補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合針灸與單用補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)偏癱隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta分析

，，，

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000)

中風(fēng)以其發(fā)病率高、致殘率高、療程漫長(zhǎng)及住院費(fèi)用高等特點(diǎn)成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)研究疾病[1]。西醫(yī)之短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血等腦血管意外或腦卒中皆可歸屬其內(nèi)。偏癱是中風(fēng)最常見的癥狀，表現(xiàn)為言語障礙、肢體活動(dòng)功能減弱或喪失、面部肌肉功能異常等。有關(guān)中風(fēng)偏癱的描述最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！毖芯勘砻魑覈?guó)累計(jì)存活的中風(fēng)患者致殘率約75%，且5年復(fù)發(fā)率為41%[2]。針對(duì)性地治療中風(fēng)患者的偏癱癥狀對(duì)于提高患者生活質(zhì)量、改善預(yù)后顯得尤為重要。

相比于西醫(yī)，中藥和針灸具有安全、價(jià)廉、效優(yōu)的特點(diǎn)。臨床研究表明補(bǔ)陽還五湯與針灸對(duì)于改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能障礙、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)具有明顯優(yōu)勢(shì)[3]，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，與單用補(bǔ)陽還五湯相比，結(jié)合針灸治療對(duì)于縮短中風(fēng)偏癱患者的康復(fù)時(shí)間及改善預(yù)后效果更佳。經(jīng)系統(tǒng)查找數(shù)據(jù)庫(kù)，筆者發(fā)現(xiàn)有部分相同隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，故本研究采用Meta分析方法，評(píng)價(jià)補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合針灸與單用補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)偏癱的臨床療效及安全性，以期為中風(fēng)偏癱的治療提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

試驗(yàn)類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，不論是否采用盲法。研究對(duì)象：經(jīng)中醫(yī)確診為中風(fēng)或西醫(yī)確診為腦梗死或腦出血，且有偏癱癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代偏癱治療學(xué)》[4]或《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]或經(jīng)MRI、CT確診為腦梗死或腦出血。干預(yù)措施：治療組予針灸聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯(加減)，對(duì)照組采用單純補(bǔ)陽還五湯(加減)。主要療效指標(biāo)：臨床綜合療效；次要療效指標(biāo)：改良日常活動(dòng)能力量表評(píng)分(BI，Barthel)。

1.2 研究文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

除外中風(fēng)的其他原因(遺傳、外傷等)所致偏癱；動(dòng)物試驗(yàn)；同一試驗(yàn)數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表；試驗(yàn)數(shù)據(jù)明顯缺陷或提供不全；試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)不合理；臨床報(bào)道。

1.3 查找文獻(xiàn)策略

計(jì)算機(jī)檢索中文和英文數(shù)據(jù)庫(kù)，包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)、維普網(wǎng)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、MEDLINE、The Cochrane Library、Pubmed、Chinese Journal of Integrative Medicine、 Journal of Traditional Chinese Medicine，同時(shí)結(jié)合手工檢索相關(guān)會(huì)議論文。檢索時(shí)間范圍設(shè)定為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2018年1月1日。首先對(duì)各數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行預(yù)檢索，檢索式包括自由詞與主題詞結(jié)合，根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)預(yù)檢索結(jié)果調(diào)整檢索詞，中文檢索詞語包括中風(fēng)后遺癥、中風(fēng)偏癱、中風(fēng)后偏癱、偏癱、腦卒中后遺癥、腦梗死后遺癥、腦出血后遺癥、針刺、針灸、耳針、頭針、體針、補(bǔ)陽還五湯、補(bǔ)陽還五湯加減；英文檢索詞包括acupuncture therapy、electroacupuncture、sequela of stroke、Stroke hemiplegia、Hemiplegia after stroke、Buyanghuanwu Tang、Buyanghuanwu decoction。同時(shí)為避免遺漏，由兩位研究人員分別進(jìn)行檢索，然后匯總。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

參考《系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta-分析設(shè)計(jì)與實(shí)施方法》[6]制作好數(shù)據(jù)提取表，由兩位培訓(xùn)合格的評(píng)價(jià)人員獨(dú)立根據(jù)檢索結(jié)果提取資料，對(duì)于兩者產(chǎn)生的分歧交由研究團(tuán)隊(duì)討論決定。提取數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)一般資料(第一作者、發(fā)表日期、題目)、試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案(隨機(jī)、盲法、分配隱藏、脫落剔除)、納入患者特征(平均年齡、男女占比、病程)、干預(yù)措施、療程、觀察指標(biāo)、診斷及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、安全評(píng)價(jià)(三大常規(guī)、肝腎功、心電圖、不良反應(yīng)事件)、是否回訪。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)的試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨機(jī)序列的產(chǎn)生、盲法、撤出與退出三項(xiàng)按恰當(dāng)、不清楚、不恰當(dāng)分別給于2分、1分、0分，隨機(jī)化隱藏按恰當(dāng)、不清楚、不恰當(dāng)、未使用分別判2分、1分、0分、0分。并將以上四項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，得分≥4分視為高質(zhì)量，得分<4分為低質(zhì)量。

