老年人尿失禁的評(píng)估與護(hù)理

程 云，程倩秋

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

尿失禁（urinary incontinence，UI）是指任何情況下尿液不自主地流出，分為急性尿失禁和慢性尿失禁。女性比男性更容易發(fā)生尿失禁，中國(guó)成年女性壓力性尿失禁的患病率為18.9%。年齡增長(zhǎng)所帶來(lái)的生理變化會(huì)增加尿失禁的發(fā)生率，50~59歲成年女性的壓力性尿失禁患病率最高，為28.0%［1］。尿失禁會(huì)引起身體異味、皮膚糜爛及反復(fù)尿路感染，這使大多數(shù)老年人自尊心受損，出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題［2］，也會(huì)引起活動(dòng)能力的減退、認(rèn)知障礙等。因此，老年人尿失禁的護(hù)理干預(yù)不容忽視。本文從老年人尿失禁的評(píng)估、護(hù)理管理對(duì)策方面進(jìn)行闡述，以期能夠?yàn)槔夏耆说哪蚴Ыo(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 老年人尿失禁的評(píng)估

1.1 明確尿失禁的危險(xiǎn)因素 老年人尿失禁的危險(xiǎn)因素主要包括：有無(wú)泌尿系統(tǒng)感染、尿道狹窄、前列腺增生、腦動(dòng)脈硬化、腦卒中、譫妄、老年癡呆癥、糖尿病和充血性心力衰竭等疾病；有無(wú)使用過(guò)利尿劑、抗精神疾病類藥物、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、解痙劑、抗組胺類藥物和鈣離子通道阻滯劑等；女性分娩、陰道手術(shù)史；飲食習(xí)慣，包括使用咖啡因、飲酒、進(jìn)食辛辣食物等［3-4］。

1.2 正確評(píng)估排尿情況 排尿情況的評(píng)估主要通過(guò)問(wèn)診得出，包括：有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、陰道瘙癢等癥狀；排尿形態(tài)、頻率、尿量是否有改變；有無(wú)相關(guān)誘發(fā)因素，如咳嗽、大笑、打噴嚏等。也可通過(guò)閱讀老年人的排尿日記了解排尿時(shí)間、每次排尿的量及相關(guān)伴隨癥狀等［3］。

1.3 區(qū)分尿失禁的類型

1.3.1 急性尿失禁 急性尿失禁一般是可逆的，常見(jiàn)于急性泌尿系統(tǒng)感染、陰道感染、急性意識(shí)障礙、心理異常、糞便嵌頓、膀胱過(guò)度充盈、藥物不良反應(yīng)、因活動(dòng)能力受限無(wú)法如廁等，若這些基礎(chǔ)疾病或影響因素得到控制，尿失禁的癥狀也會(huì)得以緩解［5］。

1.3.2 慢性尿失禁 慢性尿失禁是由于多種原因?qū)е碌陌螂坠δ苷系K，從而出現(xiàn)的持久性尿失禁。慢性尿失禁共包括5種類型。①壓力性尿失禁：壓力性尿失禁主要與老年人盆底肌肉組織松弛、膀胱尿道括約肌張力減低有關(guān)；當(dāng)腹腔壓力增加時(shí)，如咳嗽、打噴嚏、大笑、上樓梯或跑步時(shí)，有尿液不自主的流出；尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí),在腹壓增高而無(wú)逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意的漏尿；壓力性尿失禁在老年女性中較多見(jiàn)。②急迫性尿失禁：急迫性尿失禁是膀胱過(guò)度活動(dòng)的表現(xiàn)，由于膀胱不自主的收縮，患者突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的排尿感后尿液不自主地流出，伴有尿頻、尿急、尿痛、腹部膨脹感和下腹部不適，常見(jiàn)于尿路感染、前列腺肥大、盆腔或膀胱腫瘤、膀胱結(jié)石、老年癡呆癥和帕金森病等。③充盈性尿失禁：充盈性尿失禁是由于膀胱逼尿肌收縮力減弱、膀胱順應(yīng)性下降和（或）膀胱頸及尿道梗阻造成膀胱過(guò)度充盈，致尿液不自主地流出，常見(jiàn)于膀胱頸和尿道狹窄、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損失及藥物不良反應(yīng)等。④功能性尿失禁：功能性尿失禁是由于患者認(rèn)知功能障礙或活動(dòng)能力受限，無(wú)法獨(dú)立如廁而導(dǎo)致的尿失禁，常見(jiàn)于老年癡呆癥和藥物不良反應(yīng)等。⑤混合性尿失禁：混合性尿失禁是指多種類型尿失禁同時(shí)存在的一類尿失禁。

