血壓控制不滿意，要重視對膳食鹽的控制

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張桂云

2010年中國高血壓防治指南明確指出：高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。我國大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12～15g以上。流行病學(xué)研究表明：高鹽、低鉀飲食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素。研究還表明鈉的攝入量與血壓水平間呈線形關(guān)系，攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，故鹽影響高血壓的發(fā)生及發(fā)展。臨床實(shí)踐表明對于高血壓患者要重視對膳食鹽的控制，否則血壓難以得到滿意控制。

病例

蔡某，男性，56歲，父母親均有高血壓，其父親因高血壓腦出血去世。兄弟2人，于12年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，二人均無任何癥狀，間斷服用降壓O號。二人很少測量血壓，偶爾去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站測量血壓，每一次測量血壓均在170/100mmHg左右，也不愿意做任何檢查，降壓O號間斷治療。蔡某的兄弟兩個(gè)月前的一天下午突然感到頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，由120急救車送至某醫(yī)院，測量血壓220/120mmHg，做腦CT示顱內(nèi)大面積出血，終因搶救無效死亡。2個(gè)月來，蔡某感到頭昏、乏力，定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病，每一次測量血壓均在180～200/100～110mmHg間，社區(qū)醫(yī)生建議他到大醫(yī)院去看病。于是患者到某三級甲等醫(yī)院看病，查血脂高以低密度脂蛋白膽固醇升高為主，肌酐略高；心電圖示左心肥厚勞損；超聲心動(dòng)圖示左心室肥大；腎臟超聲示腎動(dòng)脈無狹窄，腎上腺檢查未見異常；頸動(dòng)脈超聲示頸動(dòng)脈硬化，雙側(cè)頸動(dòng)脈均有多處混合性粥樣斑塊。經(jīng)檢查排除繼發(fā)性高血壓，也排除蔡某有焦慮癥或郁抑癥。醫(yī)院醫(yī)生給予立普妥、絡(luò)合喜、代文、富馬酸比索洛爾等藥物進(jìn)行治療，服藥后患者血壓控制仍不滿意，血壓在170/110mmHg左右。于是醫(yī)生在上述藥物基礎(chǔ)上加利尿劑后血壓控制在160/100mmHg左右，醫(yī)生稱他屬于難治性高血壓，爾后醫(yī)生在診療過程中，把絡(luò)合喜5mg，qd加至5mg，bid，代文80mg，qd加至80mg，bid，雙氫克尿噻12.5mg，qd加至25mg，qd，富馬酸比索洛爾未加量，服藥后患者血壓處于150～140/90～100mmHg左右。由于蔡某血壓控制不滿意，社區(qū)醫(yī)生建議患者到筆者門診做進(jìn)一步診治。筆者細(xì)致地看了蔡某的各項(xiàng)檢查，的確屬于原發(fā)性高血壓，也除外合并焦慮癥或郁抑癥。患者因父親及其兄弟均死于高血壓腦出血，近兩個(gè)月來，他十分在意對高血壓的治療，治療的依從性較好。他也十分在意監(jiān)測血壓，在家里測量的血壓與到診室測量的血壓基本一致，因此可以排除白大衣高血壓。到底是什么原因?qū)е禄颊哐獕嚎刂撇粷M意？筆者想應(yīng)該從蔡某飲食上找原因。經(jīng)詢問，蔡某告訴筆者，他平素口重，吃飯總覺得菜太淡，幾乎每一頓飯都離不開咸菜。此時(shí)筆者終于明白蔡某血壓控制不滿意的原因了。于是筆者將蔡某收入院，繼續(xù)服用絡(luò)合喜5mg，bid，代文80mg，bid，雙氫克尿噻12.5mg，qd，富馬酸比索洛爾5mg，qd；一日三餐均在醫(yī)院吃飯，杜絕家人送飯，其目的是改善患者飲食習(xí)慣，遠(yuǎn)離高鹽飲食。三天后患者血壓得到控制，處于140/80mmHg左右，一周后血壓達(dá)140～130/80～70mmHg左右。兩周后將代文80mg，bid改為代文80mg，qd，血壓在130/80mmHg左右。蔡某真沒有想到飲食習(xí)慣與高血壓有這么大的關(guān)系，表示一定要改掉自己喜歡吃咸食的習(xí)慣。

什么是難治性高血壓

臨床上在對高血壓治療時(shí)如果遇到：盡管應(yīng)用了≥3種的降壓藥物（一種為利尿劑），并且所有藥物已達(dá)到最佳劑量，患者的血壓水平仍不能達(dá)到靶目標(biāo)；或至少需要四種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。此時(shí)應(yīng)考慮患者屬于難治性高血壓。難治性高血壓可分為三種情況：①收縮壓不達(dá)標(biāo)（最多）；②舒張壓不達(dá)標(biāo)；③收縮壓/舒張壓均不達(dá)標(biāo)。難治性高血壓臨床上常見于假性難治性高血壓（如白大衣高血壓等）；生活方式不良所致難治性高血壓（如肥胖、高鹽飲食等）；未被識別的繼發(fā)性高血壓所致難治性高血壓，王磊等2009年報(bào)道628例難治性高血壓的病因分析：原發(fā)性高血壓占80.1%；繼發(fā)性高血壓占18.9%，其中腎血管性高血壓33.6%，睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）23.5%；在內(nèi)分泌高血壓中，原醛占13.5%。有報(bào)道“難治性”高血壓患者中約20%～30%系白大衣效應(yīng)所致。難治性高血壓常伴有的特征是：老年人、黑人和女性群體常見，肥胖、高鹽飲食、基礎(chǔ)血壓高、慢性腎臟病、糖尿病、左心肥厚。由此可見高鹽飲食與難治性高血壓關(guān)系密切。

低鹽的益處

正常情況下，人體內(nèi)的鈉含量總是處于相對穩(wěn)定和平衡的狀態(tài)，一般成年人每天膳食攝鈉1～2g（相當(dāng)于食鹽3～5g），就能滿足機(jī)體在生理上對鈉的需求量，而膳食中的鈉在消化道內(nèi)又幾乎被全部吸收，因此，正常膳食不會(huì)使人缺鈉。由于人體對鈉的需要量較低，世界衛(wèi)生組織建議每人每日食鹽量應(yīng)控制在5g以下就足夠了。對于大量出汗的人及重體力勞動(dòng)的人可適當(dāng)增加鹽攝入量。

（未完待續(xù)）