脈絡(luò)膜新生血管的光學(xué)相干斷層掃描血管成像和熒光素血管造影的特征分析

龔玉靜, 武炳慧, 索 琰, 陸慧琴, 曲曉瑜

(陜西省西安市第一醫(yī)院 西安市眼科醫(yī)院, 陜西 西安, 710001)

光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)是一種非接觸性、掃描速度快、分辨率高的眼部成像系統(tǒng)，應(yīng)用分頻輻去相關(guān)血管造影算法，可極大減少運動偽影及噪聲。利用傳統(tǒng)的橫斷面掃描(B-scan)結(jié)合冠狀面掃描(C-scan)的En-face模式獲取三維數(shù)據(jù)圖像，能直接觀察到眼部病變范圍、深度和新生血管形態(tài)、長度、口徑和面積等變化，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。眼底熒光血管造影(FFA)能夠借助造影劑觀察新生血管的滲漏情況，是脈絡(luò)膜新生血管(CNV)傳統(tǒng)的診斷方法。本研究分析了診斷為CNV的116例患者的臨床資料，對比患者的FFA檢查與OCTA檢查結(jié)果，探討CNV形態(tài)與滲漏的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2019年3月在西安市第一醫(yī)院眼科醫(yī)院就診的CNV患者(包括濕性年齡相關(guān)性黃斑病變、特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管及病理性近視合并脈絡(luò)膜新生血管且經(jīng)過玻璃體腔注射抗新生血管藥物治療的3類疾病)116例(116眼)作為研究對象，所有患者均經(jīng)視力檢查、眼壓檢查、裂隙燈檢查、間接眼底鏡檢查、FFA、吲哚菁綠血管造影(ICGA)及OCTA檢查，其中男48例，女68例，年齡28～82 歲，平均(68.4±11.1)歲。

1.2 方法

造影設(shè)備采用海德堡共焦激光眼底血管造影儀HRA Spectralis, FFA造影劑為美國愛爾康公司生產(chǎn)的熒光素鈉注射液, ICGA造影劑為遼寧天醫(yī)生物制藥有限公司生產(chǎn)的注射用吲哚菁綠， OCTA為卡爾蔡司光學(xué)相干斷層掃描儀Cirrus HD-OCT 5000。予雙眼復(fù)方托吡卡胺滴眼液常規(guī)散瞳，熒光素鈉注射液0.02 mL于前臂皮內(nèi)行皮試，若15 min后無明顯不適，采用注射器抽取2 mL注射用水將吲哚菁綠25 mg充分溶解，抽取1 mL與熒光素鈉注射液4 mL相混合，在5 s內(nèi)將混合液快速推入患者肘前靜脈內(nèi)，同時按下造影儀上的計時按鍵，選用FFA+ICGA模式，同步觀察造影動態(tài)過程。OCTA采用Angiography 3 mm×3 mm模式，對病灶區(qū)域進行掃描。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并對比FFA檢查與OCTA檢查中新生血管的特征一致性，以通過OCTA檢查中新生血管的形態(tài)來快速推斷其造影特征。傳統(tǒng)的FFA檢查主要用來判斷眼底異常血管的形態(tài)及管壁滲透功能，但必須借助使用眼內(nèi)造影劑, OCTA對新生血管形態(tài)及長度等的觀察具有非接觸性、分辨率高和掃描速度快等優(yōu)點，無需使用眼內(nèi)造影劑, 2者成像原理不同，故觀察側(cè)重點也存在差異。

2 結(jié) 果

2.1 116例患者的OCTA特征

116例(116眼)CNV在OCTA中表現(xiàn)為腎小球形的最多，有56例(占48.3%), 其中病灶周圍伴有黑暈的為36例(64.3%)、不伴黑暈的為20例(35.7%); 其次為美杜莎形，有42例(占36.2%), 其中病灶周圍有黑暈的為30例(71.4%)、不伴黑暈的為12例(28.6%); 最少的為枯樹枝狀CNV, 有18例(占15.5%)，其中病灶周圍無黑暈的為14例(77.8%)、有黑暈的為4例(22.2%)。

2.2 116例患者的FFA特征

116例患者的FFA檢查結(jié)果顯示，無源性滲漏為68例(58.6%)，經(jīng)典型滲漏為48例(41.4%)。68例無源性滲漏患者中合并出血、滲出、色素紊亂者分別為34、26、24例，分別占50.0%、38.2%和35.3%，有12例患者未合并出血、滲出及色素紊亂表現(xiàn)。

2.3 OCTA和FFA特征對比

48例經(jīng)典型滲漏在OCTA中表現(xiàn)為腎小球形伴周圍黑暈、不伴黑暈的病灶分別為18例(37.5%)、6例(12.5%), 表現(xiàn)為美杜莎形伴黑暈、不伴黑暈的病灶分別為12例(25.0%)、4例(8.3%), 表現(xiàn)為枯樹枝狀不伴黑暈的病灶為8例(16.7%), 未見OCTA表現(xiàn)為枯樹枝狀伴黑暈的病灶。

