孫偉教授運(yùn)用“護(hù)腎延衰”理論治療慢性腎臟病臨證經(jīng)驗(yàn)闡微＊
2019-02-12 08:37:22陳繼紅王躍娟
陳繼紅，劉 瓊，高 坤，王躍娟，趙 靜，張 露，孫 偉
（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210023）
慢性腎臟?。–KD）的治療是一個(gè)棘手而困難的疾病，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，疾病會(huì)不斷惡化，最終進(jìn)展到終末期腎病，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了巨大的壓力和負(fù)擔(dān)。孫偉教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，江蘇省第二批中醫(yī)藥傳承導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病臨床研究40 余年，學(xué)貫中西，經(jīng)過(guò)潛心研究，執(zhí)簡(jiǎn)以馭繁，提出了“護(hù)腎延衰”理論，用于指導(dǎo)慢性腎臟病的治療，給臨床醫(yī)生和患者帶來(lái)了不一樣的治療方法和理念，特闡述如下，以饗同道。
1 慢性腎臟病的發(fā)病機(jī)理及治療原則
孫教授將慢性腎臟病的病機(jī)高度概括為“腎虛濕（熱）瘀（濁）”，腎虛以脾腎氣虛為主，濕為濕熱之邪，瘀為瘀血，濁為濁毒。腎虛乃發(fā)病之根，濕熱為進(jìn)展之基，瘀血、濁毒為疾病之果[1]。由此創(chuàng)立了“益腎清利，和絡(luò)泄?jié)帷狈槁阅I臟病的基本治療大法。益腎即補(bǔ)益脾腎，固護(hù)腎氣，提高機(jī)體免疫力，修復(fù)受損腎臟細(xì)胞；清利即清利濕熱，抑制炎癥反應(yīng)，減輕腎臟損害；和絡(luò)即活血通絡(luò)，改善微循環(huán)，改善腎臟缺血，抑制腎臟纖維化；泄?jié)峒磁判節(jié)岫?，促進(jìn)毒素從體內(nèi)排出，減少毒素吸收。
2 “保護(hù)腎臟，延緩進(jìn)展”是腎臟病新的治療理念
2.1 延緩進(jìn)展——早中期患者的治療目標(biāo)是延緩CKD的進(jìn)展
CKD 1-2期的患者，GFR ＞60 mL（min·1.73 m2）-1，治療重點(diǎn)是積極治療原發(fā)病，減少蛋白尿，防止腎功能下降。此時(shí)的病機(jī)特點(diǎn)為脾腎氣虛，濕瘀內(nèi)蘊(yùn)為主，濁毒之象不顯，蛋白尿及血尿多的患者，提示腎臟病處于活動(dòng)期。中醫(yī)治療需在扶正固本的基礎(chǔ)上，重于清利濕熱，以抑制免疫炎癥反應(yīng)，減輕腎臟損傷。孫教授認(rèn)為腎臟局部炎細(xì)胞的浸潤(rùn)、細(xì)胞因子的釋放均屬于微觀上的濕熱之邪，而臨床上一些清熱利濕之藥如河白草、荔枝草、黃蜀葵花、白花蛇舌草等均有降低蛋白尿、血尿的功效。對(duì)于反復(fù)感冒者，中藥宜補(bǔ)腎健脾，益氣固本，《醫(yī)宗必讀》曰：“腎安則脾健，脾安則腎健”，通過(guò)中藥調(diào)理，以增強(qiáng)體質(zhì)，減少感冒發(fā)作次數(shù)，減少腎臟病的誘發(fā)因素。飲食上則易清淡，少食魚(yú)腥發(fā)物、肥甘厚膩之品，適度鍛煉，作息有度，保持健康的生活方式。尤其不能熬夜，孫教授認(rèn)為熬夜最為傷腎，腎氣當(dāng)閉藏而不能閉藏，日久必致腎氣虧虛，精微不固。還需定期隨訪及復(fù)查，監(jiān)測(cè)病情變化。
CKD 3期的患者，GFR在30-59 mL（min·1.73 m2）-1之間，血肌酐在臨界或稍超出正常范圍，患者開(kāi)始出現(xiàn)氮質(zhì)潴留。CKD 3 期是中藥發(fā)揮優(yōu)勢(shì)的最佳時(shí)期，此期濁毒之象初現(xiàn)，中醫(yī)除了益腎健脾、清利活血外，需酌情使用一些泄?jié)崴幬?，以加?qiáng)代謝廢物的排出。
