1例瘤樣炎性脫髓鞘病的診斷及治療

趙志紅，秦潔

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350)

脫髓鞘病變是由一種或多種病因引起的髓鞘破壞伴或不伴有軸索損害的一組疾病，可引起運動障礙、感覺障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)障礙、精神異常及癲癇等癥狀，臨床常常表現(xiàn)為頭痛頭暈、肢體麻木無力、言語不利、視野缺損、認知功能下降、二便障礙、意識障礙等。根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學資料，部分患者常常會被誤診為腫瘤或缺血病灶，給予手術治療或?qū)ΠY后患者仍無改善。然而有一部分患者通過腰穿檢查或病理檢查診斷明確，給予激素治療明顯改善。近幾年，一種常常被誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的瘤樣炎性脫髓鞘病逐漸被人們所認識。本文對1例瘤樣炎性脫髓鞘病患者的臨床資料進行分析，并總結其有效診斷及治療方法，旨在為臨床醫(yī)師熟悉此病的特點及診治，防止誤診的發(fā)生。

1 臨床資料

患者，女，61歲，已婚，河北滄州人。主因“走路左偏11 d，頭痛2 d，加重伴左上肢無力8 h”。既往高血壓病史30年，糖尿病史10余年，腰椎間盤突出手術史20余年，發(fā)病前無上呼吸道感染及腹瀉等前驅(qū)感染病史?；颊哂谌朐呵?1 d無明顯誘因出現(xiàn)走路左偏，當時無頭暈、頭痛，無視物模糊及視物旋轉，無言語不清等其他癥狀，就診當?shù)蒯t(yī)院并住院治療。頭CT檢查顯示未見出血，頭MRI平掃及強化顯示右額、右頂圓形異常信號影，轉移瘤病灶呈中等程度環(huán)形強化，建議進一步詳查。甲狀腺功能檢查顯示促甲狀腺激素6.03 μiu/mL(正常值0.27～4.2 μiu/mL)。血常規(guī)、凝血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶、腹部超聲、消化超聲、泌尿超聲、心臟超聲、婦科超聲及肺CT檢查均未見明顯異常。當?shù)蒯t(yī)院診斷腦轉移瘤，予脫水降顱壓等治療。入院前2天患者出現(xiàn)右側頭痛，否認發(fā)熱，對癥處理后頭痛緩解。入院前8 h患者走路左偏加重，同時出現(xiàn)左上肢無力，左上肢可抬起及持物但感力弱，遂于2018年5月3日入住我院。入院查體：神清，語暢，高級神經(jīng)功能檢查正常，雙側瞳孔左∶右=3∶3 mm，光反射(+)，眼動可，未見明顯眼震及復視，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸抵抗(-)，左肢肌力Ⅳ+級，左側巴氏征(+)，肌張力正常，腱反射(++)，左肢共濟檢查欠穩(wěn)準，雙側感覺正常存在，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。入院后完善相關檢查，ALT 155 IU/L(7～40 IU/L)，AST 98 IU/L(13～35 IU/L)，硫普羅寧保肝治療?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w168.6 IU/mL(正常值0～115 IU/mL)，余血化驗未見明顯異常。超聲心動圖、腦干聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、瞬目反射、體感誘發(fā)電位未見異常；皮膚交感反射提示下肢皮膚交感反射異常。入院期間查頸部血管超聲：頸動脈硬化，多發(fā)附壁斑塊，雙椎動脈阻力指數(shù)偏高。經(jīng)顱多普勒超聲回報雙側頸內(nèi)動脈末端狹窄，可疑左側頸內(nèi)動脈虹吸段狹窄右側大腦中動脈流速增快，左側椎動脈流速減慢。主動脈弓—顱內(nèi)CTA顯示左側頸內(nèi)動脈起始部管腔狹窄；雙側頸內(nèi)動脈海綿竇段管腔狹窄伴附壁斑塊；左側大腦中動脈M2段起始部狹窄；右側椎動脈顱內(nèi)段末端狹窄；左側椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈血管壁不光滑，考慮動脈硬化改變；雙側大腦后動脈充盈纖細，遠端分支充盈不良，考慮血管狹窄；加用普羅布考穩(wěn)定斑塊。2018年5月4日患者左肢無力較前加重，左上肢抬舉及持物較前費力，行走困難，左肢肌力Ⅲ+級。為進一步明確病因，于2018年5月6日行腰椎穿刺術，測壓力10.5 mmHg；腦脊液常規(guī)：無色透明腦脊液，總細胞計數(shù)14×106/L，白細胞計數(shù)10×106/L；腦脊液生化：蛋白0.56 g/L，糖5.6 mmol/L，略高，余生化指標正常；腦脊液免疫功能：IgG 55.3 mg/L，IgA 5.31 mg/L，均略高于正常，余免疫指標在正常范圍內(nèi)；腦脊液病理檢查顯示雙離心涂片可見大量紅細胞、較多淋巴細胞、偶見單核細胞。血免疫功能、血及腦脊液寡克隆區(qū)帶、血風濕免疫全項及副腫瘤標志物檢查未見異常。追問患者病史，患者近4年每年10月份注射流感疫苗?；颊哂?018年5月8日行立體定位活檢，取病理組織，印記細胞學檢材見少許腦組織，部分區(qū)域細胞密集排列伴輕度增生，局部可見泡沫細胞。冰凍加石蠟切片病理檢材微量組織，提示少許腦組織中可見多量泡沫細胞聚集，局部膠質(zhì)細胞增生。免疫組化：膠質(zhì)纖維酸性蛋白GFAP+，神經(jīng)微絲蛋白NF+，CD68+，p53+，Ki-67蛋白陽性表達指數(shù)<5%。特殊染色：Luxol快藍染色LFB+，病理結果不除外脫髓鞘病變。結合相關化驗檢查及病理檢查，考慮瘤樣炎性脫髓鞘疾病。靜滴甲潑尼龍500 mg，5 d；240 mg靜滴3 d；120 mg靜滴 3d；后改為口服潑尼松60 mg，1次/d，逐漸減量。2018年5月15日患者左肢無力好轉，左肢肌力Ⅳ級。2018年5月21日復查頭MRI平掃及強化回報：右額病變活檢穿刺術后改變，右頂、右側腦室旁異常信號，病灶強化不明顯，考慮腦白質(zhì)脫髓鞘病變治療后，脫髓鞘假瘤可能性大，建議隨診復查?；颊哂?018年5月21日出院，出院后口服潑尼松階梯遞減，并服用鈣爾奇D及補鉀藥物。2018年7月4日復查頭MRI平掃及強化回報：右側額頂葉、右側基底節(jié)區(qū)片狀稍長T1信號區(qū)異常強化信號消失。查體：左肢肌力Ⅳ+級，較前有所改善。2018年9月23日復查頭MRI強化較2018年7月4日MRI檢查無明顯變化(本次影像未提供T2及T2Flair)。查體：左肢肌力Ⅳ+級，較前無明顯變化。1 a后電話隨訪患者平素生活自理，左肢無力無反復及進展加重，且無其他不適主訴。

