支氣管結石的研究進展

李青，李秋香，陳玲

支氣管結石指位于支氣管腔內(nèi)或侵蝕入支氣管腔內(nèi)的鈣化團塊，可引起嚴重支氣管刺激及阻塞癥狀［1］。支氣管結石病因復雜，臨床表現(xiàn)多樣但缺乏特異性，僅有少數(shù)表現(xiàn)為咯石患者易確診，因此該病的診斷較為困難，易漏診或誤診而對患者造成長期損傷。支氣管結石曾一度被認為是一種少見病，近年來隨著高分辨率CT（HRCT）、薄層CT、三維重建、支氣管鏡等診療技術不斷發(fā)展及臨床醫(yī)生診斷水平提高，支氣管結石發(fā)現(xiàn)率及診斷率均不斷提高。

筆者設定檢索時間為2013年9月—2018年9月，以“支氣管結石”為關鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、維普網(wǎng)及中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)，以“broncholithiasis”“Broncholith”“Bronchial lithiasis”“bronchial stones”為 關 鍵 詞 檢 索PubMed、Ovid、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，去重后共檢索到46篇相關文獻250例患者，其中英文文獻25篇［1-25］，中文文獻21篇［26-46］。本文結合相關文獻系統(tǒng)地分析了支氣管結石的研究進展，以期為臨床有效診治支氣管結石提供參考。

1 流行病學特征

ANWER等［47］研究結果顯示，肺部疾病患者支氣管結石發(fā)生率為0.1%～0.2%，咯血患者支氣管結石發(fā)生率約為0.8%；張遜等［41］研究結果顯示，外科手術患者支氣管結石發(fā)生率約為0.12%。由于既往支氣管結石發(fā)現(xiàn)率或診斷率較低，因此其曾一度被認為是一種少見病，近年來支氣管結石發(fā)現(xiàn)率及診斷率不斷提高，但關于支氣管結石的發(fā)病率目前暫無統(tǒng)計數(shù)據(jù)。筆者通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結石患者中男107例，女108例，35例未描述患者性別，男：女比例為1.02：1；年齡15～85歲，平均年齡55.8歲；發(fā)病時間1周～30年，少數(shù)患者為急性起?。唤Y石部位：右側支氣管143例（占57.2%），左側支氣管73例（占29.2%），34例未描述患者結石部位，右側與左側支氣管結石比例為2：1；結石位置：葉支氣管103例次（占41.2%），段或亞段支氣管72例次（占28.8%），主支氣管28例次（占11.2%），右中間支氣管19例次（占7.6%），不詳31例次（占12.4%），葉段支氣管與主支氣管及右中間支氣管結石比例為4：1，其原因可能與支氣管解剖結構有關；感染情況：未提及242例次（占96.4%），曲霉感染5例次（占2.0%），放線菌感染2例次（占0.8%），結核分枝桿菌感染1例次（占0.4%），蓋爾森基興奴卡菌感染1例次（占0.4%），部分患者感染反復發(fā)生，經(jīng)抗感染治療癥狀可控制，因此臨床常因?qū)Ω腥救狈ψ銐蛑匾暥鴮е轮夤芙Y石患者病情延誤［1-46］。

2 病因

支氣管結石的病因較復雜，DE等［48］研究認為，支氣管結石的病因主要涉及以下5個方面：（1）慢性炎癥或慢性肉芽腫性疾病導致縱隔或氣管旁鈣化淋巴結侵蝕支氣管壁、穿入支氣管腔而嵌頓在葉或段支氣管內(nèi)是造成支氣管結石的最常見的原因，筆者通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結石患者多有慢性肺部疾病，且美國以組織胞漿菌感染所致支氣管結石多見，而亞洲、歐洲國家則以結核分枝桿菌感染所致支氣管結石多見（占24.8%）［1-46］，但是先有支氣管結石而后反復繼發(fā)感染，還是先有反復感染而后再形成結石，目前尚存在爭議。（2）支氣管軟骨壞死、鈣化并脫落入支氣管腔內(nèi)而形成支氣管結石。（3）吸入異物、含鈣粉塵并以此為核心而形成支氣管結石。（4）支氣管擴張時分泌物中含量豐富的鈣鹽逐漸濃縮而形成支氣管結石。（5）原發(fā)或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、多發(fā)性骨髓瘤等肺外原因?qū)е轮夤墚愒葱遭}化而形成支氣管結石。

3 基礎疾病及并發(fā)癥

筆者通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結石患者基礎疾病及并發(fā)癥：阻塞性肺炎78例次（占31.2%），肺結核62例次（占24.8%），支氣管擴張46例次（占18.4%），慢性阻塞性肺疾病/哮喘27例次（占10.8%），肺膿腫10例次（占4.0%），塵肺4例次（占1.6%），曲霉病3例次（占1.2%），支氣管食管瘺2例次（占0.8%），肺癌2例次（占0.8%），變應性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）1例次（占0.4%），彌漫性泛細支氣管炎1例次（占0.4%），膿胸1例次（占0.4%），無基礎疾病及并發(fā)癥9例次（占3.6%），不詳60例次（占24.0% ）［1-46］。

