敘事醫(yī)學(xué)教育在護(hù)理人文教育中的研究進(jìn)展

武全瑩, 郭 紅

(北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心, 北京, 100730)

中國的醫(yī)學(xué)教育理念正轉(zhuǎn)向以學(xué)生為中心、勝任力為導(dǎo)向、跨專業(yè)學(xué)習(xí)的團(tuán)隊(duì)合作教育方式，目的在于更好地讓學(xué)生結(jié)合臨床學(xué)習(xí)理論知識并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，在實(shí)踐中充分發(fā)揮意識的能動作用，是人文精神在醫(yī)療活動中的重要展現(xiàn)。以Charon為代表的美國研究者提出了多科匯通、醫(yī)文融合的醫(yī)患溝通敘事教育方法，突破醫(yī)患溝通及醫(yī)學(xué)人文研究和實(shí)踐的僵局[1]。敘事教育是在講故事、敘述真實(shí)情境或描述經(jīng)驗(yàn)的過程中開展的對某一現(xiàn)象或問題的思索及研究的一種教學(xué)方法[2]。敘事護(hù)理教育是在此基礎(chǔ)上發(fā)展的將敘事教育與護(hù)理專業(yè)結(jié)合，采取多學(xué)科、跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)合作教育方式，提升護(hù)生人文精神的一種新興的教學(xué)方法，符合中國日益發(fā)展的醫(yī)學(xué)教育理念。敘事護(hù)理教育借助臨床案例的指導(dǎo)性、啟發(fā)性和感召性，幫助學(xué)生加深對人文關(guān)懷的理解和體驗(yàn)，培養(yǎng)護(hù)生的敘事能力，促進(jìn)護(hù)生人文素質(zhì)的發(fā)展[3]。本研究探討敘事醫(yī)學(xué)在護(hù)理人文教育的應(yīng)用現(xiàn)狀，旨在增強(qiáng)護(hù)理教育者和護(hù)生對敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，促進(jìn)護(hù)理人文教育，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)報告如下。

1 國內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)教育在護(hù)理人文教育中的應(yīng)用

1.1 國外敘事醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用

1995年美國護(hù)理教育家Diekelmann[4]第一次在護(hù)理教育中應(yīng)用敘事教育方法，并指出敘事的素材均來源于臨床護(hù)士及護(hù)生在醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐活動中的真實(shí)經(jīng)歷。2004年，國外學(xué)者Kirkpatrick、Brown、McAllister等[5-6]在敘述臨床故事之外還通過觀看電影、閱讀文學(xué)作品等，讓學(xué)生身臨其境地了解患者的生活和痛苦，更好地培養(yǎng)護(hù)生人文關(guān)懷品質(zhì)，最終理解患者及家屬并適當(dāng)認(rèn)同其價值觀，敘事教育的形式逐漸趨于多樣化。在敘事教育中，傾聽是最容易掌握的護(hù)理人際溝通方法，Swenson和Adamsi等[7-8]通過傾聽、解讀患者及家屬的故事培養(yǎng)護(hù)生個性化照護(hù)的能力，提高其感知關(guān)懷的態(tài)度和水平。由于國外護(hù)理人文教育發(fā)展較快，其敘事醫(yī)學(xué)教育在護(hù)理人文教育中也被較早而廣泛應(yīng)用，而國內(nèi)將敘事醫(yī)學(xué)教育引入護(hù)理教育專業(yè)領(lǐng)域尤其是護(hù)理人文教育中仍處于探索階段。

