這兩種多重耐藥菌的檢出率與王健等[5]報(bào)道結(jié)果相近,低于邱小梅等[6]報(bào)道。ESBLs基因型常見(jiàn)有CMY、CTX、TEM等,本研究中藥敏結(jié)果顯示兩種產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率明顯低于頭孢噻肟,從而可以推測(cè)我院ESBLs主要為CTX-M型,因?yàn)镃TX-M型酶水解頭孢他啶的能力明顯弱于頭孢噻肟[7]。2015—2017年產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌除了對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素保持高耐藥率外,對(duì)四環(huán)素、復(fù)方磺胺、氨基糖苷類抗生素也呈現(xiàn)出很高的耐藥性,因?yàn)镋SBLs菌通常還攜帶上述抗生素耐藥基因,并能通過(guò)質(zhì)粒在細(xì)菌間廣泛傳播,造成院內(nèi)感染的擴(kuò)散。

    鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床常見(jiàn)的革蘭陰性非發(fā)酵菌,它的耐藥機(jī)制有產(chǎn)碳青霉烯酶、抗生素作用靶位變換、產(chǎn)接合質(zhì)粒、膜通透性減少等多種方式,從而產(chǎn)生了這種天然與獲得性的多重耐藥性,對(duì)臨床抗感染治療危害極大。CHINET 網(wǎng)資料顯示,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率 2014 年已達(dá)到57.2%、62.4%[8]。藥敏結(jié)果顯示2015—2017年CR-AB對(duì)多種主要抗生素的耐藥性達(dá)到了90.0%以上,2017年甚至13種抗生素的耐藥率達(dá)到100.0%,耐藥形勢(shì)非常嚴(yán)峻。多黏菌素未發(fā)現(xiàn)耐藥株,但多黏菌素的耐藥株已有相關(guān)報(bào)道出現(xiàn),這應(yīng)該引起我們廣泛的關(guān)注,有研究顯示多黏菌素聯(lián)合多種抗生素對(duì)抗CR-AB比單一治療效果好,這需要我們?cè)谂R床治療中不斷的探索證實(shí)[9]。

    金黃色葡萄球菌是臨床分離到的常見(jiàn)致病菌之一,在世界范圍內(nèi)廣泛存在,MRSA近年來(lái)多有報(bào)道,檢出率與日俱增[10]。MRSA的藥敏結(jié)果顯示,近三年間MRSA對(duì)阿米卡星保持了較低的耐藥率,慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率也在15.0%~32.0%低水平之間,替考拉寧、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素尚未發(fā)現(xiàn)耐藥株,治療形勢(shì)遠(yuǎn)好于其他多重耐藥菌。國(guó)內(nèi)目前尚未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的MRSA,但2015年美國(guó)有報(bào)道出現(xiàn)14例萬(wàn)古霉素耐藥株[11],亞洲也有報(bào)道萬(wàn)古霉素是中度敏感及異質(zhì)性的耐萬(wàn)古霉素株[12],這提醒我們要密切關(guān)注MRSA的發(fā)展形勢(shì)。

    蚌埠市第一人民醫(yī)院多重耐藥菌標(biāo)本來(lái)源前幾位的科室有普外科、ICU、呼吸內(nèi)科、泌尿外科,原因可能為普外科和泌尿外科手術(shù)病人較多,創(chuàng)傷大,活動(dòng)受限,免疫力下降,容易造成院內(nèi)感染。而ICU危重病人多,侵入性操作頻繁,住院時(shí)間長(zhǎng)等加劇了細(xì)菌耐藥的擴(kuò)散。呼吸內(nèi)科重癥病人呼吸機(jī)使用、氣管切開(kāi)及插管、大劑量抗生素的使用也容易產(chǎn)生耐藥性。

    綜上所述,從蚌埠市第一人民醫(yī)院2015—2017多重耐藥菌的檢出情況分析,細(xì)菌耐藥情況依然嚴(yán)峻,檢驗(yàn)科、院感管理部門及臨床醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)協(xié)作,密切關(guān)注,加強(qiáng)抗生素的合理應(yīng)用,做好消毒隔離措施,以便于更有效地遏制多重耐藥的發(fā)生。

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