CKD 早中期，如患者能夠堅(jiān)持服用中藥，作息有度，食飲有節(jié)，腎功能可長(zhǎng)期穩(wěn)定，且體質(zhì)可得到增強(qiáng)，能夠保持旺盛的精力，像健康人一樣正常的生活和工作。
2.2 延遲透析——中后期患者的治療目標(biāo)是延遲進(jìn)入透析時(shí)間
CKD 4期的患者，GFR 在15-29 mL/（min·1.73 m2）之間，臨床上可出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，要兼顧治療原發(fā)病和并發(fā)癥，以期延緩疾病進(jìn)展。這一時(shí)期是進(jìn)展至終末期腎病的關(guān)鍵時(shí)期，也是延緩患者進(jìn)入腎臟替代治療的重要階段[2]。
臨床上，此期濁毒之象日益顯著，尿素氮、血肌酐進(jìn)一步升高，此時(shí)要加強(qiáng)解毒泄?jié)崴幬锏氖褂茫剐坝谐雎?。另外，腎小球逐步硬化，腎臟逐漸萎縮，這都屬于微觀上的瘀血之象，治療上當(dāng)加強(qiáng)活血化瘀。同時(shí)要始終注意顧護(hù)腎氣，勿過(guò)用寒涼攻伐，或溫燥助陽(yáng)之品，多保一分元陽(yáng)，多復(fù)一分真陰，則多留一份生機(jī)。
CKD 5期，GFR＜15 mL/（min·1.73 m2）的非透析患者，可出現(xiàn)各種并發(fā)癥的不適表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)積極治療，部分患者病情可在一定時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，延緩進(jìn)入透析期的時(shí)間。此期如能使病人達(dá)到良好的生理、心理狀態(tài)，則可大大減輕社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)。本期為腎病日久不愈，轉(zhuǎn)為虛勞，此時(shí)的病機(jī)特點(diǎn)為氣血陰陽(yáng)俱損，濁毒彌漫三焦，胃失和降，清濁相干，毒邪不得外排，可蒙蔽清竅，戕伐五臟，甚至生風(fēng)動(dòng)血，治療重點(diǎn)為扶危救困，和胃降逆，通腑泄?jié)?；祛糟粕，保命門(mén)。和胃之藥宜使用平和之品，不可辛燥耗氣，寒涼敗胃。應(yīng)注意的是，CKD 5期時(shí)，脾腎陽(yáng)虛證的患者會(huì)有所增加，患者可表現(xiàn)為乏力、怕冷、納呆、惡心嘔吐、小便清長(zhǎng)及肢體凹陷性水腫等臨床表現(xiàn)，補(bǔ)益藥不可過(guò)于溫燥，使機(jī)體在低水平上保持一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)，以保護(hù)殘余腎功能、延緩進(jìn)入透析為核心。
2.3 延長(zhǎng)生命——透析患者的治療目標(biāo)是延長(zhǎng)生命并提高生活質(zhì)量
腎臟替代治療，相當(dāng)于“祛邪”的過(guò)程，大量的濁毒之邪和多余的水分短時(shí)間內(nèi)被排出體外，但是體內(nèi)的蛋白質(zhì)、氨基酸、水溶性維生素和部分微量元素也隨之流失，即水谷精微的流失[3]，患者會(huì)出現(xiàn)津枯血燥、陰分不足的表現(xiàn)，如口干欲飲，疲勞乏力，皮膚瘙癢，大便偏干，舌質(zhì)偏紅，質(zhì)干少津等臨床表現(xiàn)。久病必瘀，瘀血證始終是存在的，所以活血化瘀法仍有重要的地位。此階段，治療上應(yīng)著重扶助正氣，以益氣養(yǎng)陰為主，佐以活血化瘀，祛風(fēng)止癢。