1.2 國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用

中國目前在本科及研究生教育中設(shè)置了護(hù)士人文修養(yǎng)課程、護(hù)理人際溝通等課程，但缺少獨(dú)立的敘事醫(yī)學(xué)教育課程。楊賽等[9]研究發(fā)現(xiàn)，敘事醫(yī)學(xué)模式能使護(hù)生養(yǎng)成哀傷觀念，進(jìn)行自我反思，產(chǎn)生共情；賈娟娟等[10]開展的敘事研究，讓護(hù)生每天以日記形式反思自己照護(hù)患者的經(jīng)過，將自己一天的敘事護(hù)理進(jìn)行分析和總結(jié)，不斷地改進(jìn)和積累經(jīng)驗(yàn)，從而提高護(hù)生的臨床護(hù)理人文關(guān)懷。高晨晨、董永澤等[11-12]積極探討敘事護(hù)理教育模式，提出了各種人文護(hù)理的方式及方法，培養(yǎng)學(xué)生對生命的理解和敬畏，對死亡的認(rèn)識，提高護(hù)生感恩的人文意識；敘事研究方法也應(yīng)用于各?？谱o(hù)理教育，顧紅、胡曉群等[13-14]分別將敘事研究方法應(yīng)用在腫瘤?？?、外科護(hù)理心理教學(xué)中，在提高護(hù)生的溝通技巧及健康教育能力、提升人文關(guān)懷素養(yǎng)方面取得了積極效果。敘事研究的興起體現(xiàn)了教育模式的轉(zhuǎn)變，應(yīng)用在護(hù)理人文教育中能夠深刻挖掘護(hù)理教育的人文內(nèi)涵，促進(jìn)護(hù)理人文教育及研究方法多樣化?，F(xiàn)階段國內(nèi)敘事研究在護(hù)理教育領(lǐng)域應(yīng)用有限，大部分分散在專業(yè)護(hù)理學(xué)科教育過程中，非常有必要緊跟國際護(hù)理教育的發(fā)展趨勢，總結(jié)多種形式敘事研究方法及經(jīng)驗(yàn)，拓展護(hù)理教育研究的領(lǐng)域，提高護(hù)理教育者教育能力及護(hù)理人員人文素養(yǎng)水平。

2 敘事醫(yī)學(xué)教育在護(hù)理人文教育中的應(yīng)用對象

敘事研究理論應(yīng)用于護(hù)理人文教育的積極作用已得到證實(shí)，但是景雪冰[15]研究發(fā)現(xiàn)，在臨床實(shí)踐中許多臨床護(hù)士沒有接觸、沒有聽說過或接受過敘事醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識教育，由此可見醫(yī)院及學(xué)校的教育應(yīng)加強(qiáng)敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識宣傳，積極開展敘事研究，探討緩解醫(yī)患矛盾、調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的方式和手段。楊秋莉[16]倡導(dǎo)在當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的新環(huán)境下，學(xué)習(xí)并應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)、踐行醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理念，更好地為人類健康服務(wù)。敘事醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用對象不僅包括護(hù)生、臨床護(hù)士，應(yīng)該包括所有需要提高人文素養(yǎng)的護(hù)理教育者、護(hù)工或患者家屬。20世紀(jì)90年代，美國護(hù)理教育家Diekelmarm將護(hù)生、護(hù)理教育者、臨床護(hù)士作為研究對象，運(yùn)用敘述、分析故事的研究方法，調(diào)查其對美國護(hù)理教育的理解和體驗(yàn)，首次將敘事醫(yī)學(xué)研究方法應(yīng)用在護(hù)理教育研究中。國內(nèi)敘事研究對象大多是臨床護(hù)士，少數(shù)?？啤⒈究?、研究生實(shí)習(xí)護(hù)生。

2.1 臨床護(hù)士

國內(nèi)領(lǐng)域敘事研究主要針對臨床護(hù)士，其領(lǐng)域涉及到老年病房臨床護(hù)士關(guān)懷能力[17]、產(chǎn)科護(hù)士[18]、腫瘤科護(hù)士的臨終關(guān)懷[13]等。成巧梅[19]運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)的方法干預(yù)臨床護(hù)理人員的心理健康狀況，有效地降低了護(hù)士的職業(yè)壓力、穩(wěn)定了護(hù)理隊(duì)伍并提高醫(yī)院整體護(hù)理服務(wù)水平。敘事研究方法是臨床護(hù)士提高人文護(hù)理水平的有效、實(shí)用、快捷的方法。

