自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)腎病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

(1臨沂市第三人民醫(yī)院；2山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，山東 臨沂 276000)

自身免疫性甲狀腺疾病(Autoimmune thyroid disease，AITD)主要包括Graves病、Graves眼病和自身免疫甲狀腺炎(Autoimmune thyroiditis，AIT)，其中AIT包括：橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、甲狀腺功能正常的甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、藥物性甲狀腺炎和橋本甲狀腺毒癥[1]。當(dāng)AITD伴有蛋白尿時(shí)稱為AITD腎病，多表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿，部分為腎病綜合征(NS)，少數(shù)進(jìn)展為急進(jìn)型腎小球腎炎。近年來，國內(nèi)AITD相關(guān)性腎病的報(bào)道及相關(guān)病理研究逐漸增多，但臨床仍然比較少見。本文就筆者收治的1例AIT相關(guān)腎病報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，42歲，因“浮腫4年，加重半月”入院。4年前無明顯誘因出現(xiàn)周身浮腫，伴乏力及嗜睡，無心悸、怕熱、多汗、多食等癥，大便秘結(jié)，未予重視及系統(tǒng)治療。半月前全身浮腫明顯，在當(dāng)?shù)剌斠海Ч话?。為求系統(tǒng)治療于2018-06-15入住本院，入院查體：BP 132/92 mmHg，神志清，精神不振；全身皮膚干燥，表情淡漠；眼瞼及面頰浮腫；舌體肥厚；心音低鈍，心率68次/min，律齊；雙脛前黏液性水腫。心電圖示竇性心律，低電壓；甲狀腺及頸淋巴結(jié)+腹部超聲： 1.甲狀腺縮小并回聲欠均；2.腹腔積液。胸部CT(見封三圖1、2)：1.符合雙肺感染CT表現(xiàn)；2.雙側(cè)少量胸腔積液；3.心包大量積液。垂體MRI：垂體不大，信號正常。甲狀腺功能三項(xiàng)+TgAb+TPOAb：FT3<1.54 pmol/L，F(xiàn)T4<5.15 pmol/L，TSH 189.08 mIU/mL；TgAb 220.69 IU/ml，TPOAb>1000.00 IU/ml。性激素6項(xiàng)：未見異常。皮質(zhì)醇(8：00 am)：404.60 noml/L，皮質(zhì)醇(16：00 pm)：228.30 noml/L。血ACTH：27.49 pg/Ml?？崭寡?.86 mmol/L，甘油三酯2.49 mmol/L。尿微量白蛋白>250 mg/L。

根據(jù)病史病情及輔助檢查結(jié)果，考慮“AIT，甲狀腺功能減退癥”。給予“左甲狀腺素鈉片(L-T4)150μg，Qd”替代治療以及小劑量厄貝沙坦、前列地爾注射液、阿司匹林、瑞舒伐他汀、尿毒清顆粒等對癥及支持治療。2周后“L-T4劑量增至200μg，Qd”，復(fù)查尿微量白蛋白154 mg/L；尿常規(guī)+沉渣(白班)尿蛋白(+)。住院21 d出院，一直未復(fù)診。2018-08-30因全身乏力再次入院，輔助檢查：甲狀腺功能3項(xiàng)+TgAb+TPOAb：FT3 1.98 pmol/L，F(xiàn)T4 22.6 pmol/L，TSH 0.05 uIU/ml，TgAb 103.69 IU/ml，TPOAb 838.83 IU/ml。急診生化：尿素16 mmol/L，肌酐 328 umol/L。尿微量白蛋白：58 mg/L?？紤]“外源性甲狀腺素所致甲亢，伴腎功能不全”，調(diào)整L-T4劑量，余治療方案同上次住院，2周后復(fù)查腎功：尿素 3.84 mmol/L，肌酐 52.5 umol/L，甲功3項(xiàng)數(shù)值在正常范圍，病人出院。

2 討論

該病例診斷明確，雖未能腎穿刺活檢進(jìn)行免疫組化染色，但病程中出現(xiàn)輕度尿蛋白和腎功能損害，行甲狀腺素替代治療和改善微循環(huán)等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)，故AITD相關(guān)腎病可能性大。AIT屬于AITD，是一種器官特異性自身免疫性疾病，血清中存在針對甲狀腺的自身抗體，其中最具有標(biāo)志性的抗體為TPOAb和TgAb，該抗體被認(rèn)為與腺體淋巴細(xì)胞浸潤相關(guān)，是導(dǎo)致甲狀腺損傷的重要因素之一。AITD與腎臟病的關(guān)系仍尚不明確，早在20世紀(jì)70年代，O′Reagan等人報(bào)道了橋本甲狀腺炎合并腎病綜合征的情況，此后其他的研究人員在Graves病和甲減中也發(fā)現(xiàn)了合并腎損傷的病例[2-3]，上述不同類型甲狀腺疾病伴發(fā)腎病的情況可能與AITD的各種類型可以相伴發(fā)生或相互轉(zhuǎn)化這一特點(diǎn)有關(guān)。有人認(rèn)為，該病的發(fā)病機(jī)制可能是甲狀腺過氧化物酶(TPO)和甲狀腺球蛋白(Tg)在腎小球基底膜外沉積致原位免疫復(fù)合物形成或與抗體形成循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球沉積所致[4]。但因抗原的多樣性，外源性標(biāo)記抗體無法與其結(jié)合，因此AITD相關(guān)腎病的病理診斷陽性率非常低。AITD相關(guān)腎病的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)該病有如下特點(diǎn)：1.AITD病史；2.甲狀腺自身抗體高滴度；3.在AITD病程中出現(xiàn)蛋白尿、腎炎綜合征或腎病綜合征表現(xiàn)；4.腎活檢可發(fā)現(xiàn)甲狀腺球蛋白等多種抗原成分；5.排除其它繼發(fā)性腎病。AITD 相關(guān)腎病的臨床表現(xiàn)可以是腎病綜合征、慢性腎炎綜合征和腎功能不全等多種形式，伴有蛋白尿的發(fā)生率為11%～40%。有研究者對AITD腎病進(jìn)行隨訪研究，部分患者在病程中或因AITD復(fù)發(fā)而加重，出現(xiàn)了系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、糖尿病等合并癥，此類患者的預(yù)后較差。目前，AITD 相關(guān)腎病的治療亦無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，首先是針對AITD的基礎(chǔ)治療，如抗甲狀腺藥物(ATD)、甲狀腺素替代、甲狀腺外科切除等。此時(shí)需要注意的是ATD的藥物副作用，例如丙硫氧嘧啶(PTU)可誘發(fā)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性小血管炎，一旦發(fā)生，應(yīng)立即停用ATD，并行實(shí)驗(yàn)室血清ANCA檢查和病理改變進(jìn)行診斷與鑒別。國內(nèi)早期研究提示，原發(fā)性甲減伴蛋白尿時(shí)單純的L-T4替代治療可以有效。國外的一項(xiàng)回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，通過L-T4替代治療，甲減伴腎功損害的患者在甲狀腺功能正常后，肌酐和eGFR水平可以明顯改善或完全恢復(fù)正常[5]。但AITD合并腎病綜合征時(shí)，尚需在替代治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)腎活檢病理類型，選擇免疫抑制治療(糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物等)及確定療程，積極防治腎病綜合征的情況。