4 臨床表現(xiàn)

支氣管結石的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多與結石部位、位置及支氣管壁侵蝕程度有關，患者可以無明顯臨床表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)反復出現(xiàn)的輕微咳嗽、咳膿痰、咯血、呼吸困難等，并可伴有胸痛，合并感染時常出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等。筆者通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結石患者臨床表現(xiàn)：反復咳嗽135例次（占54.0%），咳痰119例次（占47.6%），咯血94例次（占37.6%），胸痛46例次（占18.4%），呼吸困難27例次（占10.8%），發(fā)熱26例次（10.4%），咯石9例次（占3.6%），不詳43例次（占17.2%），無明顯臨床表現(xiàn)3例次（占1.2%）。需要指出的是，咯石是支氣管結石較特異的臨床表現(xiàn)，可作為支氣管結石的確診依據(jù)，但咯石發(fā)生率較低且以腔內(nèi)型小結石多見，部分患者經(jīng)支氣管鏡鉗取或激光碎石后結石松動而在劇烈咳嗽時將結石咯出。多數(shù)文獻未描述支氣管結石的體征，部分患者氣道不完全阻塞時可聞及哮鳴音，合并感染時可聞及濕啰音，出現(xiàn)阻塞性肺不張時可出現(xiàn)相應部位呼吸音減低。此外，部分支氣管結石可導致支氣管腔扭曲或阻塞并刺激、侵蝕支氣管壁，繼而造成慢性咳嗽、咯血、反復感染，甚至累及食管而引發(fā)支氣管食管瘺［20，32］，主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后痛等。

5 影像學特征

多數(shù)支氣管結石患者胸部X線檢查僅能發(fā)現(xiàn)肺不張或支氣管擴張等征象而不能發(fā)現(xiàn)結石影。胸部CT檢查能發(fā)現(xiàn)肺野或支氣管腔內(nèi)高密度影或提示支氣管結石的間接征象，如阻塞性肺不張、肺炎或肺實變，而結石相關支氣管擴張、狹窄或扭曲，縱隔或肺門淋巴結鈣化等對診斷幫助較大；此外，胸部CT還可以評估支氣管結石與周圍組織尤其是與心臟、大血管等的關系，進而為患者病情評估及手術方式選擇等提供參考。筆者通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結石患者影像學特征：支氣管腔內(nèi)高密度影并阻塞114例次（占45.6%），支氣管狹窄、擴張或扭曲81例次（占32.4%），阻塞性肺炎53例次（占21.2%），肺實變36例次（占14.4%），縱隔淋巴結鈣化36例次（占14.4%），阻塞性肺氣腫19例次（占7.6%），肺不張19例次（占7.6%），胸腔積液5例次（占2.0%），空洞2例次（占0.8%），毀損肺2例次（占0.8%），不詳48例次（占19.2%）［1-46］。

6 支氣管鏡下表現(xiàn)

腔內(nèi)型支氣管結石支氣管鏡下主要表現(xiàn)為直視下結石樣物質(zhì)、膿液或肉芽包裹樣質(zhì)硬病灶（沖洗、吸盡膿液或分離肉芽樣物質(zhì)可見鈣化物）；腔外型支氣管結石在支氣管鏡下常不能見到結石，多表現(xiàn)為支氣管狹窄、黏膜充血及水腫，常需進一步行外科手術確診。病理學檢查有助于明確支氣管結石的診斷，而支氣管結石化學成分與骨相似，85%～90%為磷酸鈣，10%～15%為碳酸鈣［48］；張慧［40］報道的1例支氣管結石患者的結石由57%的磷酸鈣和43%的碳酸鈣組成。筆者通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結石患者支氣管鏡下表現(xiàn)：直視下結石樣物質(zhì)80例次（占32..0%），支氣管狹窄76例次（占30.4%），黏膜充血及水腫43例次（占17.2%），膿液或肉芽包裹樣質(zhì)硬病灶35例次（占14.0%），大量痰液19例次（占7.6%），支氣管腔內(nèi)出血13例次（占5.2%），潰瘍1例次（占0.4%），不詳43例次（占17.2%），無明顯異常7例次（占2.8%）；8例患者未進行支氣管鏡檢查。