2.2 護(hù)生

楊賽等[9]使用敘事醫(yī)學(xué)模式對338名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行人文素質(zhì)教育，將敘事醫(yī)學(xué)模式引入護(hù)生的實(shí)習(xí)活動中，提高了護(hù)生的哀傷觀念及關(guān)懷能力。陳瑞鵬[20]評價敘事教育應(yīng)用在護(hù)理本科生人文關(guān)懷教育的效果，結(jié)果顯示敘事教育不僅可以培養(yǎng)護(hù)生人文關(guān)懷意識，提高專業(yè)水平，還可間接提高護(hù)生待遇。董永澤等[12]調(diào)查顯示，多數(shù)學(xué)生會在敘事護(hù)理教學(xué)中學(xué)會感恩生命，在大量敘事護(hù)理個案中全面認(rèn)識患者，尊重其疾痛，幫助形成敬畏生命的優(yōu)質(zhì)品格。人文關(guān)懷護(hù)理的內(nèi)在專業(yè)特征主要由人文關(guān)懷理念、人文關(guān)懷知識、人文關(guān)懷能力和人文關(guān)懷感知4個方面組成。賀利平等[3]指出，對護(hù)生實(shí)施關(guān)懷敘事教學(xué)后，其人文關(guān)懷品質(zhì)總分及人文關(guān)懷護(hù)理4個維度得分均提高?，F(xiàn)階段護(hù)理教育可能缺乏對護(hù)生人文素養(yǎng)的提升，護(hù)理教育者借鑒敘事研究方法可以更好地豐富護(hù)理人文教育內(nèi)涵，提高護(hù)生護(hù)理人文教育的效果。

2.3 患者或家屬

臨床護(hù)士掌握敘事研究方法后，可以應(yīng)用于不同疾病的患者，所以敘事醫(yī)學(xué)教育的研究對象也可以是患者或家屬。王秋花、劉穎顏等[21-22]分別針對臨終患者的人文護(hù)理進(jìn)行了敘事研究，通過敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，展開了死亡教育，通過幫助患者理解生死和疾病痛苦，使其坦然地面對死亡，同時進(jìn)行生命倫理教育，提高患者終末期生命質(zhì)量。李志榮等[23]將敘事醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷應(yīng)用于糖尿病人性化服務(wù)與護(hù)理中，強(qiáng)調(diào)注重家庭心理治療，采用誘導(dǎo)式發(fā)問的方式，詢問患者及家屬的內(nèi)心實(shí)況與感受，與之共情，指導(dǎo)患者家屬盡可能多的了解糖尿病知識，主動陪伴患者，給予患者精神上強(qiáng)大的支持。因此，作為教育者首先要完全掌握敘事研究方法才能在護(hù)理領(lǐng)域更好地開展敘事研究。

3 敘事醫(yī)學(xué)教育在護(hù)理人文教育中的應(yīng)用策略

敘事醫(yī)學(xué)對于深化醫(yī)學(xué)人文培養(yǎng)，改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)具有重要意義。敘事醫(yī)學(xué)教育通過敘述、重構(gòu)故事或經(jīng)歷，精細(xì)閱讀，反思性寫作，與患者專業(yè)的談話等方式，達(dá)到教育醫(yī)學(xué)學(xué)士，提高其照護(hù)水平的目的[9]。Diekelmann首先在護(hù)理教育領(lǐng)域引進(jìn)了敘事教育方法，給護(hù)生講述人的故事經(jīng)歷，敘述師生的生活經(jīng)歷，培養(yǎng)學(xué)生的關(guān)懷能力[24], 現(xiàn)總結(jié)敘事醫(yī)學(xué)教育在護(hù)理人文教育中的應(yīng)用策略，以供臨床參考。

3.1 精細(xì)閱讀

選擇國內(nèi)外有關(guān)疾病、衰老、死亡等內(nèi)容的經(jīng)典文章或書籍，例如托馬斯曼的《魔山》、加繆的《鼠疫》、索爾仁尼琴的《癌病房》。在進(jìn)行敘事教育時，教育者根據(jù)結(jié)構(gòu)、形式、時間、場景等，對文章或書籍相關(guān)知識進(jìn)行總結(jié)，對其中關(guān)于疾病、心理痛苦等敘述技巧開展討論，以培養(yǎng)護(hù)生的敘述理解能力和耐心傾聽的能力。

3.2 講故事

2002年，英國護(hù)理教育者M(jìn)cDrury[25]提出了“講故事”形式的反思性學(xué)習(xí)模式?！肮适陆虒W(xué)法”為臨終護(hù)理項(xiàng)目教學(xué)的敘事醫(yī)學(xué)教育改革提供了一種方法，利用故事教學(xué)法培養(yǎng)護(hù)生的臨終關(guān)懷職業(yè)認(rèn)同感取得較好的效果[26]。Brown等[27]在回顧多種形式的敘事教育基礎(chǔ)上，指出講故事、記日記等教學(xué)方法有利于培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷品質(zhì)。在教學(xué)手段方面, Purnell[28]將關(guān)懷教育模式與網(wǎng)絡(luò)媒體相結(jié)合，運(yùn)用故事敘述法體現(xiàn)各種護(hù)理情境下的人文關(guān)懷，拓展了人文關(guān)懷教育的空間。講故事的方法是敘事研究的基本方法，適合于護(hù)理人文教育過程中。

