改良早期預(yù)警評(píng)分聯(lián)合ISBAR溝通模式對(duì)提升呼吸內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量的應(yīng)用研究

田 珺 ，彭小玉 ，黃鳳毛

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006；3.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

改良早期預(yù)警評(píng)分 （modified early waring score，MEWS）由體溫、收縮壓、心率、呼吸及意識(shí)5項(xiàng)指標(biāo)組成，通過(guò)觀察并賦值五項(xiàng)指標(biāo)，再參考所有指標(biāo)總分是否超過(guò)界限內(nèi)的觸發(fā)值，從而完善相應(yīng)的病情監(jiān)測(cè)［1］。ISBAR溝通模式是包括身份(identification)、現(xiàn)況(situation)、背景(background)、評(píng)估(assessment)、建議(recommendation)，廣泛用于醫(yī)護(hù)之間的溝通［2-3］。 呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員觀察病情是以生命體征、意識(shí)及癥狀體征為主，對(duì)呼吸科客觀合理的病情判斷及預(yù)警系統(tǒng)研究較少［4］。使用合理的病情評(píng)價(jià)體系早期預(yù)警潛在危重患者，并與醫(yī)師高效溝通后并采取相應(yīng)措施，是提高工作效率和保障患者安全的重要措施。MEWS聯(lián)合ISBAR溝通模式主要運(yùn)用在急診、重癥病房及院前急救［5］，在呼吸內(nèi)科報(bào)道甚少。本研究將MEWS系統(tǒng)運(yùn)用在呼吸內(nèi)科患者中，結(jié)合ISBAR溝通模式，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2017年1—10月，選取湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科的住院患者400例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥16歲；有良好的認(rèn)知能力；呼吸內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；慢性呼吸衰竭缺氧耐受者。將呼吸內(nèi)科病房A收治的患者設(shè)為觀察組（n=200），呼吸內(nèi)科病房B收治的患者設(shè)為對(duì)照組（n=200）。觀察組患者男127例，女73例；年齡 30～75歲，平均（50.7±7.0）歲；小學(xué) 42例，初中 105 例，高中29例，大學(xué)14例，研究生10例；平均住院日為（13.8±3.3）d。對(duì)照組患者男107例，女93例；年齡26～69歲，平均（52 ± 5.0）歲；文盲 4例，小學(xué) 35例，初中112例，高中32例，大學(xué)10例，研究生7例；平均住院日為（14.6±2.5）d。兩組患者在性別、年齡、學(xué)歷及平均住院日方面相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理及病情觀察，責(zé)任護(hù)士向醫(yī)師報(bào)告病情采用常規(guī)模式，主要包括患者床號(hào)、姓名、主訴及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2.2 觀察組 觀察組患者接受基于MEWS的病情觀察，責(zé)任護(hù)士采用ISBAR模式進(jìn)行病情匯報(bào)。

1.2.2.1 MEWS系統(tǒng)的實(shí)施 ①評(píng)估時(shí)機(jī)：入院時(shí)、病情變化時(shí)、病情危重時(shí)、ICU患者轉(zhuǎn)回病房時(shí)、有創(chuàng)檢查后回病房時(shí)。②評(píng)估流程：當(dāng)MEWS單項(xiàng)＞2分或總分≥4分時(shí)，責(zé)任護(hù)士每班評(píng)估1次，直到單項(xiàng)＜2分或總分＜4分。③監(jiān)護(hù)方案：MEWS總分為0～1分時(shí)予以呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理；MEWS總分為2～3分則每小時(shí)監(jiān)護(hù)1次，并向醫(yī)師匯報(bào)；MEWS總分≥4分或單項(xiàng)指標(biāo)≥2分時(shí)，用ISBAR模式向醫(yī)師報(bào)告，至少每30分鐘監(jiān)護(hù)1次，并做好搶救預(yù)案準(zhǔn)備；MEWS總分≥5分時(shí)，采用ISBAR模式立即報(bào)告醫(yī)師，至少每15分鐘監(jiān)護(hù)1次，做好搶救準(zhǔn)備。④評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。⑤實(shí)施步驟：護(hù)士佩帶MEWS評(píng)分工作胸卡，便于護(hù)士在床旁迅速評(píng)估病情；責(zé)任護(hù)士把患者生命體征錄入電子病歷系統(tǒng)時(shí)，電腦會(huì)自動(dòng)根據(jù)患者生命體征得分計(jì)算出MEWS總分，并彈出相應(yīng)顏色對(duì)話框，紅色為緊急報(bào)警（MEWS總分≥4分或單項(xiàng)＞3分），橙色為亞急性報(bào)警（MEWS單項(xiàng)＞2分且總分＜4分），綠色為正常，護(hù)士再根據(jù)MEWS評(píng)分結(jié)合患者情況采用ISBAR模式與醫(yī)師溝通，并把MEWS總分≥3分標(biāo)記在護(hù)士站MEWS專欄里，同時(shí)登記在科室危重癥患者M(jìn)EWS評(píng)分本上，做到每班評(píng)估、嚴(yán)格交接。