7 診斷及分型

胸部CT檢查聯(lián)合支氣管鏡檢查是目前臨床診斷支氣管結石的最重要的手段，聯(lián)合外科手術及病理學檢查等可進一步提高支氣管結石診斷率，但支氣管結石的首選檢查方法目前尚未達成共識，臨床醫(yī)生多根據(jù)患者病情及自己的經(jīng)驗而選擇。一般情況下，多數(shù)支氣管結石患者經(jīng)臨床醫(yī)生結合病史、影像學特征及支氣管鏡下表現(xiàn)等可以確診，部分不能及時確診的支氣管結石患者可通過外科手術切除肺段或肺葉后經(jīng)病理學檢查明確診斷。

目前，支氣管結石主要分為腔內(nèi)型、經(jīng)腔（透壁）型和腔外型3種類型［24］，但常需結合胸部影像學檢查結果、支氣管鏡檢查結果及術后情況才能進行分型判斷，而胸部影像學聯(lián)合支氣管鏡檢查結果有助于判斷支氣管結石位置并為治療方式的選擇提供參考。筆者通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結石患者分型：腔內(nèi)型99例（占39.6%），經(jīng)腔型46例（占18.4%），腔外型43例（占17.2%），不詳62例（占24.8%）［1-46］。

8 治療及預后

結石較小、完全腔內(nèi)型結石可不用治療，部分患者可自行咯出。結石較大但屬于完全腔內(nèi)型、可以自由活動者可采用支氣管鏡直接取石，但需注意避免使用異物鉗鉗取非活動結石而導致支氣管壁損傷，也可通過經(jīng)支氣管鏡注水法判斷結石的活動情況；對于支氣管結石與支氣管管粘連不明顯者，可通過支氣管鏡聯(lián)合冷凍、鈥激光等方式取石，但支氣管鏡聯(lián)合鈥激光取石易并發(fā)大出血或支氣管/食管胸膜瘺。由于多數(shù)支氣管結石是緩慢形成的、病程較長、與支氣管壁粘連嚴重而不能完全分離，或為透壁型或腔外型結石，或與肺動脈分支關系緊密，支氣管鏡取石失敗或可導致危及生命的大出血等，因此雖然腔內(nèi)型支氣管結石僅占39.6%，但外科手術仍是目前臨床治療支氣管結石的主要手段。部分支氣管結石患者由于基礎疾病較重或高齡等因素而不能耐受支氣管鏡或外科手術治療，因此只能選擇保守治療。筆者通過檢索文獻發(fā)現(xiàn)的250例支氣管結石患者治療情況：外科手術153例次（占61.2%），其中肺葉切除術55例次，支氣管切口取石術22例次，復合切除術21例次，右肺雙葉切除術12例次，全肺切除術11例次，支氣管袖式切除術9例次，肺動脈成形術3例次，余肺切除術1例次，不詳19例次；內(nèi)鏡取石術94例次（37.6%），其中支氣管鏡直接取石62例次，支氣管鏡聯(lián)合鈥激光取石27例次，激光碎石4例次，支氣管鏡聯(lián)合冷凍取石1例；保守治療20例次（占8.0%）；未描述治療情況8例次；自行咯出結石7例次（占2.8%）。

多數(shù)支氣管結石患者經(jīng)治療可治愈，預后較好，部分支氣管結石患者會因自發(fā)大咯血或治療過程中出現(xiàn)大咯血而危及生命，或因基礎疾病較重而死亡。

9 小結與展望

支氣管結石病因復雜，近年來隨著臨床診療技術發(fā)展及診療水平提高，支氣管結石發(fā)現(xiàn)率及診斷率均不斷提高，但目前尚無支氣管結石發(fā)病率的數(shù)據(jù)；結合文獻分析，支氣管結石的發(fā)病無性別差異，但右側支氣管結石多于左側，葉段支氣管結石多于主支氣管及右中間支氣管；支氣管結石臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床接診反復感染、慢性咳嗽、反復咯血并伴胸痛的患者時需警惕支氣管結石的可能，且對于影像學表現(xiàn)為肺野及支氣管腔內(nèi)高密度影伴縱隔及肺門淋巴結鈣化、阻塞性肺炎、肺不張或肺實變、遠端支氣管擴張者尤應重視。支氣管鏡檢查是目前臨床診斷及治療支氣管結石的重要手段，聯(lián)合胸部影像學檢查可為支氣管結石的診斷及其分型提供重要參考依據(jù)，聯(lián)合鈥激光、冷凍等可有效治療支氣管結石，但外科手術仍是目前治療支氣管結石的主要手段。需要指出的是，外科手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，而肺葉切除術會對患者生活造成嚴重影響，因此外科手術治療支氣管結石已飽受爭議；相信隨著支氣管鏡技術越來越成熟、硬鏡重歸臨床、鈥激光及冷凍等技術進一步發(fā)展，臨床醫(yī)生將會進一步拓寬思路，研創(chuàng)出更多的治療手段，從而提高支氣管結石治療水平。