3.3 情景再現(xiàn)表演

Kempner[29]通過情景劇表演的方法來體驗(yàn)和表達(dá)人文關(guān)懷的內(nèi)涵。姜安麗等[30]在借鑒國外敘事教學(xué)程序后，提出敘事護(hù)理教學(xué)程序應(yīng)分階段進(jìn)行，敘述真實(shí)的護(hù)理經(jīng)歷讓受教育者體會在護(hù)理過程中的重要意義，通過護(hù)理情景再現(xiàn)展示護(hù)士與患者之間的交流。使用情景再現(xiàn)的形式敘述護(hù)理事件過程，能夠?yàn)樽o(hù)生創(chuàng)造真實(shí)或類似真實(shí)的護(hù)理關(guān)懷情境，樹立正確的人文關(guān)懷心態(tài)。

3.4 反思性寫作

反思性寫作又稱作敘事日記，是借鑒國外“平行病歷”的概念后提出的，在一定程度上能夠反應(yīng)臨床敘事護(hù)理實(shí)踐的能力。要求護(hù)生在完成每天的工作后用自己的語言書寫患者的疾苦和體驗(yàn)。美國梅佑醫(yī)學(xué)院鼓勵學(xué)生在解剖課后，將體驗(yàn)通過反思性寫作編寫成劇本，再以戲劇的形式表演出來[31]。英國倫敦國王學(xué)院醫(yī)學(xué)人文課程通過基于人文主義的文學(xué)閱讀和有助于職業(yè)發(fā)展的反思性寫作等方法，培養(yǎng)本科醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生的反思、移情等敘事能力[32]。朱紅珍等[33]在進(jìn)行對臨床護(hù)生人文關(guān)懷能力與品質(zhì)構(gòu)建的影響的研究中，請273位護(hù)生進(jìn)行書寫反思性筆記，即護(hù)理敘事日記，要求護(hù)生周內(nèi)通過對自己分管的患者和家屬全程進(jìn)行深入溝通，把患者心理過程、感受等記錄下來。該方法增加護(hù)生對生死、疾苦的理解和認(rèn)知，提高了人文教育的有效性。以上表明，反思性寫作或平行病例是敘事醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用在護(hù)理人文教育時可以使用的有效工具，掌握敘事護(hù)理平行病歷書寫6個要素即案例簡介、人物特點(diǎn)、存在問題、敘事經(jīng)過、敘事結(jié)果、作者個人體驗(yàn)，對臨床敘事護(hù)理實(shí)踐能力的提升和挖掘有很大幫助。

3.5 藝術(shù)形式

藝術(shù)能夠形象地反映人們現(xiàn)實(shí)生活和精神世界，將藝術(shù)和敘事醫(yī)學(xué)教育結(jié)合產(chǎn)生更有效的效果。Roach[34]將患者敘述、圖片、音樂等素材結(jié)合多媒體視頻軟件，編制了一系列患者接受照護(hù)的情感故事片。董永澤[12]通過和學(xué)生一起觀看與人文關(guān)懷有關(guān)的電影，例如《入殮師》和紀(jì)錄片《孤島》，與學(xué)生一起分析入殮師為逝者實(shí)施死亡護(hù)理的情節(jié)，一起走進(jìn)電影中的人文關(guān)懷情境，使學(xué)生盡可能真實(shí)的進(jìn)入存在的、超越話語的人文層面?；萸嗌降萚35]在基礎(chǔ)護(hù)理的敘事教育中應(yīng)用了播放電影片段、名人故事、紀(jì)錄片等方法，力圖培養(yǎng)高職護(hù)生的共情境界，提高其人文關(guān)懷能力，效果顯著。敘事醫(yī)學(xué)教育采用藝術(shù)形式應(yīng)用在護(hù)生人文教育中，有效地提高護(hù)生對生命的關(guān)注、認(rèn)識，對生命的尊重，并重構(gòu)良好的護(hù)患關(guān)系。采取藝術(shù)形式教育提高護(hù)生對生命的認(rèn)識，是靈活、有效教育方法之一。