2 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病是一組與自身免疫有關，以脫髓鞘為主要病理改變的疾病。瘤樣炎性脫髓鞘病又稱腫瘤性脫髓鞘病、脫髓鞘假瘤[1]。之前一些學者認為,瘤樣炎性脫髓鞘病是介于多發(fā)性硬化及急性播散性腦脊髓炎之間的早期階段或過渡階段[2]。最近研究已證實，根據(jù)組織學類型、影像學特點及臨床特征可分為多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎及瘤樣炎性脫髓鞘病等。前三種脫髓鞘疾病已被廣泛熟知，瘤樣炎性脫髓鞘病近幾年國內(nèi)報道日益增多，其診斷及治療也日益明確。瘤樣炎性脫髓鞘病急性或亞急性起病居多，少數(shù)慢性起病，多為單相病程，各個年齡段均可發(fā)病，以中青年多見，無明顯性別差異。部分患者發(fā)病前多有病毒感染史及疫苗接種史，但具體發(fā)病機制目前仍不清楚。瘤樣炎性脫髓鞘病以腦實質(zhì)內(nèi)占位性病變及神經(jīng)功能缺損為主要表現(xiàn)[3]，而影像學顯示的呈“顱內(nèi)占位病變”，多與膠質(zhì)瘤、轉移瘤相混淆，需進一步借助相關檢查以排除。瘤樣炎性脫髓鞘病顱內(nèi)可見單發(fā)病灶，也可見多發(fā)病灶，主要累及腦白質(zhì)，也可累及大腦深部核團及腦干核團，因受累部位不同而出現(xiàn)不同癥狀，如言語障礙、肢體麻木無力等局灶性定位體征及癥狀，缺乏特異性，病變較大時還可出現(xiàn)顱壓增高、精神癥狀、意識障礙及認知功能障礙等臨床表現(xiàn)。瘤樣炎性脫髓鞘病的臨床特點及影像學表現(xiàn)與腦腫瘤相似，鑒別有時困難，常常因被誤診而行手術治療[4,5]。其CT平掃呈低密度影，伴或不伴周圍水腫，邊界較清楚，占位效應明顯；其在MRI平掃中可顯示圓形、類圓形、不規(guī)則形異常信號，其T1WI低信號，T2WI高信號，病灶邊界相對清楚，周圍腦組織無水腫；增強頭MRI顯示病灶可出現(xiàn)多種形式表現(xiàn)，可有不規(guī)則強化、環(huán)形強化，少數(shù)可無強化。瘤樣炎性脫髓鞘病強化程度與巨噬細胞浸潤程度及血腦屏障有關[6]。該患者入院前頭MR提示病灶有中度環(huán)形強化，治療后三次強化掃描均未見明顯強化，提示血腦屏障已逐漸修復。瘤樣炎性脫髓鞘與腦腫瘤在影像學雖有些相似之處，但也有一些特點，首先是好發(fā)部位：瘤樣炎性脫髓鞘病變以白質(zhì)受累為主，最為常見累及部位為額葉，顳葉、頂葉次之，半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)也較常見；其次是強化的演變過程：瘤樣炎性脫髓鞘頭MRI平掃多為 T1長信號，T2長信號，強化可出現(xiàn)或不出現(xiàn)，予激素治療或隨病程延長強化逐漸減弱甚至消失[7]。最后為病灶的邊界：瘤樣脫髓鞘一般邊界清楚，可伴有輕度或中度水腫，且隨病程延長水腫逐漸消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(如膠質(zhì)瘤、轉移瘤)一般為團塊狀強化，且病情發(fā)展，占位效應、周圍水腫，強化越來越明顯。本例患者為中老年女性，急性起病，近4年每年10月份注射流感疫苗，以頭痛、左肢無力起病，頭MRI檢查提示右額、右頂異常信號，發(fā)病初期有中度強化，周圍水腫不明顯，邊界相對清楚。該患者在外院誤以為是轉移瘤，詳細詢問病史及仔細閱片后懷疑瘤樣炎性脫髓鞘病，進行立體定位活檢。腦組織活檢是瘤樣炎性脫髓鞘病診斷的金標準。