進(jìn)入透析的患者，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良是生存質(zhì)量下降的主要原因，亦是透析患者的主要并發(fā)癥和死亡原因[4]。中藥能有效地改善透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[5]，改善生存質(zhì)量[6]。中醫(yī)藥可保護(hù)患者殘腎功能、提高透析效果、減少透析中的并發(fā)癥，改善透析膜的生物相容性[7]、緩解透析相關(guān)癥狀[8,9]、提高患者的生存質(zhì)量。
3 護(hù)腎有三法
3.1 健脾益腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼顧脾胃
慢性腎臟病屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎氣虛貫穿疾病的始終，治療過(guò)程中當(dāng)時(shí)時(shí)固護(hù)脾胃，補(bǔ)益腎氣。補(bǔ)腎藥孫教授常用厚杜仲、懷牛膝、川續(xù)斷、槲寄生、菟絲子、仙靈脾，這類(lèi)藥味厚質(zhì)潤(rùn)，溫而不燥，入脾腎兩經(jīng)，善于益氣溫陽(yáng)，補(bǔ)后天助先天。其中，杜仲性味甘，性溫，微辛，入肝、腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其“補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎”；《本草再新》謂其“充筋力，強(qiáng)陽(yáng)道”；杜仲皮折斷處有極多的膠粘白絲相連，足可見(jiàn)其質(zhì)潤(rùn)味厚之性，《本草匯言》曰：“凡下焦之慮，非杜仲不補(bǔ)；下焦之濕，非杜仲不利；足脛之酸，非杜仲不去；腰膝之痛，非杜仲不除……誠(chéng)為要?jiǎng)??！毖a(bǔ)骨脂苦、辛，溫，歸腎、脾經(jīng)，可補(bǔ)命門(mén)之火，《本草綱目》云補(bǔ)骨脂“治腎泄，通命門(mén)，暖丹田”，《藥性論》謂其“治男子腰痛膝冷囊濕，逐諸冷痹頑，止小便利，腹中冷”，補(bǔ)骨脂屬溫陽(yáng)收澀之品，澀而兼潤(rùn)、補(bǔ)而能固?！澳I如薪火，脾如鼎釜”，厚杜仲、補(bǔ)骨脂溫而不燥，還能通過(guò)補(bǔ)腎陽(yáng)而助脾陽(yáng)，孫教授臨證多喜用此兩藥。對(duì)于陽(yáng)虛較甚者，多選用鹿角霜，為鹿角熬膏后所存殘?jiān)?，乃血肉有情之品，其性溫而不燥，補(bǔ)而不膩，屬于平補(bǔ)之品，較草木之藥更具靈性，它既能溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化氣利水，又能活血祛瘀。
補(bǔ)氣藥常用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥；補(bǔ)血藥常用當(dāng)歸、雞血藤、靈磁石；氣陰兩虛者常用太子參、黃精、山萸肉、白芍。這類(lèi)藥甘淡平和，可使中氣得以鼓舞，達(dá)升發(fā)清陽(yáng)之功。其中黃芪氣溫，味甘，入肺脾經(jīng)，張?jiān)卣J(rèn)為其可補(bǔ)諸虛不足、壯脾胃，益元?dú)?、溫三焦。黃宮繡在《本草求真》中記載：黃芪為補(bǔ)氣諸藥之最，又言力能補(bǔ)腎。孫教授幾乎方方必用黃芪，通過(guò)不同的搭配，靈活運(yùn)用，達(dá)到不同的治療效果，如與黨參或太子參合用，補(bǔ)益脾腎之氣；與當(dāng)歸合用，益氣補(bǔ)血；與防風(fēng)合用，仿玉屏風(fēng)散之意，益氣固表。靈磁石一藥，味辛、咸、寒無(wú)毒，入腎、肝、肺經(jīng)，《本草綱目》記載：磁石法水，色黑而入腎；《本草經(jīng)疏》記載其入足少陰，兼入足厥陰經(jīng)。