1.2.2.2 ISBAR溝通模式的應(yīng)用 研究團(tuán)隊(duì)建立ISBAR溝通標(biāo)準(zhǔn)模塊。I（身份）：你是誰(shuí)及工作場(chǎng)所；患者床號(hào)、姓名、年齡、性別、病區(qū)等相關(guān)信息。S（現(xiàn)況）：現(xiàn)在為什么呼叫醫(yī)師？呼叫醫(yī)師的目的及原因；患者的現(xiàn)況、問(wèn)題、主訴。B（背景）：簡(jiǎn)單介紹患者病史（現(xiàn)病史、既往病史）；診斷及相關(guān)信息（如化驗(yàn)檢查結(jié)果、最近治療方案）。A（評(píng)估）：評(píng)估結(jié)果是什么？近期生命體征、血氧飽和度、疼痛、神志；MEWS分值；其他如尿量、肢體活動(dòng)、出入水量、傷口等。R（建議）：如果需馬上處理，向醫(yī)師說(shuō)出理由；給予醫(yī)師建議，希望處理什么問(wèn)題；向醫(yī)師詢問(wèn)相關(guān)問(wèn)題；詢問(wèn)醫(yī)師病情觀察的監(jiān)測(cè)頻率。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①護(hù)理不良事件：內(nèi)容包括院內(nèi)壓力性損傷、跌倒、身體約束、給藥錯(cuò)誤、胸腔引流管脫落及其他護(hù)理意外事件等[6]?？剖夜膭?lì)無(wú)懲罰不良事件上報(bào)制度，質(zhì)控組長(zhǎng)將每次發(fā)生的不良事件登記在科室質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)本上，每月進(jìn)行分析總結(jié)。②醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作的滿意度：采用自行編制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，包括醫(yī)師對(duì)護(hù)士主動(dòng)觀察病情、病情判斷、病情報(bào)告、病情處理、溝通方式、護(hù)士交班清晰程度及MEWS量表的使用情況，分為滿意、一般和不滿意。問(wèn)卷編制是由呼吸科醫(yī)護(hù)人員共同完成，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域轉(zhuǎn)件評(píng)定其內(nèi)容效度，并檢驗(yàn)其重測(cè)信度、一致性信度。③患者或家屬對(duì)護(hù)士的滿意度：采用醫(yī)院自制的出院患者第三方單位滿意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)出院患者進(jìn)行電話回訪調(diào)查，內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、健康宣教、實(shí)際操作、溝通解釋、及時(shí)幫助、診療效果、操作技術(shù)、疾病管理、指引標(biāo)識(shí)等，分為滿意、一般和不滿意，本次所用量表工具的Cronbach’s α系數(shù)為0.931。兩種滿意度調(diào)查問(wèn)卷都采取100分制，共10道題，每題10分制，每題6個(gè)選項(xiàng)分值，每項(xiàng)兩分制（0～10分），總分＜60分為不滿意，60～80分為一般，80分以上為滿意，滿意度=滿意人數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生情況的比較 對(duì)照組患者發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷2例、跌倒1例、身體約束2例、給藥錯(cuò)誤2例、胸腔引流管滑脫3例，護(hù)理不良事件發(fā)生率為10.00%；觀察組患者發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷0例、跌倒1例、身體約束0例、給藥錯(cuò)誤0例、胸腔引流管滑脫1例，護(hù)理不良事件發(fā)生率為2.00%，兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.498，P=0.019）。

2.2 兩組醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作滿意度的比較 兩組各調(diào)查了20名醫(yī)師，對(duì)照組醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作滿意13例、一般5例、不滿意2例，滿意度為65.00%；觀察組醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作滿意19例、一般1例、不滿意0例，滿意度為95.00%，兩組醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=3.906，P=0.048）。

2.3 兩組患者及家屬對(duì)護(hù)士工作滿意度的比較 對(duì)照組患者及家屬對(duì)護(hù)士工作滿意168例、一般24例、不滿意8例，滿意度為84.00%；觀察組患者及家屬對(duì)護(hù)士工作滿意190例、一般6例、不滿意4例，滿意度為95.00%，兩組患者及家屬對(duì)護(hù)士工作滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=12.876，P＜0.001）。