1.6 資料分析

安裝Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件 RevMan5.3，并將提取的觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)導(dǎo)入，進(jìn)行Meta分析。先對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)，統(tǒng)一采用χ2檢驗(yàn)，若I2≥50%，表示各項(xiàng)研究組間存在較高異質(zhì)性，結(jié)合臨床考慮是否有同質(zhì)性，若具有臨床同質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模式，若不具有臨床同質(zhì)性則不進(jìn)行效應(yīng)量合并只進(jìn)行描述性分析；當(dāng)I2<50%，表示各研究組間異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模式。以上所有分析，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或均數(shù)差(MD)進(jìn)行效應(yīng)合并，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)合并效應(yīng)量。采用倒置的漏斗圖對(duì)各研究進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選概況

按照制定的檢索方案對(duì)上述數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行，初步檢索，得到705篇文獻(xiàn)，包含中文文獻(xiàn)689篇，英文文獻(xiàn)16篇，全部導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件Endnote，去重后對(duì)題目進(jìn)行瀏覽，排除綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道等文獻(xiàn)，得到189篇，閱讀文章摘要，選出文獻(xiàn)46篇，下載并閱讀全文，排除“中風(fēng)”或“中風(fēng)后遺癥”無偏癱癥狀的研究。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，得到文獻(xiàn)8篇，全為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量報(bào)告

所納入文獻(xiàn)有1篇[9]未提及分組是否使用隨機(jī)方案(經(jīng)嘗試與作者取得聯(lián)系未果，不能判斷其為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，故未排除)，其余7篇[7-8,10-14]均只有隨機(jī)二字而未具體描述其方案，所有文獻(xiàn)均未說明是否使用盲法及分配隱藏。納入的全部文獻(xiàn)均未報(bào)道試驗(yàn)中的不良反應(yīng)事件。根據(jù)Jadad評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果所納入文獻(xiàn)均低于4分，表明所納入文獻(xiàn)試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量均較低。納入文獻(xiàn)特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)特征

注：①臨床綜合療效；②改良日常活動(dòng)能力量表評(píng)分BI。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床綜合療效 所納入文獻(xiàn)共8篇[7-14]，將試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床綜合療效進(jìn)行對(duì)比，該8項(xiàng)研究均表明試驗(yàn)組與對(duì)照組在治療后患者臨床癥狀皆有改善，表明試驗(yàn)組與對(duì)照組措施對(duì)中風(fēng)偏癱均有治療作用。通過對(duì)各組的異質(zhì)性檢驗(yàn)，Chi2=1.11,df=7(P=0.99)，I2=0%，結(jié)果表明各研究間無異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析，用比值比OR合并效應(yīng)量(OR=3.89,95%CI[2.58，5.86])，證明試驗(yàn)組比對(duì)照組治療中風(fēng)偏癱更具有顯著的臨床療效。Meta分析森林圖詳見圖2。

2.3.2 BI評(píng)分 所納入文獻(xiàn)有2篇[9,12]共270例患者進(jìn)行了BI評(píng)分，各組患者在治療后BI評(píng)分均有一定改善，且試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，Chi2=0.19,df=1(P=0.66)；I2=0%，表明2項(xiàng)研究間異質(zhì)性很小，采用隨機(jī)效應(yīng)模式分析，合并效應(yīng)量SMD=2.35，95%CI[2.04，2.66]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001)，結(jié)果表明試驗(yàn)組對(duì)中風(fēng)偏癱的治療效果比對(duì)照組更優(yōu)。Meta分析森林圖詳見圖3。

圖2 臨床綜合療效Meta分析森林圖

圖3 BI評(píng)分Meta分析森林圖

3 發(fā)表偏倚分析

對(duì)納入研究包含主要觀察指標(biāo)臨床綜合療效的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，倒置漏斗圖呈不對(duì)稱分布，見圖4。表明該8項(xiàng)研究存在發(fā)表偏倚，可能與所納入文獻(xiàn)過分強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)的陽性結(jié)果而陰性結(jié)果未予發(fā)表有關(guān)。