3.6 深度訪談

深度訪談是定性調(diào)查的方法之一，可以采用直接的、無結(jié)構(gòu)的、一對一等形式，訪談過程中需要調(diào)查者掌握高級的訪談技巧對調(diào)查對象進(jìn)行深入訪問，以揭示對某一問題的潛在態(tài)度和情感。在敘事醫(yī)學(xué)教育中要注重護(hù)生的訪談技巧培養(yǎng)，創(chuàng)造早期社區(qū)實(shí)踐機(jī)會，充分認(rèn)識敘事醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文精神的重要性，培養(yǎng)護(hù)生與患者共情和溝通的能力，為臨床實(shí)踐做準(zhǔn)備。護(hù)理教育者可以積極聯(lián)系社區(qū)診所或者醫(yī)院，請護(hù)生實(shí)踐深入訪談，體驗(yàn)人文關(guān)懷真實(shí)的情境，并感受人文關(guān)懷。所以，服務(wù)性學(xué)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)、臨床見習(xí)、社區(qū)護(hù)理等實(shí)踐機(jī)會有助于護(hù)生親身與患者及家屬進(jìn)行互動，并激發(fā)出護(hù)生的人文關(guān)懷意識。

4 敘事醫(yī)學(xué)教育在護(hù)理人文教育中的效果評價

敘事護(hù)理強(qiáng)調(diào)的是一種面對生命時尊重、謙卑、好奇的態(tài)度。評價敘事護(hù)理人文教育效果可以根據(jù)評價目的分為教師對學(xué)生的評價、患者對學(xué)生的評價、同學(xué)之間的互評、自我評價。患者是接受護(hù)理服務(wù)的對象，所以對學(xué)生的評價價值較高。在敘事教育發(fā)展過程中，需要多種評價指標(biāo)綜合考慮，才能使評價結(jié)果全面可信。

4.1 護(hù)生人文關(guān)懷水平的評價

在對敘事醫(yī)學(xué)教育效果進(jìn)行評價時，要盡可能做到定性和定量相結(jié)合，一方面通過關(guān)懷效能量表對護(hù)生的關(guān)懷能力進(jìn)行定量的評價，也可以自設(shè)問卷進(jìn)行監(jiān)測前后水平的差別比較，但該方法缺乏可信性。另一方面可以對護(hù)生進(jìn)行深入的訪談，從而進(jìn)行定性的評價。

4.2 課堂現(xiàn)場觀察

教育者可以建立人文關(guān)懷教學(xué)模式，設(shè)置課堂教學(xué)行為觀察記錄表，記錄表涉及到人文關(guān)懷資料、教學(xué)資源、呈現(xiàn)方式、表達(dá)形象幾個因素，請學(xué)生互評和教育者評價，給予護(hù)生人文關(guān)懷課堂表現(xiàn)的總體量性評價；也可以在課程結(jié)束后采用問卷或訪談方式對敘事教學(xué)效果進(jìn)行調(diào)查，或現(xiàn)場觀察護(hù)生的表現(xiàn)、對課程的興趣程度成為好護(hù)士的信心、在課堂上學(xué)到的人文知識、課堂的氛圍是否被調(diào)動起來等。

4.3 分析學(xué)生敘事材料

護(hù)生對患者生命的了解和感動程度決定了敘事護(hù)理的完成水平，可通過觀察、問卷、訪談等方法評價護(hù)生的敘事能力，其中運(yùn)用最多的是問卷法。學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)教育不僅幫助護(hù)生認(rèn)識到尊重患者故事的重要性，也更好地認(rèn)識自己敘事能力及人文素養(yǎng)。

敘事醫(yī)學(xué)要求醫(yī)護(hù)充分尊重患者感受，不僅關(guān)注患者的身體機(jī)能數(shù)據(jù)，還要關(guān)注患者心理狀態(tài)、家庭環(huán)境，與患者做無縫溝通，深入挖掘患者生理、心理、社會深層次的關(guān)系。如何更好地實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)、提高護(hù)生敘事能力，需要護(hù)理教育者不斷摸索創(chuàng)新，將敘事醫(yī)學(xué)教育融入到護(hù)理人文教育中，借鑒國外先進(jìn)的教育經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的實(shí)際情況，體現(xiàn)中華文化“天人合一”的內(nèi)涵，建設(shè)符合中國國情的護(hù)理人文領(lǐng)域科學(xué)。