表1 MEWS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

3.1 MEWS的應(yīng)用降低了呼吸內(nèi)科患者護(hù)理不良事件的發(fā)生率 呼吸內(nèi)科患者以中老年居多，患者病情重且變化快，而老年患者在病情變化前由于自我感覺(jué)遲鈍，生命體征及循環(huán)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)不易察覺(jué)的生理變化，影響了護(hù)士對(duì)患者的病情判斷。尤其在換季時(shí)期，危重患者多、工作任務(wù)重、夜班壓力大，低年資護(hù)士多且缺少臨床經(jīng)驗(yàn)和安全意識(shí)［7］，發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件比例相對(duì)增高。跌倒及壓力性損傷發(fā)生率、護(hù)士給藥錯(cuò)誤、約束及胸腔引流管滑脫是重要的臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。為了更好地監(jiān)測(cè)病情，減少護(hù)理不良事件發(fā)生，本研究采用簡(jiǎn)單易操作的MEWS評(píng)分系統(tǒng)。護(hù)士在巡視病房及病情觀察時(shí)對(duì)MEWS評(píng)分超過(guò)警戒值的患者給予合適的護(hù)理干預(yù)，降低了壓力性損傷、跌倒、身體約束、給藥錯(cuò)誤和胸腔引流管滑脫的發(fā)生率，與對(duì)照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），達(dá)到預(yù)警的效果，保障了患者安全。護(hù)士用科學(xué)、客觀的MEWS數(shù)據(jù)評(píng)估病情，整體掌握患者疾病情況［8］，可以更好地預(yù)測(cè)病情，杜絕意外事件的發(fā)生，保障了患者的安全。

3.2 MEWS及ISBAR聯(lián)合使用提高了醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度 從研究結(jié)果看出，MEWS及ISBAR聯(lián)合應(yīng)用提高了醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作的滿意度（P＜0.05）。護(hù)士的核心競(jìng)爭(zhēng)力之一是溝通能力［9］。醫(yī)護(hù)溝通障礙在影響患者安全比例中占60%［10］。醫(yī)護(hù)之間良好的溝通和協(xié)作保障了患者的安全。研究顯示，將近三分之二的不良事件是因醫(yī)護(hù)溝通不到位引起的［11］。臨床護(hù)士向醫(yī)師匯報(bào)病情不精準(zhǔn)不僅影響醫(yī)師判斷病情，也是導(dǎo)致醫(yī)師不信服護(hù)士的一個(gè)原因［12］。研究未使用ISBAR模式之前，護(hù)士只是簡(jiǎn)單地匯報(bào)患者床號(hào)、姓名和主訴，醫(yī)師判斷不出患者病情急緩甚至要反復(fù)確認(rèn)信息，而患者信息的完整交接是確保患者平穩(wěn)過(guò)渡并接受優(yōu)質(zhì)治療護(hù)理的主要因素［13］。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)專科化的醫(yī)護(hù)溝通模式非常必要。ISBAR模式以精確傳遞信息和高效溝通為標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)護(hù)之間信息傳遞更完整、清晰、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、規(guī)范，且有助于MEWS評(píng)分的使用，有利于醫(yī)師和護(hù)士及時(shí)掌握患者信息，提高了醫(yī)護(hù)溝通效率和醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿意度，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作更和諧，推動(dòng)科室安全文化發(fā)展。

3.3 MEWS及ISBAR聯(lián)合應(yīng)用提高了患者及家屬對(duì)護(hù)士的滿意度 應(yīng)用MEWS評(píng)分和ISBAR溝通模式后，醫(yī)護(hù)人員的工作更加規(guī)范，保證了醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)了以患者為中心的醫(yī)療理念。研究開展MEWS及ISBAR模式以來(lái)，患者入院后護(hù)士主動(dòng)與患者交流，做好住院期間健康宣教，減輕患者憂慮及陌生感，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)查閱患者病歷、熟悉病情，當(dāng)察覺(jué)患者單項(xiàng)MEWS評(píng)分＞2分或總分≥4分時(shí)，會(huì)增加巡視并詢問(wèn)患者不適之處。護(hù)士從單純的執(zhí)行醫(yī)囑者變?yōu)榉e極主動(dòng)的觀察者，充分發(fā)揮了其主觀能動(dòng)性，積極與患者或家屬交談，護(hù)理工作及時(shí)規(guī)范到位，減少了意外事件及并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者及家屬對(duì)護(hù)士的滿意度。

4 小結(jié)

MEWS及ISBAR溝通模式應(yīng)用于呼吸內(nèi)科，保障了患者安全，提高了醫(yī)師和患者對(duì)護(hù)士的滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、患三贏。而患者及家屬對(duì)護(hù)士的滿意度是考核優(yōu)質(zhì)護(hù)理最實(shí)用的指征［14］。但MEWS評(píng)分系統(tǒng)的局限性在于臨床運(yùn)用普及不強(qiáng)、?？菩圆粔?、不能完全取代醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估、分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑與預(yù)警結(jié)果有時(shí)并不匹配。應(yīng)用ISBRA溝通模式時(shí)需增加血糖、瞳孔、血?dú)?、昏迷指?shù)等MEWS系統(tǒng)參數(shù)以外的數(shù)據(jù)。今后需大量實(shí)證研究進(jìn)一步完善MEWS系統(tǒng)及ISBAR溝通模式。