糖皮質(zhì)激素應(yīng)用不當(dāng)致病毒性角膜內(nèi)皮炎病程遷延2例

(山東省魯南眼科醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

角膜內(nèi)皮炎多由單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒感染所致，1982年由 Khodadoust等首次報道，因?qū)ζ洳∫?、臨床表現(xiàn)和治療方法認識不足以及缺乏可靠的實驗室診斷依據(jù)，易引起病程遷延而導(dǎo)致不良后果，嚴重者可致失明?，F(xiàn)報道2例因使用糖皮質(zhì)激素不當(dāng)而致病毒性角膜內(nèi)皮炎者情況。

1 臨床資料

病例1，張××，男，48歲，因“右眼病毒性角膜炎1個月，仍視物不清伴眼痛畏光”于2019-06-17來本院就診。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右眼視物不清，伴眼紅、眼痛、畏光，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“病毒性角膜炎”，予口服阿昔洛韋片0.2 g/次，5次/d，更昔洛韋凝膠及普拉洛芬點眼，均4次/d；2周后停用阿昔洛韋片，加用0.1%氟米龍眼水，4次/d，余用藥同前，因自覺好轉(zhuǎn)不明顯來本院。眼科檢查：視力，OD 0.02，OS 1.0；眼壓，右眼16 mmHg，左眼15 mmHg；右眼混合性充血，角膜彌漫性上皮小水皰，角膜基質(zhì)水腫，羊脂狀KP分布于全角膜的內(nèi)皮面，前房深度正常，細節(jié)不清。左眼無異常。

病例2，劉××，男，47歲，因“左眼視物不清伴畏光3個月”于2019-06-10來本院就診?；颊?個月前感冒后出現(xiàn)左眼視物不清，伴畏光、輕微眼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“病毒性角膜炎”，予更昔洛韋凝膠、干擾素眼水、0.02%氟米龍眼水點眼，均4次/d，自覺好轉(zhuǎn)不明顯遂來本院。眼科檢查：視力，右眼1.0，左眼0.3；眼壓，右眼16 mmHg，左眼13 mmHg；左眼輕度睫狀充血，角膜中央和鼻側(cè)旁中央的角膜基質(zhì)呈盤狀水腫，水腫的邊界清晰，不伴有角膜浸潤和新生血管，水腫累及角膜全層，在水腫相對應(yīng)的角膜內(nèi)皮面可見羊脂狀KP，前房深度正常。右眼無異常。

治療方法和結(jié)果：(1)病例1?；颊邫z查腎功無異常后，再次加用口服阿昔洛韋片，0.2 g/次，5次/d；停用0.1%氟米龍，給予妥布霉素地塞米松眼水，4次/d；妥布霉素地塞米松眼膏，每晚1次；更昔洛韋凝膠用法同前。用藥1周后患者癥狀和體征明顯改善，之后糖皮質(zhì)激素逐漸減量至停藥。(2)病例2。停用氟米龍，給予妥布霉素地塞米松眼水，4次/d；妥布霉素地塞米松眼膏，每晚1次，其余用藥同前。1周復(fù)查時視力0.8，角膜水腫明顯減輕，仍可見少量羊脂狀KP，囑其將妥布霉素地塞米松逐漸減量至停藥。之后患者因自覺視力恢復(fù)且無不適癥狀自行斷藥，于2019-06-25因再次視力下降就診，檢查見角膜水腫同首診時，繼續(xù)上述治療1周后癥狀減輕。

2 討論

目前，病毒性角膜內(nèi)皮炎的發(fā)病機制有兩種學(xué)說，一種為病毒感染學(xué)說，認為病毒可直接感染、破壞角膜內(nèi)皮；另一種為角膜內(nèi)皮免疫性炎癥學(xué)說，認為角膜內(nèi)皮受到免疫攻擊后出現(xiàn)了角膜基質(zhì)水腫。本文病例對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好也可間接證實其發(fā)病過程與免疫反應(yīng)有關(guān)。

病毒性角膜內(nèi)皮炎的臨床表現(xiàn)為睫狀或混合充血、角膜上皮和基質(zhì)水腫，但無角膜浸潤。其特點在于角膜內(nèi)皮炎KP出現(xiàn)的部位一定是水腫的部位，而非水腫的部位不會有KP存在。根據(jù)角膜病變的部位不同，角膜內(nèi)皮炎可分為3種類型：盤狀型、彌漫型及線狀型。本病例1為彌漫型，病例2為盤狀型。其治療的兩個關(guān)鍵點是抗病毒和抗炎，正確合理地使用抗病毒藥和皮質(zhì)類固醇激素類藥物。皮質(zhì)類固醇激素通過抑制淋巴細胞的遷移、細胞消化酶的釋放等達到免疫抑制的作用，但該藥的副作用如升高眼壓、并發(fā)白內(nèi)障等使其在臨床的應(yīng)用格外慎重，很多醫(yī)生寧愿選擇非甾體藥物而放棄應(yīng)用該藥。但角膜內(nèi)皮炎既然是一種免疫性疾病，皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用又是不可避免的，其基本原則是在足量抗病毒藥物的基礎(chǔ)上，選擇生物利用率高的皮質(zhì)類固醇激素，將眼內(nèi)炎癥迅速控制后逐漸減量，緩慢停藥。減量的過程中，藥物的濃度和頻度均要充分考慮。

本病例資料中兩位患者首診均診斷無誤，且足量應(yīng)用抗病毒藥物，但第1例患者治療1個月后仍無明顯效果，第2例長達3個月之久，其病程遷延主要原因為糖皮質(zhì)激素應(yīng)用不當(dāng)。兩位患者中第1例發(fā)病之初未使用糖皮質(zhì)激素，后選用0.1%氟米龍，第2例選用0.02%氟米龍，換用妥布霉素地塞米松眼水1周后病情均明顯改善。由此可見，角膜內(nèi)皮炎的基質(zhì)水腫對高濃度糖皮質(zhì)激素的治療十分敏感。氟米龍雖然抗炎效果同妥布霉素地塞米松相似，但其角膜穿透性差，且半衰期短，所以不能有效地控制該病病情發(fā)展。

病毒性角膜內(nèi)皮炎的治療目的主要是控制病情發(fā)展和緩解癥狀，治療原則以局部抗病毒聯(lián)合高濃度激素抑制炎癥反應(yīng)為主，若得到早期診斷及合理的治療，均可獲得良好的效果。