低頻rTMS聯(lián)合生物反饋療法對偏癱型腦癱患兒大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)興奮性及上肢運(yùn)動功能的改善作用

王敏，李新劍，鄭雪芝，李之林，楊忠秀

(徐州市兒童醫(yī)院，江蘇徐州 221000)

腦癱是胎兒或嬰幼兒期腦部非進(jìn)行性損傷所致的中樞性協(xié)調(diào)障礙，臨床主要表現(xiàn)為肌張力障礙及姿勢異常。近年來，偏癱型腦癱發(fā)病率有上升趨勢，此病常累及上肢[1]，而上肢運(yùn)動功能障礙會影響其他對應(yīng)功能的發(fā)育，目前治療多采用傳統(tǒng)的康復(fù)治療手段[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是磁刺激神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)[3]，其利用產(chǎn)生的磁場效應(yīng)使相對應(yīng)的組織產(chǎn)生興奮性，進(jìn)而調(diào)控或干預(yù)受刺激的部位或相關(guān)遠(yuǎn)隔功能區(qū)域，產(chǎn)生持續(xù)的生物學(xué)效應(yīng)[4,5]。rTMS分為超低頻(<1 Hz)、低頻(<5 Hz)、高頻(≥5 Hz)三種模式，低頻及高頻rTMS主要用于成人腦卒中后偏癱的治療，其能夠加快皮質(zhì)神經(jīng)重構(gòu)速度，改善皮質(zhì)脊髓束的運(yùn)動通路興奮性，進(jìn)而引起皮質(zhì)發(fā)生可塑性變化[6]。生物反饋療法是康復(fù)治療中目前應(yīng)用比較多的方法，它的機(jī)制是利用電生物反饋儀器在人體的肌肉局部組織將電信號放大，轉(zhuǎn)化成人體能夠感受到的視聽訊號，讓人能夠依據(jù)這種信號進(jìn)行主動訓(xùn)練，進(jìn)而促進(jìn)肌肉的主動運(yùn)動，達(dá)到康復(fù)的目的。但低頻rTMS聯(lián)合外周生物反饋療法很少應(yīng)用于臨床，且較少被研究，尤其應(yīng)用于腦癱偏癱患兒更少見。本研究觀察了低頻rTMS與生物反饋療法聯(lián)合應(yīng)用對偏癱型腦癱患兒大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)興奮性及上肢運(yùn)動功能的改善作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月～2018年11月徐州市兒童醫(yī)院收治的偏癱型腦癱患兒45例，男30例，女15例；年齡(3.32±0.67)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷及臨床分型均符合《中國腦性癱瘓康復(fù)治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型[7]，患兒均確診為腦性癱瘓，其分型均為痙攣型偏癱；②年齡在3～5歲，病情穩(wěn)定，認(rèn)知、語言能力正常；③無智力障礙、視覺障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有聽力障礙、嚴(yán)重認(rèn)知及語言全面發(fā)育障礙；②排除因神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性偏癱者，如病毒性腦炎、脊髓炎后等；③由于外傷、感染或遺傳代謝性病造成的運(yùn)動功能障礙；④治療前半年內(nèi)服用與肌張力有關(guān)的藥物；⑤其他影響粗大、精細(xì)運(yùn)動能力的先天性疾病等。本研究經(jīng)徐州市兒童醫(yī)院倫理委員會審核通過，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書?；純弘S機(jī)分為雙重刺激組、低頻組、高頻組各15例。

1.2 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合生物反饋療法 3組患兒均采用基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，包括物理治療、按摩、頭針、體針、理療等。①雙重刺激組：1.健側(cè)低頻rTMS：使用經(jīng)顱磁刺激治療儀(RAPID2型，英國Magstim公司)，磁刺激線圈為直徑70 mm雙線圈，最大磁場強(qiáng)度0.8 T；選取TMS治療模式，強(qiáng)度為100%運(yùn)動閾值，刺激時間設(shè)定2 s，等待13 s，設(shè)定脈沖串重復(fù)個數(shù)80次，每次刺激時間20 min；刺激部位選擇的是健側(cè)的初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)(M1)，頻率設(shè)置為1 Hz，治療模式選取TMS治療模式。2.患側(cè)生物反饋療法：使用的多功能神經(jīng)診療儀(wond2000f4，廣州三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司)，脈沖頻率2～100 HZ，刺激強(qiáng)度20～100 MA；脈沖持續(xù)時間2 s，間隔10 s，治療時間每次20 min；患兒取半臥位，將電極片置于患兒患側(cè)肱三頭肌肌腹處，患兒盡最大力量做主動伸肘運(yùn)動，治療時患兒在治療師的指導(dǎo)下做伸肘動作，同時注視肌電信號的變化，肌電信號接近閾值時，儀器開始刺激肌肉輔助患兒增強(qiáng)伸肘運(yùn)動，使肌電信號超過閾值，完成一次伸肘運(yùn)動。②低頻組：采用健側(cè)低頻rTMS，部位選擇和刺激方法同“①”。③高頻組：刺激部位選擇的是患側(cè)的M1區(qū)，頻率設(shè)置為7 Hz，治療時間、強(qiáng)度同“①”。各組治療10次為1個療程，間隔10 d開始下一療程，共治療5個療程。