1.4 其他方面的評(píng)估 ①老年人的活動(dòng)能力：主要包括老年人在移動(dòng)、轉(zhuǎn)移、如廁等方面的獨(dú)立能力；②老年人的排尿環(huán)境：包括廁所是否靠近臥室、照明條件是否良好、臥室至廁所沿途是否有障礙、使用何種接尿器具等。

2 尿失禁的護(hù)理對(duì)策

2.1 選擇合適的排尿方式 護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)全面的評(píng)估，幫助老年人選擇合適的排尿方式。對(duì)于有尿意且可行走（包括使用助行器、輪椅等）、站立和坐下的老年人，應(yīng)協(xié)助其行走至廁所進(jìn)行排尿；對(duì)于有尿意，可保持坐位，但無(wú)法行走的老年人，白天可協(xié)助其移動(dòng)至廁所進(jìn)行排尿，晚上使用便攜式坐便器輔助排尿［6］；對(duì)于有尿意，但無(wú)法保持坐位的老年人，可選擇使用尿壺或便盆；對(duì)于無(wú)法表達(dá)尿意的老年人，可選擇使用合適的尿墊或尿褲，盡量避免留置導(dǎo)尿。

2.2 合理使用尿墊和尿褲 根據(jù)老年人的生活自理能力及排尿方式，慎重使用尿墊和尿褲，如必要使用時(shí)可以先從尿墊開(kāi)始使用。使用過(guò)程中，每2小時(shí)檢查1次老年人的排尿情況，及時(shí)更換尿墊或尿褲。更換時(shí)注意保護(hù)老年人的隱私，并可使用大毛巾覆蓋以保暖；保持尿墊和床單位的整潔和平順，避免皮膚受壓引起壓力性損傷；每次更換尿墊或尿褲時(shí)，須檢查老年人皮膚有無(wú)破潰、糜爛等［7］。

2.3 做好皮膚護(hù)理 保持老年人會(huì)陰部皮膚的清潔、干燥，及時(shí)更換尿濕的衣褲和被褥；宜用溫水清洗、擦拭會(huì)陰部，必要時(shí)局部涂凡士林或鞣酸軟膏，以防局部皮膚因尿液刺激而造成糜爛、破潰等。

2.4 落實(shí)排尿相關(guān)安全措施 及時(shí)應(yīng)答老年人的排尿需求，提供合適的排尿器具；將坐便器、尿壺、便盆和衛(wèi)生紙等放在老年人觸手可及的地方；幫助老年人排查臥室至廁所沿途有無(wú)障礙物，包括沿途地面上是否有液體，如有則應(yīng)及時(shí)清除；臥室至廁所沿途最好安裝扶手及照明設(shè)備。

2.5 改變生活方式 指導(dǎo)老年人維持合理的膳食結(jié)構(gòu)，多食富含維生素的食物；控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量，防止因肥胖、便秘引起的腹腔壓力增加；指導(dǎo)老年人合理補(bǔ)充水分，每天至少攝入1500 mL；減少攝入咖啡、碳酸飲料和辛辣刺激的食物；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，對(duì)有便秘的老年人應(yīng)采取積極的潤(rùn)腸通便措施，保持大便通暢；鼓勵(lì)老年人記錄排尿日記，以便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)獲得老年人排尿的相關(guān)信息，包括排尿時(shí)間、排尿量、伴隨癥狀等。

2.6 實(shí)施行為干預(yù)療法 行為干預(yù)方法主要有生活方式的干預(yù)、膀胱訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練。①生活方式的干預(yù)：主要包括定時(shí)排尿、如廁提醒、減輕體重、避免便秘、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。②膀胱訓(xùn)練：護(hù)理人員根據(jù)老年人至少3 d的排尿日記確定初始排尿頻率，然后指導(dǎo)老年人通過(guò)抑制尿急的方法，逐漸延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間，增加膀胱容量，以減少排尿次數(shù)。③盆底肌訓(xùn)練：盆底肌訓(xùn)練是指有意識(shí)地反復(fù)收縮和舒張盆底肌肉群，增加支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌張力，改善老年人的排尿控制能力。盆底肌訓(xùn)練方法主要包括凱格爾運(yùn)動(dòng)、普拉提運(yùn)動(dòng)和生物反饋法等，其中凱格爾運(yùn)動(dòng)是最常見(jiàn)的一種訓(xùn)練方式。凱格爾運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前，老年人首先通過(guò)以下2種方式識(shí)別參與該運(yùn)動(dòng)的肌肉群：指導(dǎo)老年人在排尿過(guò)程中試圖憋尿，感受憋尿過(guò)程中收縮的會(huì)陰部和盆底肌肌肉群；指導(dǎo)老年女性佩戴一次性手套，食指涂抹石蠟油后自行輕輕插入陰道，在做憋尿動(dòng)作時(shí)手指感受陰道緊縮，理解參與該運(yùn)動(dòng)的肌肉活動(dòng)。凱格爾運(yùn)動(dòng)具體訓(xùn)練方法：指導(dǎo)老年人排空膀胱，取仰臥位、坐位或站立位；在放松腹部、臀部和大腿肌肉的情況下，持續(xù)收縮盆底肌肌肉5 s后慢慢放松（此為1次動(dòng)作），5～10 s后重復(fù)上述動(dòng)作；訓(xùn)練幾次后，逐漸延長(zhǎng)收縮持續(xù)時(shí)間至10 s；10次動(dòng)作為1組，每天重復(fù)訓(xùn)練幾組，以不疲勞為宜；若老年人耐受力有所改善，可增加鍛煉次數(shù)［8-9］。

