中藥內(nèi)服外用治療骨科外傷性感染創(chuàng)面58例

，，，，*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院 骨髓炎一科，河南 洛陽(yáng) 471002)

隨著社會(huì)的發(fā)展，各種高能量損傷如車禍傷、擠壓傷、高空墜落傷或機(jī)械絞榨所造成的開放性損傷的發(fā)生率逐年升高?；颊叱０橛熊浗M織嚴(yán)重?fù)p傷、骨折、骨外露，若污染嚴(yán)重或處理不及時(shí)，可造成組織缺血缺氧壞死，創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌大量復(fù)制、定植形成感染創(chuàng)面，局部表現(xiàn)為紅腫熱痛、大量滲出物，往往無(wú)法一期閉合傷口。加之創(chuàng)面清創(chuàng)不徹底、抗生素不合理使用、耐藥菌的出現(xiàn)使其治療更加棘手。如何有效控制創(chuàng)面感染、改善局部條件、促進(jìn)組織修復(fù)成為臨床醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。本文回顧性分析我科2016年1月-2017年12月采用骨炎托毒丸聯(lián)合骨炎Ⅱ號(hào)外洗劑治療的外傷性感染創(chuàng)面58例患者的臨床效果，以期為發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)以提高骨科感染創(chuàng)面的治療效果提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

58例患者均表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹，創(chuàng)面有較多膿性滲出物，皮膚、筋膜、肌肉等軟組織感染壞死 ，但無(wú)重要血管、神經(jīng)外露。其中男37例，女21例；年齡17～58歲，平均32歲；感染部位：前臂及手腕部8例、小腿23例、足部27例。就診原因：車禍傷25例，重物軋傷17例，高空墜落傷14例，機(jī)械絞榨傷2例；創(chuàng)面面積3.7cm×4.2cm～7.8cm×8.3cm；感染時(shí)間2～5周。

1.2 治療方法

所有患者完善入院檢查，包括血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白、肝腎功能等，取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。①骨炎Ⅱ號(hào)外洗：由土茯苓40g、黃柏30g、苦參20g、蒲公英30g、大黃30g、地丁30g、紅花20g、赤芍30g、蒼術(shù)(炒)30g、川牛膝30g、透骨草20g組成。使用方法：將藥物浸泡于3000mL溫水中30min，用煎藥機(jī)武火煮沸后，文火煎藥至1500mL，濾去藥渣；倒入套有無(wú)菌醫(yī)用塑料袋的外洗盆中，將患肢放在盆上熏蒸；溫度降至40℃ 時(shí)將患肢浸于藥液中熏洗，每次40min。熏洗后用浸有外洗液的無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，無(wú)菌包扎，以充分發(fā)揮藥物作用；②骨炎托毒丸口服：黃芪、黨參、熟地、當(dāng)歸、川芎、桔梗、白芷、皂角刺、金銀花、土茯苓、蒲公英、陳皮等中藥組成，6g/次，2次/d，1周為1個(gè)療程，治療2周。對(duì)于軟組織缺損面積較大者，二期采用植皮或皮瓣治療。

1.3 觀察指標(biāo)