68例FFA檢查表現(xiàn)為無源性滲漏的病灶周圍伴出血、滲出、色素紊亂者分別為34、26、24例，這3種表現(xiàn)中占比最高的均為OCTA中的腎小球形伴周圍黑暈的病灶，其出血、滲出、色素紊亂分別為12例(35.3%)、8例(30.8%)、12例(50.0%); 在OCTA中表現(xiàn)為美杜莎形伴周圍黑暈的病灶其FFA中出血、滲出、色素紊亂分別為8例(23.5%)、8例(30.8%)、2例(8.3%); OCTA表現(xiàn)為枯樹枝狀的病灶在FFA中有出血、滲出及色素紊亂的相對較少。

3 討 論

OCTA是一種眼底血管類疾病的新型檢查方法，其原理是通過探測血流運動對比得出微血管影像，應(yīng)用同一截面的多次B-scan將有差異的像素點(血流信號)保留，同時去除無差異的像素(組織)，最終得出高分辨率的血流圖像，可觀察不同分層的血流形態(tài)結(jié)構(gòu)，尤其是CNV形態(tài)及異常分支血管網(wǎng)形態(tài)。因此, OCTA上必須將B-scan和血流分析相結(jié)合來解釋CNV與視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)的關(guān)系以保證臨床應(yīng)用的準(zhǔn)確性[1]。傳統(tǒng)的眼底血管造影是靜脈注入造影劑后，隨時間的改變來觀察造影劑流經(jīng)眼底血管的過程，用于判斷血管的形態(tài)及管壁滲透功能。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展, OCTA逐漸成為視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)的替代檢查方法，因其無需使用造影劑，可消除因注射造影劑而引起的并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、蕁麻疹等[2]。

CNV是指脈絡(luò)膜毛細血管中新生血管組織的異常生長，突破RPE層或位于RPE層下，存在嚴(yán)重?fù)p害視功能的風(fēng)險[2], 最常見于年齡相關(guān)性黃斑病變(包括息肉狀脈絡(luò)膜新生血管)、特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管及病理性近視合并脈絡(luò)膜新生血管幾種疾病。CNV在OCTA中的定義是基于各種各樣的研究隱匿性nAMD和經(jīng)典nAMD, 其具有界限良好的網(wǎng)絡(luò)(描述為花邊輪、海扇或水母頭形)或界限較差的網(wǎng)絡(luò)(絲狀)[3]。這些定義也適用于慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變和病理性近視相關(guān)的CNV[4-5]。本研究結(jié)果顯示, OCTA中CNV病灶以腎小球形和美杜莎形為主，且均以伴有周圍黑暈的病灶較多，這些類型的CNV病灶多為無源性滲漏，且多伴有出血、滲出及色素紊亂，故初步認(rèn)為OCTA表現(xiàn)為腎小球形和美杜莎形并伴有周圍黑暈的病灶活動性較強，臨床需引起重視。

研究[4]顯示，活躍的2型CNV表現(xiàn)為RPE上方的視網(wǎng)膜下高反射物質(zhì)，橫斷面OCTA上有固有的血流信號，被描述為腎小球形或美杜莎形，與較粗的主血管分支連接到較深的脈絡(luò)膜有關(guān)。另一項研究[6]顯示, 14例濕性AMD患者通過OCTA可見視網(wǎng)膜外層的高流量病變，伴有腎小球形(4/14)或美杜莎形狀(10/14), 周圍有黑暈，與本研究結(jié)果相符。兩種檢查所見的病變位置一致，選擇快速無創(chuàng)的檢查手段就顯得尤為重要。研究[6]顯示，病灶周圍黑暈被認(rèn)為與周圍的血液、滲出物或視網(wǎng)膜下纖維化的掩蔽物相對應(yīng)。視網(wǎng)膜內(nèi)液的存在是血管滲漏的間接征兆，提示CNV病灶存在活動性[7]。但這種高血流信號在某些病例中可見到投射到較深的脈絡(luò)膜毛細血管層的反射假象，因此臨床應(yīng)特別注意區(qū)分黑暈的真假。研究[8]顯示，所有伴視網(wǎng)膜下/視網(wǎng)膜內(nèi)色素上皮脫離的研究眼在多模式成像中均可見CNV，使用OCTA可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)CNV, 在不伴視網(wǎng)膜下/視網(wǎng)膜內(nèi)色素上皮脫離的病例中多模式成像和OCTA檢查中均未證實CNV的存在，間接證明了OCTA上CNV病灶周圍黑暈可提示病灶活動性的存在，與本研究結(jié)果一致。一項回顧性觀察隊列研究[9]將OCTA與FFA在疑似新生血管性年齡相關(guān)性黃斑病變、慢性中心性漿液性視網(wǎng)膜病變和病理性近視疾病中檢測CNV的有效性進行對比，結(jié)果顯示與FFA相比, OCTA的總體敏感性為71%, 特異性為81%, 用于檢測經(jīng)典nAMD/Ⅱ型CNV敏感性的OCTA與FFA的亞組分析為100%, 特異性為76%, 用于隱匿性nAMD/Ⅰ型CNV敏感性的OCTA與FFA為47%, 特異性為76%, 當(dāng)OCT可疑時, OCTA在定義血管網(wǎng)絡(luò)方面優(yōu)于FFA(59% vs. 49%)，因此與FFA相比, OCTA在檢測經(jīng)典nAMD/Ⅱ型CNV方面更為出色。