清代徐靈胎《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰：“磁石補(bǔ)腎……堅(jiān)筋壯骨……收斂正氣，以拒邪氣。”磁石富含鐵質(zhì)，加入益氣補(bǔ)血方中則功效倍增，且無(wú)胃腸道刺激等副作用。孫教授對(duì)于氣血虧虛，貧血比較明顯的患者，多喜用此藥，補(bǔ)腎又養(yǎng)血。黃精性甘、平，入肺脾腎經(jīng)，其性平和，有潤(rùn)肺生津、益腎補(bǔ)精的作用，《本草綱目》曰：“補(bǔ)諸虛……填精髓，使五臟調(diào)良，肌肉充盛。”《日華子本草》曰：“補(bǔ)五勞七傷，助筋骨……。”對(duì)于氣陰兩虛的患者，孫教授常常黃芪與黃精合用，一燥一潤(rùn)，益氣養(yǎng)陰，相得益彰。
對(duì)于慢性腎臟病4 期到5 期的患者，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，脾胃升降失司，患者可表現(xiàn)為納食減少，惡心嘔吐，孫教授喜用二陳湯加六神曲、廣木香、雞內(nèi)金、谷麥芽等醒脾和胃之品，使脾運(yùn)得健，后天之本得復(fù)。或加干姜、吳茱萸、黃連，黃連味苦性寒，干姜辛溫，兩者相配，一溫一寒，一辛一苦，一宣一降，共奏辛開(kāi)苦降之功。
3.2 清利化濕，活血養(yǎng)血
腎小球疾病局部的免疫炎癥反應(yīng)，免疫復(fù)合物的沉積、細(xì)胞因子的釋放，最終導(dǎo)致系膜細(xì)胞增生，基質(zhì)增加，腎小球纖維化的病理過(guò)程，反映了中醫(yī)濕熱損傷腎氣，久稽致瘀這樣一個(gè)病理過(guò)程。濕與熱合，如油入面，纏綿難愈，濕熱不除，蛋白尿、血尿則綿延不愈。臨床上，對(duì)于蛋白尿多者，孫教授注重清化濕熱，多選石韋、土茯苓、穿山龍、蛇舌草、河白草、澤瀉、藤梨根、青風(fēng)藤、貓爪草。尿紅細(xì)胞多者，選用生地榆、紫珠草、茜草、白茅根等。其中，茜草性寒味苦，既能涼血，又能止血，且無(wú)留瘀之弊。石韋味甘、苦，性微寒，歸肺、膀胱經(jīng)，具有清熱解毒、利水通淋之功。張隱庵《本草崇原》說(shuō)：“石韋助肺腎之精氣，上下相交，水津上濡，則上竅外竅皆通，肺氣下化，則水道行而小便利?！鼻囡L(fēng)藤為草木之藤，善走行，性輕清，歸肝、脾經(jīng)，具有去風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)其有抗炎、抑制免疫的作用[10]。穿山龍亦是孫教授常用之品，穿山龍為薯蕷科穿龍薯蕷的干燥根莖，味甘、苦，性溫，歸肝、腎、肺經(jīng)。有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之功?，F(xiàn)代研究認(rèn)為穿山龍具有糖皮質(zhì)激素樣作用，有良好的抑制免疫功效，孫教授在辨證的基礎(chǔ)上使用此藥，對(duì)控制血尿、蛋白尿，往往可收到較好的療效。
對(duì)于中后期患者，腎臟已經(jīng)萎縮者，注重活血化瘀。清代醫(yī)家葉天士在《讀醫(yī)隨筆》中認(rèn)為“久病必治絡(luò)，其說(shuō)謂病久氣血不利，血絡(luò)之中必有瘀凝，故致病氣纏綿不去，必疏其絡(luò)而病氣可盡也。”孫教授常選用郁金、川芎、莪術(shù)、積雪草、鬼箭羽、丹參、赤芍、澤蘭等，可軟堅(jiān)散積，行瘀消癥，使瘀無(wú)凝著。其中，積雪草又名銅錢(qián)草、落得打，性味甘、苦、寒。歸肝、腎、膀胱經(jīng)，具有清熱解毒、活血消腫，利水滲濕之功，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其有抗腎纖維化、延緩腎功能進(jìn)展的作用[11]。鬼箭羽性寒，味苦，歸肝經(jīng)，具有破血通經(jīng)，清熱解毒之功效，《名醫(yī)別錄》謂之破陳血；《本經(jīng)逢源》謂之專(zhuān)散惡血。《藥性論》曰：“破陳血，主中惡腰腹痛?！逼浜軇贌?，苦能下行，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其有降血糖、保護(hù)腎小管的作用[12]，對(duì)于糖尿病腎病的患者用之尤良。
