曲馬多聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇尼松用于婦科腹腔鏡手術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛30例

傅志玲，張澤

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院麻醉一科，沈陽(yáng) 110004；2.解放軍第七三九醫(yī)院，沈陽(yáng) 110004)

術(shù)后疼痛一直是困擾術(shù)后護(hù)理的問(wèn)題之一，對(duì)患者身心造成很大傷害。多種方式聯(lián)合應(yīng)用，包括多種藥物聯(lián)合或不同鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合能緩解術(shù)后疼痛，降低副作用，是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要治療措施[1]。曲馬多是人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)阿片和非阿片機(jī)制發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用，常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。酮咯酸氨丁三醇尼松(ketorolac tromethamine)屬于非甾類抗炎藥中異丁芬酸類，沒(méi)有阿片類藥物的依賴性，常用于術(shù)后急性疼痛的治療[3]。2017年4—6月，筆者在本研究旨在探討曲馬多聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇尼松用于婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇擬于全麻下?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)患者90例。入選標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡20～50歲，體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg·(m2)-1。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能障礙、神經(jīng)精神疾病史、心肺功能障礙、肝腎功能異常、消化道潰瘍、凝血功能障礙、術(shù)前24 h使用鎮(zhèn)痛藥物及藥物有過(guò)敏史者排除。隨機(jī)法分為3組，其方法為按照隨機(jī)數(shù)排序，排序后前30例為第1組，中間30例為第2組，后30個(gè)為第3組。3組分別為曲馬多組(T 組)、曲馬多聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇組(TK組)和酮咯酸氨丁三醇組(K組)，每組30例。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。3組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2麻醉方法 患者術(shù)前禁食禁水，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)，開(kāi)放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)方法：3組均靜脈順序注射舒芬太尼 0.3 μg·kg-1、順苯磺阿曲庫(kù)銨 0.2 mg·kg-1和依托咪酯0.2 mg·kg-1，待肌松藥充分起效后插入導(dǎo)管內(nèi)徑為7.0 mm的氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，通氣模式為容量控制，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸頻率12～14 次·min-1，維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2)在4.655～5.32 kPa。麻醉維持采用吸入七氟醚、氧氣N2O吸入比1：1，靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼，間斷給予順苯磺阿曲庫(kù)銨。術(shù)中根據(jù)血壓和心率調(diào)整七氟醚吸入濃度及瑞芬太尼的泵注速度維持患者的循環(huán)平穩(wěn)。如血壓過(guò)低(收縮壓降低超過(guò)基礎(chǔ)血壓的20%)時(shí)給予去氧腎上腺素25 μg，心動(dòng)過(guò)緩(心率<45次·min-1)時(shí)靜脈給予硫酸阿托品注射液0.3 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予曲馬多1 mg·kg-1和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，然后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。手術(shù)結(jié)束后停用所有全身麻醉用藥，待患者意識(shí)清醒、自主呼吸恢復(fù)至正常水平，拔出氣管導(dǎo)管，將患者送入麻醉后恢復(fù)室 (post-anesthesia care unit，PACU)。

1.3鎮(zhèn)痛泵藥物配制方法 T組給予曲馬多(德國(guó)格蘭泰有限公司，批號(hào)：01100F，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20091072)1.5 mg·kg-1和鹽酸雷莫司瓊(華北制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055119)0.3 mg；TK組給予曲馬多1 mg·kg-1、酮咯酸氨丁三醇尼松(山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052634)1.5 mg·kg-1和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg；K組給予酮咯酸氨丁三醇尼松3 mg·kg-1和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，上述各組藥物用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，然后注入到PCIA泵中，PCIA泵背景劑量2 mL·h-1，自控劑量每次0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄患者一般資料如年齡、性別、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間。術(shù)后1 h(t1)、4 h(t2)、8 h(t3)、12 h(t4)、24 h(t5)、36 h(t6)、48 h(t7)安靜時(shí)及翻身運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛視覺(jué)評(píng)分(visual analogue scales，VAS)、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分。VAS評(píng)分方法：0分，無(wú)痛；1～3分，輕度疼痛；4～6 分，中度疼痛；7 分以上，重度疼痛。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分方法：1分，不安靜；2分，安靜合作；3分，嗜睡時(shí)能聽(tīng)指令；4分，睡眠狀態(tài)可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)呼喚不醒。記錄患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。如果術(shù)后VAS評(píng)分>5分，患者要求使用鎮(zhèn)痛泵以外的藥物時(shí)，給予補(bǔ)救藥物哌替啶肌內(nèi)注射50 mg，記錄補(bǔ)救藥物量及需要補(bǔ)救藥物例數(shù)。記錄不良反應(yīng)惡心、嘔吐、頭暈嗜睡尿潴留的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1安靜時(shí)VAS評(píng)分比較 與K 組比較，術(shù)后安靜時(shí)t1，t2，t3，t4，t5，t6各時(shí)點(diǎn)T組和TK組VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，T組與TK組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。術(shù)后t7時(shí)點(diǎn)3組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較 3組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.3Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)T組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、補(bǔ)救藥物使用總量和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)比較 術(shù)后24 h內(nèi)，TK組按壓鎮(zhèn)痛泵(2.89±0.597)次，T組(3.05±0.574)次，K組(6.50±0.859)次。TK組和T組按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)明顯少于K組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在術(shù)后24～48 h，TK組按壓鎮(zhèn)痛泵(2.83±0.444)次，T組為(3.05±0.445)次，K組為(3.18±0.358)次。3組按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組患者一般情況比較