2.7 規(guī)范藥物治療 抗膽堿能藥物能使膀胱松弛，增加膀胱容量，有效改善尿失禁；雌激素對(duì)治療老年女性尿失禁有較好的效果；若有泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)給予相應(yīng)的抗生素；利尿劑、抗精神疾病類藥物、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、解痙劑、抗組胺類藥物和鈣離子通道阻滯劑等會(huì)增加尿失禁的發(fā)生率，應(yīng)盡可能減少使用［5］。

2.8 加強(qiáng)心理護(hù)理 老年人常因尿失禁癥狀而感到自卑，對(duì)治療信心不足。護(hù)理人員首先要激發(fā)患者對(duì)康復(fù)的信心，尊重老年人，注意保護(hù)其隱私，并做好與家屬的溝通解釋工作，取得家屬的支持和幫助，以更好地協(xié)助老年人積極應(yīng)對(duì)尿失禁。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)通過(guò)改善排尿環(huán)境、保護(hù)隱私、加強(qiáng)生活護(hù)理等解除患者的自卑心理，緩解其焦慮等不良情緒。

2.9 強(qiáng)化健康教育 ①向老年人及其家屬介紹尿失禁相關(guān)的生理和心理因素，告知老年人有尿意應(yīng)及時(shí)排尿，避免長(zhǎng)時(shí)間憋尿；指導(dǎo)家屬提醒老年人按時(shí)排尿，開(kāi)始可每隔0.5～1小時(shí)排尿1次，以后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間，直到每隔2～3小時(shí)排尿1次，促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)；在非計(jì)劃排尿時(shí)間內(nèi)，讓老年人盡可能憋住尿液，到預(yù)定時(shí)刻再排尿；排尿時(shí)可用手掌輕柔地自膀胱底部持續(xù)向后、向下壓迫，使膀胱中的尿液盡可能排盡。②教會(huì)家屬識(shí)別老年人有尿意的信號(hào)，如坐立不安、臥床者改變身體朝向、手伸進(jìn)褲子里、手撫摸下腹部、試圖掀開(kāi)被子等。③告知家屬及老年人應(yīng)穿著方便穿脫的褲子，老年人從有尿意到尿液排出時(shí)間很短，常來(lái)不及脫褲子就已經(jīng)排尿，家屬應(yīng)幫助老年人選擇方便穿脫的褲子，減少使用有紐扣的褲子，選擇腰部有松緊帶或使用魔術(shù)貼的褲子。④創(chuàng)造良好的老年人居家如廁環(huán)境，縮短臥室至廁所的距離，沿途地面應(yīng)平整，廁所門應(yīng)方便開(kāi)關(guān)或使用門簾，使老年人在出現(xiàn)尿意時(shí)，可立即到達(dá)廁所排尿；便攜式坐便器應(yīng)有靠背和扶手，衛(wèi)生紙等應(yīng)放在老年人隨手可拿到的地方。⑤保持居家環(huán)境舒適，出現(xiàn)尿失禁時(shí)，應(yīng)幫助老年人及時(shí)處理排泄出的尿液，保持會(huì)陰部皮膚清潔、干燥；經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，必要時(shí)使用除臭劑以去除室內(nèi)的異味。

3 小結(jié)

尿失禁相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體發(fā)布了較多尿失禁相關(guān)臨床實(shí)踐指南［1,3,10-11］，為老年人尿失禁的護(hù)理提供了參考依據(jù)。臨床護(hù)理人員可以通過(guò)全面的評(píng)估，針對(duì)不同性別、尿失禁類型和嚴(yán)重程度的老年人提供精準(zhǔn)的護(hù)理措施，以改善老年人的尿失禁癥狀，提高其生活質(zhì)量。