圖4 臨床綜合療效發(fā)表偏倚漏斗圖

4 敏感性分析

對(duì)含主要觀察指標(biāo)臨床綜合療效的8篇文獻(xiàn)[7-14]采用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析，結(jié)果OR=3.88，95%CI[2.57， 5.85]，試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.00001)，與固定效應(yīng)模式分析結(jié)果OR=3.89，95%CI[2.58，5.86]差異不大，結(jié)論相同，故可認(rèn)為各研究臨床綜合療效的Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定。

5 討論

中醫(yī)之中風(fēng)相當(dāng)于西醫(yī)的腦卒中或腦血管意外。在臨床治療中，中風(fēng)急性癥狀，控制以后，患者常遺留一些癥狀，包括言語障礙、吞咽困難、情感異常、肢體功能障礙等，對(duì)于這些癥狀西醫(yī)治療手段主要以西藥配合康復(fù)訓(xùn)練為主，但往往收效不甚滿意。隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的重視和支持，以及中醫(yī)本身安全、價(jià)廉、效優(yōu)的獨(dú)特魅力，使得中醫(yī)得到越來越多的研究和臨床運(yùn)用，不少西醫(yī)院也都把針灸和中藥運(yùn)用到腦卒中的治療中。中醫(yī)在中風(fēng)的治療中越來越顯現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。對(duì)于腦血管相關(guān)疾病的預(yù)防和治療，中醫(yī)值得更廣泛的探索和應(yīng)用。

中風(fēng)乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為元?dú)馓澨?，?biāo)實(shí)多為血瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管。血虛無氣，必停留而瘀?！睔馓搫t行血不暢或攝血乏力必致血行瘀滯、血溢脈外發(fā)為瘀血。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即提出了治療原則，《靈樞·熱病》云：“偏枯……益其不足，損其有余，乃可復(fù)也?！辈蛔阏哒摖?，有余者，血瘀也；同時(shí)氣能生血，元?dú)馓澨?，氣血生化乏源，則機(jī)體失于濡養(yǎng)，故治療中風(fēng)偏癱當(dāng)益氣活血為主。補(bǔ)陽還五湯出自清代王清任，具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的功效，方中重用黃芪以大補(bǔ)元?dú)猓瑲馔鷦t血行，當(dāng)歸、赤芍、川芎能補(bǔ)血、活血、行血，地龍、桃仁、紅花相配可達(dá)活血通絡(luò)之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪的主要有效成分具有活化血管內(nèi)皮因子、舒張血管、改善循環(huán)、促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)、提高免疫等作用，桃仁、川芎、紅花、地龍、當(dāng)歸等有抗纖維蛋白生成，活化纖溶酶，對(duì)抗血小板黏附、聚集的作用。針灸具有調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用，現(xiàn)代研究亦表明針刺能改善血管的彈性、促進(jìn)血液循環(huán)、修復(fù)受損腦組織及神經(jīng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)反射等作用[15]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有記錄針灸治療肢體萎弱不用，《靈樞·根結(jié)》云：“故痿疾者取之陽明?！标柮鳛槎鄽舛嘌?jīng)，可調(diào)暢氣血調(diào)和經(jīng)脈，故治療半身不遂常以陽明經(jīng)穴為主。本研究納入的文獻(xiàn)主要選穴為肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、足三里、豐隆、陽陵泉、合谷、環(huán)跳等，皆是以手足陽明經(jīng)為主再辨證配合其他經(jīng)脈。不論古籍或今論皆表明補(bǔ)陽還五湯和針灸對(duì)中風(fēng)偏癱具有明確的治療作用。

本研究共納入有效文獻(xiàn)8篇，經(jīng)過對(duì)研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)顯示所有文獻(xiàn)質(zhì)量均不高，對(duì)于試驗(yàn)方案的隨機(jī)分配、是否采用盲法、分配隱藏、脫落標(biāo)準(zhǔn)、回訪等都含糊描述或缺失，全部文獻(xiàn)均只提到隨機(jī)二字而無具體方案表述，且全部未進(jìn)行不良反應(yīng)事件和毒副作用的觀察記錄，未提及是否進(jìn)行隨訪及預(yù)后評(píng)估，同時(shí)對(duì)于臨床綜合療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)不一，以及每項(xiàng)試驗(yàn)納入患者的病情輕重、療程差異太大，不同的針灸實(shí)施者對(duì)療效影響差異巨大等，以上諸多因素導(dǎo)致納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)增大。綜上所述，現(xiàn)有的證據(jù)表明對(duì)于中風(fēng)偏癱的治療，以補(bǔ)陽還五湯內(nèi)服結(jié)合針灸外治對(duì)中風(fēng)偏癱療效確切，優(yōu)于單獨(dú)使用補(bǔ)陽還五湯，但限于本研究納入的樣本、偏倚風(fēng)險(xiǎn)等因素的局限性仍需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)試驗(yàn)來證明。