Tab.1 Comparison of baseline data among three groups of patients

表1 3組患者一般情況比較

組別年齡/歲體質(zhì)量/kgASAⅠⅡ手術(shù)時(shí)間麻醉時(shí)間minT組37.6±9.658.1±7.626467.8±16.884.7±16.4K組34.9±7.958.7±7.923759.2±19.875.7±20.2TK組33.3±9.555.4±9.025558.7±17.475.7±19.6F/χ21.811.431.092.392.51P值0.2030.3110.6210.1110.101

表2 3組不同時(shí)點(diǎn)安靜時(shí)VAS評(píng)分

Tab.2 VAS scores in three groups at different time point during resting state

表2 3組不同時(shí)點(diǎn)安靜時(shí)VAS評(píng)分

組別t1t2t3t4t5t6t7T組2.72±0.342.49±0.282.48±0.142.40±0.192.06±0.361.79±0.291.46±0.29K組3.49±0.312.93±0.272.71±0.212.56±0.332.99±0.732.17±0.351.60±0.43TK組2.85±0.232.79±0.192.62±0.132.39±0.232.05±0.351.80±0.301.41±0.31F57.1923.5615.894.0833.8214.122.51P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.050.09

表3 3組不同時(shí)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分

Tab.3 VAS scores in three groups at different time point during active state

表3 3組不同時(shí)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分

組別t1t2t3t4t5t6t7T組3.55±0.454.42±0.463.89±0.553.56±0.523.28±0.772.92±0.562.85±0.61K組4.07±0.584.64±0.654.01±0.543.84±0.593.57±0.843.11±0.412.98±0.54TK組3.84±0.614.25±0.463.75±0.572.97±0.663.43±0.742.91±0.532.96±0.71

表4 3組不同時(shí)點(diǎn)安靜時(shí)Ramsay評(píng)分

Tab.4 Ramsay scores in three groups at different time point during resting state

表4 3組不同時(shí)點(diǎn)安靜時(shí)Ramsay評(píng)分

組別t1t2t3t4t5t6t7T組3.12±0.332.40±0.263.03±0.273.12±0.582.53±0.343.37±0.602.64±0.54K組2.82±0.302.25±0.242.78±0.422.89±0.551.94±0.343.04±0.532.08±0.51TK組2.70±0.302.15±0.282.65±0.442.71±0.351.99±0.392.88±0.542.29±0.44F14.326.857.675.0025.006.099.67P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

K組補(bǔ)救藥物使用總量和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯大于T組和TK組(P<0.05)，T組和TK組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

2.5不良反應(yīng)發(fā)生率比較 頭暈嗜睡發(fā)生率比較：T組>TK組>K組(P<0.05)；惡心、嘔吐發(fā)生情況：T組發(fā)生率明顯高于K組和TK組(P<0.05)，K組和TK組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；尿潴留發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表6。

表5 3組補(bǔ)救藥物使用總量和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)比較

Tab.5 Comparison of total dosage and cases of salvage therapy among three groups

表5 3組補(bǔ)救藥物使用總量和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)比較

組別例數(shù)哌替啶總量/mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例%TK組3091.8±10.326.7T組3096.8±11.826.7K組30111.3±9.5413.3F/χ227.511.11P0.0310.620

表6 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。PCIA是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛和有效的一種鎮(zhèn)痛方式[4]。如何使患者麻醉中達(dá)到良好鎮(zhèn)痛，同時(shí)不增加不良反應(yīng)是用藥的關(guān)鍵。雖然腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度會(huì)小于開(kāi)腹手術(shù)，但仍然不能完全避免，其原因可能有：腹腔鏡氣腹后膈肌上抬并受到牽拉、腹內(nèi)壓增高壓迫內(nèi)臟器官缺血缺氧，引起機(jī)體創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)[5]，由此引起術(shù)后疼痛，有時(shí)難以忍受，影響術(shù)后恢復(fù)[6]。

曲馬多屬于人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，其機(jī)制是通過(guò)部分激活阿片受體及調(diào)節(jié)中樞單胺能疼痛抑制通路兩種途徑而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的[7]。曲馬多對(duì)中度術(shù)后疼痛非常有效[8-9]，曲馬多能提供滿意的鎮(zhèn)痛，對(duì)呼吸循環(huán)功能、腸道運(yùn)動(dòng)功能的影響比較小[10]，使其廣泛用于PCIA。但曲馬多也有副作用，如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較高[11]

酮咯酸氨丁三醇屬于非選擇性非甾體類抗炎藥，能阻斷環(huán)氧化酶(COX)-1和COX-2，從而阻斷前列腺素合成[12]，發(fā)揮抗炎作用。酮咯酸氨丁三醇的鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)[13-14]，使用比較方便，既可以靜脈注射，也可以肌內(nèi)注射，并且沒(méi)有急性期的耐受現(xiàn)象[15]，不抑制呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)[16]。但應(yīng)注意酮咯酸氨丁三醇也有潛在的副作用，即會(huì)對(duì)凝血功能造成影響和過(guò)敏，當(dāng)患者有出血性疾病、消化道潰瘍、哮喘或是肝功能障礙時(shí)應(yīng)禁用[17]。在有哮喘病史的患者中使用后可能會(huì)誘發(fā)患者哮喘甚至導(dǎo)致死亡[18]。本研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)使用后發(fā)生不良反應(yīng)的情況，可能與病例選擇和藥物使用的劑量有關(guān)。

曲馬多與酮咯酸氨丁三醇尼松通過(guò)不同的機(jī)制防治術(shù)后疼痛，二者聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)效果。本研究表明聯(lián)合應(yīng)用組鎮(zhèn)痛效果與單獨(dú)使用組相當(dāng)，并且降低兩種藥物自身的不良反應(yīng)發(fā)生率。另外酮咯酸氨丁三醇尼松目前廣泛應(yīng)用于臨床，費(fèi)用不高，并不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，曲馬多聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇尼松用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，并且降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的術(shù)后舒適度。