對(duì)于濁毒上泛，舌苔厚膩者，孫教授強(qiáng)調(diào)運(yùn)脾化濕，常用蒼術(shù)、荷葉、茵陳、石菖蒲、藿香、蠶砂、生薏仁、法半夏。其中蒼術(shù)辛苦溫燥，既能外祛風(fēng)濕，又能內(nèi)化濕濁，為治濕要藥?！墩渲槟摇吩疲骸澳芙∥赴财ⅲT濕腫非此不能除?！睂O教授還喜用蠶砂。蠶砂以晚者為良，故有晚蠶砂之稱(chēng)，味甘、辛、溫，歸肝、脾、胃經(jīng)。具有祛風(fēng)除濕，和中化濁等功效，還具辛散宣透之力，又為晚蠶所遺穢濁之物，冀其與濕濁之邪同氣相求，有直入病所之能，使中宮斡旋復(fù)司，清濁各行其道。
3.3 泄?jié)峤舛荆緩讲灰?/h3>
對(duì)于中晚期的患者，中藥需加大泄?jié)嶂Γ節(jié)駶崽叼龆拘暗靡造畛?，恢?fù)脾的健運(yùn)升清、腎的蒸騰氣化功能，方可延緩慢性腎臟病的進(jìn)展。孫教授多采取不同治療手段相結(jié)合。其一，辛開(kāi)宣散以散濁毒，多選用蘇葉、陳皮、半夏、干姜等。其中蘇葉尤良，蘇葉辛、溫，歸肺、脾經(jīng)。辛溫能散，氣薄能通，上走入肺，宣上焦肺氣，中走脾胃，暢中焦脾氣，外透于表，輕宣透邪，一藥三功。其二，滲濕泄?jié)嵋岳麧岫?，常選用豬苓、茯苓、薏苡仁、石韋等，淡滲、清利之品，通過(guò)分利小便，以利濕濁之邪外出。其中代表藥薏苡仁，藥食兩用，甘平無(wú)毒，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，并記載：“薏苡仁，味甘微寒。主筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣?！薄侗静菥V目》云：“薏苡仁能健脾、益胃，土能勝水而除濕，水濕除泄瀉必止矣，泄痢水腫當(dāng)用之?！逼淙ǜ?jié)嵋耘艥岫?，多選用制大黃、土茯苓、六月雪、煅牡蠣等，可促使?jié)岫緩拇蟊愣?。其中，大黃是泄?jié)峤舛镜氖走x之藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！倍盼嫩啤端庤b》提到“大黃乃蕩滌之將軍，走而不守。奪土郁而無(wú)壅，破瘀血而下流?！睂O教授喜用制大黃，以削其苦寒之性，去其攻伐正氣之弊，劑量上，以大便每日1-2次，偏爛為度。土茯苓亦是其常用之品，該藥甘平，其既能滲利濕濁之邪，又能正化濕濁而使之歸清，更可貴的是其“敗毒祛邪，不傷元?dú)?。”（《本草秘錄》）六月雪藥性平和，氣味輕清，能夠活血散瘀，清熱解毒，臨床上孫教授常大劑量使用本品，取其輕藥重投之意，用至30-60 g，能使邪毒從小便而解，可以有效的降低血尿素氮、肌酐水平。
慢性腎臟病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，不論治療早中期的CKD，還是終末期已經(jīng)透析的CKD 患者，中醫(yī)藥都具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，以前，我們主要把目標(biāo)放在CKD早中期的防治上，一旦進(jìn)入CKD 5期或透析階段，很多患者甚至醫(yī)生都會(huì)放棄中醫(yī)中藥的治療，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，隨著更多大規(guī)模中醫(yī)臨床課題的實(shí)施，將越來(lái)越證實(shí)中醫(yī)藥的科學(xué)性、有效性，中醫(yī)藥也將在國(guó)際舞臺(tái)大放異彩。
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