1.3 上肢運(yùn)動功能評估及運(yùn)動皮質(zhì)興奮性測量 ①上肢運(yùn)動功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評估量表(FMA)評估治療前及治療2、3、5個療程后，F(xiàn)MA量表分為上肢和下肢兩個部分，本文采用其中的上肢部分進(jìn)行評分，上肢部分總分共66分，分?jǐn)?shù)越高說明功能越好，所有測試項(xiàng)目由2位專業(yè)的作業(yè)治療師完成；②運(yùn)動皮質(zhì)興奮性：在患側(cè)初級皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)行閾強(qiáng)度的磁刺激，患側(cè)拇指短展肌記錄腦區(qū)運(yùn)動誘發(fā)電位(MEP)，至少記錄3～5次波形分化較好的潛伏期值，其平均值即為MEP潛伏期(MEP潛伏期縮短提示運(yùn)動皮質(zhì)興奮性增強(qiáng)，延長提示運(yùn)動皮質(zhì)受抑制)。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后FMA評分比較 治療前后FMA評分比較見表1。

表1 各組治療前后FMA評分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與低頻組、高頻組比較，△P<0.05。

2.2 各組治療前后MEP潛伏期比較 治療前后MEP潛伏期比較見表2。

表2 各組治療前后MEP潛伏期比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與低頻組、高頻組比較，△P<0.05。

3 討論

腦癱屬于先天慢性非進(jìn)行疾病，因發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒非進(jìn)行性腦損傷所致[7]。腦癱按運(yùn)動障礙模式一般分為痙攣型、不隨意運(yùn)動型、共濟(jì)失調(diào)型和混合型等[8]。臨床上以腦癱患兒以痙攣型最為常見，痙攣型偏癱是足月兒中最常見的腦癱類型，是早產(chǎn)兒中常見的腦癱類型[9]。據(jù)報(bào)道，腦損傷6個月以后的慢性期患兒出現(xiàn)痙攣的患病率達(dá)20%，痙攣的存在可能導(dǎo)致肢體運(yùn)動障礙，引起疼痛和其他各種并發(fā)癥[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn)，偏癱型腦損傷兩個大腦半球之間存在競爭抑制，健側(cè)半球?qū)紓?cè)半球的交互性抑制增強(qiáng)，從而影響腦癱患兒的患側(cè)肢體運(yùn)動的恢復(fù)，造成腦癱的痙攣偏癱狀態(tài)。痙攣狀態(tài)是他們功能障礙的主要因素。而痙攣的原因之一是運(yùn)動皮質(zhì)損傷，導(dǎo)致皮質(zhì)脊髓束的皮層輸入減少，導(dǎo)致脊髓的節(jié)段興奮性和肌張力增加[12,13]。偏癱型腦癱嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，尤其是上肢功能障礙。上肢運(yùn)動功能的康復(fù)尤為重要，既往的康復(fù)較為傳統(tǒng)、枯燥，且耐受性差，效果亦不好。

rTMS是一種新型神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，因存在安全性、無創(chuàng)傷性的特點(diǎn)，近年來越來越多的被應(yīng)用于成人腦癱患者的康復(fù)治療中，而外周神經(jīng)刺激結(jié)合中樞rTMS的雙重刺激已被證實(shí)對大腦皮質(zhì)興奮性的調(diào)節(jié)作用優(yōu)于rTMS、經(jīng)顱直流電刺激。劉思豪等[14]發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS聯(lián)合外周生物反饋療法能改善卒中后偏癱上肢運(yùn)動功能，降低肢體肌張力，改善痙攣狀態(tài)，從而提高運(yùn)動功能。劉閱等[15]研究認(rèn)為低頻rTMS可能通過促進(jìn)皮層功能重組、誘導(dǎo)皮質(zhì)功能正常化，緩解上肢痙攣，改善患兒上肢運(yùn)動功能。本研究顯示，與同組治療前比較，各組治療2、3、5個療程FMA評分升高；與低頻組、高頻組比較，雙重刺激組治療2、3個療程FMA評分升高。與同組治療前比較，各組治療2、3個療程MEP潛伏期縮短；與低頻組、高頻組比較，雙重刺激組治療2個療程MEP潛伏期縮短。提示低頻rTMS聯(lián)合外周生物反饋療法在早期不僅縮短運(yùn)動誘發(fā)潛伏期上亦更占優(yōu)勢，且能更好的改善皮質(zhì)興奮性，進(jìn)而達(dá)到改善運(yùn)動功能。本研究還證實(shí)，治療第5個療程3組療效相當(dāng)，治療第3個療程對于運(yùn)動誘發(fā)電位潛伏期的縮短3組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療第5個療程與第3個療程相比較，MEP潛伏期未見明顯縮短，這些均說明這種中樞聯(lián)合外周的適合早期的康復(fù)，對于后續(xù)的治療意義不大，不適合長期康復(fù)下去，且rTMS不管是低頻還是高頻刺激，建議不超過3個療程，3個療程效果不明確，建議對腦癱患兒來說不宜過度治療，且過度治療無意義，進(jìn)而能減輕家庭及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，低頻rTMS聯(lián)合生物反饋療法可改善偏癱型腦癱患兒上肢運(yùn)動功能，并增加運(yùn)動皮質(zhì)興奮性。