瘤樣炎性脫髓鞘病病理檢查可有不同程度的髓鞘脫失，軸索相對保留，泡沫細胞聚集，局部膠質(zhì)細胞增生，區(qū)域細胞密集排列伴輕度異型。免疫組化標記的CD68(+)顯示格子細胞，即吞噬髓鞘碎片的巨噬細胞，該免疫標記是脫髓鞘疾病活動性特征指標。GFAP染色結果有助于區(qū)分膠質(zhì)細胞增生是反應性增生還是腫瘤性，反應性增生中膠質(zhì)細胞GFAP染色均呈陽性[8]，而在后者中膠質(zhì)細胞顯色較弱。行腦活檢前應用激素可使病理結果出現(xiàn)不典型表現(xiàn)而影響疾病診斷，所以活檢前應避免應用激素[9]。本例患者為了避免影響病理結果，活檢前未使用激素，病理結果提示可見多量泡沫細胞聚集，局部膠質(zhì)細胞增生，免疫組化顯示GFAP及CD6均為陽性，符合瘤樣炎性脫髓鞘疾病病理表現(xiàn)。故一般根據(jù)影像學特點及病理檢查，瘤樣炎性脫髓鞘病診斷并不困難[10]。瘤樣炎性脫髓鞘病同其他脫髓鞘疾病一樣，一部分與病毒感染或接種疫苗有關，另一部分可無明確誘發(fā)因素，是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的自身免疫性疾病[11]。疫苗是現(xiàn)代醫(yī)學最大的成就之一，通常注射疫苗是安全的。然而，在罕見的情況下，接種疫苗可誘發(fā)炎性病變[12,13]，甚至造成明顯的自身免疫性疾病，通過誘導產(chǎn)生自身抗體，或通過打破自身耐受的機制(數(shù)周內(nèi)接種疫苗，發(fā)生自身免疫性疾病事件已有報道[14])。因此很難甚至無法界定接種和自身免疫性疾病之間的因果關系。雖然疫苗接種引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病不可忽略，但畢竟是非常低的。本例患者發(fā)病前無明顯感染病史，每年10月份注射流感疫苗，末次疫苗注射距本次發(fā)病已有半年。以往文獻報到一般發(fā)病前1月左右注射疫苗可能誘發(fā)該疾病[15]，但該患者發(fā)病與疫苗注射是否有關仍有待研究，且需要大量的臨床研究數(shù)據(jù)。

瘤樣炎性脫髓鞘病一旦確診常首選糖皮質(zhì)激素沖擊治療，若激素效果不明顯，可聯(lián)合應用丙種球蛋白或血漿置換治療。瘤樣炎性脫髓鞘疾病是否會進展為多發(fā)性硬化，仍存在爭議。Kepes[16]發(fā)現(xiàn)，大部分瘤樣炎性脫髓鞘對激素治療敏感，病程相對單一，不會發(fā)展成為多發(fā)性硬化。然而有文獻[17]證明，多發(fā)性硬化是脫髓鞘假瘤最常見的臨床轉歸。瘤樣炎性脫髓鞘病一般預后良好，目前國內(nèi)外缺乏大樣本研究臨床數(shù)據(jù)，一項60例的樣本研究中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)預后良好[18]，僅有2例隨訪中死亡，并且死亡原因與瘤樣炎性脫髓鞘病無明確相關。雖有個別復發(fā)，但復發(fā)率較多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎明顯降低。本例患者病理診斷明確，急性期應用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，逐漸減量改為口服，病情逐漸緩解恢復，同時一年中的隨訪無復發(fā)及進展，仍需更長期隨訪，此外，需更有待更多的臨床病例研究。

總之，通過對本例的分析，瘤樣炎性脫髓鞘病患者的主要臨床表現(xiàn)為頭痛、左肢無力，診斷主要依靠MRI檢查，確診依靠定位活檢、病理檢查；治療首選激素。