參考《中醫(yī)證候分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[1]對(duì)創(chuàng)面疼痛、患肢腫脹和分泌物質(zhì)量在治療前、第1、2療程結(jié)束進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)方面按四級(jí)計(jì)分：①創(chuàng)面疼痛：無(wú)疼痛(0分)；輕度疼痛(1分)；中度疼痛(2分)；重度疼痛(3分)。②患肢腫脹：無(wú)腫脹(0分)；較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存在(1分)；患肢皮膚較正常皮膚緊張，且皮紋消失，皮溫稍高(2分)；局部皮膚緊張發(fā)亮，皮紋消失，皮溫明顯增高(3分)。③分泌物質(zhì)量：無(wú)分泌物，無(wú)腥臭味(0分)；分泌物量較少，滲透紗布少于4層，腥臭味較輕(1分)；分泌物呈膿性，量稍大，滲透紗布少于6層，腥臭味明顯(2分)；分泌物呈膿性，量大、污濁，滲透紗布大于8層，腥臭味重(3分)。在第2療程結(jié)束時(shí)，再次對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，與治療前進(jìn)行檢出率比較。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南》[2]制定，治愈：臨床癥狀消失，創(chuàng)面愈合，上皮覆蓋，瘢痕小而軟；顯效：紅腫熱痛消退，無(wú)異常分泌物，肉芽組織新鮮，創(chuàng)面愈合率>70%；好轉(zhuǎn)：紅腫熱痛減輕，肉芽稍暗，有少量分泌物，創(chuàng)面愈合率>30%；無(wú)效：膿性分泌物量大，肉芽灰暗、水腫、糜爛，創(chuàng)面愈合率<30%?？傆行?治愈+顯效+好轉(zhuǎn)。采用電話、微信、復(fù)查等手段對(duì)所有患者進(jìn)行3～12個(gè)月的隨訪，記錄創(chuàng)面的愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間癥狀評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；治療前后細(xì)菌檢出率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間主要癥狀評(píng)分比較

第1個(gè)療程和第2個(gè)療程結(jié)束后，患者創(chuàng)面疼痛、患肢腫脹和分泌物質(zhì)量癥狀評(píng)分均較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，且第2個(gè)療程比第1療程結(jié)束時(shí)患者癥狀改善更加明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 患者不同時(shí)間主要癥狀評(píng)分比較 分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與第1個(gè)療程比較，bP<0.05。

2.2 治療前后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及檢出率比較

治療前所有患者均培養(yǎng)出病原菌，檢出率為100.0%；2個(gè)療程后共有6例患者培養(yǎng)出病原菌，檢出率為10.3%，與治療前檢出率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 療效評(píng)價(jià)

58例患者經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療，結(jié)果治愈16例，顯效 28例，有效 11例，無(wú)效 3例，總有效率為94.8%。未出現(xiàn)交叉感染病例。3例無(wú)效患者經(jīng)二期清創(chuàng)、皮瓣覆蓋或植皮治療，創(chuàng)面均愈合良好。

2.4 隨訪觀察

6例患者在治療后1～2個(gè)月創(chuàng)緣周圍起干痂，囑其每日用美寶涂抹薄層，自行脫落，恢復(fù)良好；其余患者均為出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。愈合時(shí)間為16～42 d，平均25.6 d。

表2 治療前后細(xì)菌培養(yǎng)情況 [n(%)]

注：與治療前比較，*P<0.05。

3 典型病例

王某，男，46歲，騎電動(dòng)車相撞致右小腿及足背側(cè)軟組織破損，洗澡后出現(xiàn)右下肢紅腫熱痛伴傷口流膿，到某大型醫(yī)院就診經(jīng)輸液、清創(chuàng)、換藥治療無(wú)效，來(lái)我院就診。門診以右小腿清創(chuàng)術(shù)后傷口流膿不愈1月余為主訴收入我科。查體：體溫36.8 ℃，右下肢紅腫，外層敷料滲透，右小腿及足背側(cè)軟組織缺損面積約7.8 cm×8.3 cm，肉芽灰暗，表面大量黃色膿液，足部肌腱、骨質(zhì)外露，可聞及異味；創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染；紅細(xì)胞沉降率68 mm/h。行骨炎Ⅱ號(hào)外洗聯(lián)合骨炎托毒丸口服治療兩周，創(chuàng)面縮小為原來(lái)的1/3，肉芽組織紅潤(rùn)，無(wú)滲出，骨質(zhì)覆蓋，周圍軟組織彈性恢復(fù)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。二期行清創(chuàng)+中厚皮片移植，術(shù)后可見光持續(xù)照射，5天后皮片全部成活；換藥護(hù)理，2周后創(chuàng)面愈合。

