公民逝世捐獻供腎臨床和病理個體化評估策略

吳建永

中國公民逝世后器官捐獻(CDCD)已成為我國腎移植供器官的主要來源，但也隨之帶來諸多新的挑戰(zhàn)，如邊緣供腎增多、供者存在高血壓等各類基礎疾病、供者來源疾病等，這些問題都是影響腎移植短期和長期人/腎生存的重要因素，所以供者評估非常重要。供者評估方法包括臨床評估、病理評估、機械灌注指數(shù)等。

供者臨床評估

供者臨床評估是對包括現(xiàn)病史、既往史、檢驗及檢查等資料的全面評估，其操作簡便、信息容易獲取，是最基本、最直接的評估手段。其中基線腎功能評估非常重要，但往往獲取困難。國際上供者臨床評估方式主要包括擴大標準供者分類(ECD)、腎臟供者風險/預后指數(shù)(KDRI/KDPI)、供者風險分級評分(DRS)、尸體供腎評分(DDS)、Nyberg評分等。

標準供者腎移植長期預后較好，一般只需臨床評估即可。擴大標準供者是指:(1)供者年齡≥60歲；或(2)供者年齡50～59歲；且至少伴有以下2個特征:①死亡原因為腦血管意外；②有高血壓病史；③取腎前終末血清肌酐>1.5 mg/dl。但也存在一定偏差，若無高血壓，基礎腎功能良好，年齡>60歲的腦外傷供者仍可能有良好的供器官，而即使年齡<50歲的腦血管意外供者其供腎質(zhì)量仍可能較差。

目前研究最多、應用最廣的還是KDRI/KDPI評分，相對于ECD的二分類，可為臨床移植預后評價提供更為精確的信息。KDRI指數(shù)是由10個供者基礎臨床指標(年齡、身高、體重、種族、高血壓病史、糖尿病病史、死亡原因為腦血管意外、取腎前血肌酐、丙肝、腦死亡/心死亡狀態(tài))代入大數(shù)據(jù)模型而得出的風險比值。而KDPI則是基于KDRI與其他供腎質(zhì)量比較所得的百分比，例如供腎KDPI 90%是指該供腎的KDRI值比90%的其他參照供腎都高。所以，KDPI值越低，意味著供腎質(zhì)量越佳。目前認為KDPI大于80%，移植腎的存活率相對偏差。

KDRI/KDPI評估仍存在一定局限，年齡權重過大，丙肝危害性也今非昔比，個別指標并不適合中國人群，并且沒有提供供腎舍棄的閥值，在應用上需要慎重。另外供腎的使用還需要考慮KDRI/KDPI未涉及的供受體間的匹配情況，如年齡匹配、體重匹配等。

術前病理活檢

當臨床資料或者機械灌注參數(shù)不能準確判斷器官質(zhì)量時，需要結(jié)合病理活檢。術前病理活檢可直觀地了解腎小球硬化、腎血管狹窄、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化等形態(tài)學改變，對供腎進行評估或者半定量打分，從而預測術后腎功能和存活率。

解讀術前活檢病理的總體原則是不推薦僅單純依據(jù)的病理學評估便判定供腎取舍，且病理學觀察中任何單一病變不能作為判定供腎取舍的依據(jù)，更推薦采用包括腎小球、腎血管、腎小管和腎間質(zhì)病變在內(nèi)的復合性組織病理評分標準。

當前國際上尸體供腎的病理評估方法主要有 Remuzzi評分、Banff計分體系、馬里蘭病理指數(shù)(MAPI評分)和CADI評分等。其中，1999年Remuzzi所提出的評分系統(tǒng)包括四個不同參數(shù)并給予一定分值：腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化和動脈狹窄，每個參數(shù)為0～3分，總分0～12分。Remuzzi評分認為≤3分的供腎可單腎移植；分數(shù)為4～6的供腎可用作雙腎移植，而>6分的供腎被認為沒有足夠的有效腎單位，建議丟棄。雖然研究表明Remuzzi評分和臨床資料評估有很好的相關性，但Remuzzi評分為4～6分建議雙腎移植的供腎臨床應用仍存在爭議。由于雙腎移植手術需要更高的手術技巧，術后手術并發(fā)癥也較高，國內(nèi)外雙腎移植都相對較少。同時，有研究認為Remuzzi評分4分的供腎仍可做單腎移植，并可取得較好的移植腎存活。

當然，術前病理活檢評估亦存在一定局限性。首先，穿刺活檢或楔形活檢都僅僅反映活檢局部的病理情況，存在“以偏概全”的風險；其次，由于術前病理活檢多采用快速冰凍切片，其讀片存在困難、可能會存在誤判。

總之，死亡捐獻供者評估是系統(tǒng)工程，需要結(jié)合臨床參數(shù)、術前活檢病理資料甚至機械灌注參數(shù)、感染指標等對每例供者進行全面的個體化評估。并以臨床資料評估作為基礎，針對性的術前活檢病理評估作為補充，謹慎解讀評估結(jié)果，尋找與供腎相匹配的受者，以提高每例供腎評估的準確性和增加利用率。同時需要通過多中心研究建立適合中國人評估系統(tǒng)。