4 討論

大面積軟組織開放性損傷后，如得不到及時(shí)處理，可因滲出過(guò)多、腫脹以及病原微生物侵入導(dǎo)致創(chuàng)面感染。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)創(chuàng)面組織中的細(xì)菌數(shù)量超過(guò)1×105/g時(shí)，其感染率明顯上升，細(xì)菌大量復(fù)制、定植，激活炎性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致局部皮膚、肌肉缺損壞死加重，阻礙創(chuàng)面愈合[3]。許多患者病程較長(zhǎng)，多次清創(chuàng)治療，局部組織瘢痕化嚴(yán)重，加之抗生素的長(zhǎng)時(shí)間使用，造成耐藥菌的產(chǎn)生，難以選擇有效的抗菌藥物，更增加了治療難度。外傷后，局部組織血液循環(huán)產(chǎn)生障礙，抗菌藥物靜脈給藥往往效果不佳。Schultz等[4]認(rèn)為對(duì)于沒有全身癥狀反應(yīng)的創(chuàng)面感染患者不贊成全身性抗感染治療。而局部外用抗菌藥物往往難以維持有效的抗菌濃度，且一些藥物對(duì)周圍組織、神經(jīng)多有毒害作用，不利于傷口愈合，使得其臨床運(yùn)用受到限制[5]。

骨科外傷性感染創(chuàng)面屬于中醫(yī)“瘡瘍”范疇，由于跌撲損傷、機(jī)械暴力作用于皮肉筋脈，致皮破肉損，局部氣血凝滯，瘀而化熱，外遭濕熱邪毒侵襲則熱盛肉腐、筋爛、骨脫，加之患者久病體虛，生化失源，氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不暢，肌膚失養(yǎng)，使得創(chuàng)面腐肉難去。治則以清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀、益氣脫毒、祛腐生肌為主，采用消托之法，以扶正祛邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

骨炎Ⅱ號(hào)外洗可通過(guò)體表透達(dá)膜理，疏通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)邪扶正，調(diào)和氣血而發(fā)揮局部直接的治療作用。方中黃柏、土茯苓為君藥，顯除濕、解毒之功，其中黃柏又可瀉火療瘡，土茯苓善解癰腫瘡毒，兩者相輔相成；蒲公英功擅消癰散結(jié)，地丁可清熱解毒、消腫，苦參功擅清熱燥濕，蒼術(shù)長(zhǎng)于祛風(fēng)燥濕，透骨草長(zhǎng)于活血止痛，兩者相須為用，祛濕止痛之功大增，以上五味藥共為臣藥；赤芍與紅花合用，活血通經(jīng)、祛瘀止痛，川牛膝可活血通經(jīng)、利水通淋，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，大黃可清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，四藥合用為佐。諸藥合用，共奏清熱燥濕、涼血解毒、活血通絡(luò)、消腫散結(jié)之功。中藥外洗通過(guò)溫度、機(jī)械和藥物的化學(xué)作用直接作用于創(chuàng)面，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，去除創(chuàng)面的壞死組織，減少創(chuàng)面致病菌的數(shù)量。外洗后無(wú)需用消毒劑涂擦創(chuàng)面，外敷的藥紗可促使創(chuàng)面分泌適量黏稠性的分泌物，依據(jù)中醫(yī)的偎膿長(zhǎng)肉法，為肉芽組織的生長(zhǎng)提供穩(wěn)定的環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。骨炎托毒丸根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》托里消毒散化裁而來(lái)，具有補(bǔ)益氣血、清熱利濕、托毒消腫之功效[6]。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)治療，患者創(chuàng)面疼痛、患肢腫脹和分泌物質(zhì)量癥狀評(píng)分均較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)?；颊卟≡鷻z出率與治療前比較明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；58例患者治愈16例，顯效28例，有效11例 ，無(wú)效3例 ，總有效率為94.8%，未出現(xiàn)交叉感染病例，隨訪期間未有患者復(fù)發(fā)。骨炎托毒丸聯(lián)合骨炎Ⅱ號(hào)外洗劑治療外傷性感染創(chuàng)面可整體與局部兼顧，內(nèi)治與外治結(jié)合，共同達(dá)到殺菌抑菌、提高創(chuàng)面抗感染能力、改善局部血液循環(huán)、調(diào)節(jié)全身免疫能力、營(yíng)養(yǎng)肉芽組織的作用，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。