“一站式”住院醫(yī)保結(jié)算方式的探索及實踐

嚴波 張靜

[摘要] 隨著醫(yī)療保險的普及，住院患者中醫(yī)保患者的比例越來越高。目前，醫(yī)院的業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)功能相對完善，但在與醫(yī)保信息系統(tǒng)的融合性方面還存在一定問題，涉及醫(yī)保報銷的業(yè)務(wù)在方便、快捷方面與患者的需求還存在一定的差距。某院采用“一站式”服務(wù)的理念，深度融合業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)保信息系統(tǒng)，在醫(yī)保自助登記和結(jié)算方面進行了創(chuàng)新性的探索，減少了工作人員，提高了服務(wù)效率，縮短了患者等候的時間。該文分享了具體做法。

[關(guān)鍵詞] 計算機互聯(lián)網(wǎng)絡(luò);自助服務(wù);可行性;醫(yī)保結(jié)算

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（b）-0107-03

Exploration and Practice of "One-stop" Inpatient Medical Insurance Settlement Method

YAN Bo， ZHANG Jing

Yantai Yuhuangding Hospital， Yantai， Shandong Province， 264000 China

[Abstract] With the popularization of medical insurance， the proportion of inpatients with TCM patients is getting higher and higher. At present， the function of the hospital's business information system is relatively perfect， but there are still some problems in the integration with the medical insurance information system. There is still a certain gap between the business of medical insurance reimbursement and the needs of patients in terms of convenience and speed. A hospital adopts the concept of “one-stop” service， deeply integrates business systems and medical insurance information systems， and conducts innovative explorations in medical insurance self-registration and settlement， reducing staff， improving service efficiency， and shortening patients' waiting time. The article shared speafic cooking.

[Key words] Computer internet; Self-service; Feasibility; Medical insurance settlement

住院醫(yī)保結(jié)算工作是負責(zé)辦理住院患者入院登記、在院繳費工作，同時承擔(dān)向醫(yī)保管理部門傳輸住院醫(yī)?；颊呱矸菁百M用信息，以及患者出院時的統(tǒng)籌結(jié)算和直補等管理工作。近些年來，隨著醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)工作的開展，本來就人滿為患的大型綜合性醫(yī)院住院患者數(shù)量猛增，住院結(jié)算工作服務(wù)量和工作人員日常工作強度巨大，服務(wù)窗口排隊等候時間過長，經(jīng)常發(fā)生各種投訴事件。為提高工作效率，提升患者滿意度，通過信息化方式改進服務(wù)迫在眉睫[1]。

1 ?傳統(tǒng)住院醫(yī)保管理現(xiàn)狀

1.1 ?傳統(tǒng)住院醫(yī)保流程

傳統(tǒng)住院醫(yī)保流程主要包括入院登記和出院醫(yī)保明細上傳、出院醫(yī)保結(jié)算3個部分，其中住院登記是門診醫(yī)生在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中開具住院申請，住院處通過“住院申請”功能登記患者信息。如果登記成功，患者醫(yī)保信息可以直接上傳醫(yī)保系統(tǒng);如果有問題，則收款員給患者辦理入院登記后，還需要進醫(yī)保管理系統(tǒng)中登記患者醫(yī)保信息。在此環(huán)節(jié)中，業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)需要分別登記患者的個人信息，操作內(nèi)容有重疊，雖有先進讀卡設(shè)備支持，也需要占用一定的時間。出院醫(yī)保明細上傳部分是對已經(jīng)登記了醫(yī)保信息并審核通過的醫(yī)?；颊?，出院時在住院處可以直接上傳費用明細，在出院結(jié)算時直接進行醫(yī)保報銷，患者只需交納個人自費部分;如果醫(yī)保信息沒有登記成功（常見于異地醫(yī)保患者），則需要患者全額支付住院費用，待完善醫(yī)保信息后再進行報銷，異地患者則要回當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院進行報銷[2]。

1.2 ?傳統(tǒng)流程的缺點

患者只能在住院處人工窗口辦理結(jié)算業(yè)務(wù)，窗口每天都會排隊，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的逐年增加，一是工作人員壓力大，對收款員的需求每年都在增加，相應(yīng)的人員經(jīng)費也在增加;二是患者因等待辦理業(yè)務(wù)耗費大量時間;三是患者只在出院時進行結(jié)算，因工作人員和患者都不了解實際的醫(yī)保報銷額，為避免欠費，經(jīng)常存在預(yù)交金過多的情況，因而結(jié)算時向患者退款數(shù)額較大;四是人工操作難免出現(xiàn)錄入信息錯誤的情況，甚至還出現(xiàn)重復(fù)住院患者住院號張冠李戴的錯誤，這樣就導(dǎo)致患者的病歷無法連貫起來，對以后的大數(shù)據(jù)挖掘的準確性也造成不小的影響。

以該院2018年為例，年出院患者16萬余人次，其中需醫(yī)保報銷的15萬余人次，近幾年來，醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)量增長均超過10%。住院處共開放12個人工窗口，辦理單筆出院結(jié)算業(yè)務(wù)平均用時近3 min，高峰時段窗口平均排隊110人以上，患者在結(jié)算窗口排隊時間超過20 min，窗口工作人員日均處理業(yè)務(wù)280筆。大廳里人滿為患，環(huán)境嘈雜，需要工作人員進行疏導(dǎo)。窗口工作人員壓力大，經(jīng)常因為解釋未滿足患者需求引發(fā)投訴。

1.3 ?國內(nèi)部分醫(yī)院在提升住院醫(yī)保結(jié)算方面的探索

國內(nèi)部分醫(yī)院采用移動結(jié)算車進病區(qū)結(jié)算，或?qū)⒆≡禾幗Y(jié)算窗口的功能轉(zhuǎn)移至病區(qū)護士站，患者不跑路，由護士完成本該由收款員完成的結(jié)算和票據(jù)打印工作。這兩種方式都為患者提供了便利，但結(jié)算模式與在住院處人工窗口結(jié)算相比并沒有根本性的變化，人工操作量并沒有減少。移動結(jié)算車的應(yīng)用雖然為患者提供了方便，但并未提升住院結(jié)算效率，反而額外增加了人力成本和設(shè)備投入，也增加了后臺稽核的工作量;轉(zhuǎn)由護士站結(jié)算的方式額外增加了護理人員的工作量，引發(fā)她們的不理解，產(chǎn)生諸多抱怨。

2 ?“一站式”自助式服務(wù)在醫(yī)院門診收費系統(tǒng)的應(yīng)用

近幾年，為解決醫(yī)院里患者輾轉(zhuǎn)掛號、繳費、檢查等環(huán)節(jié)反復(fù)排隊耗費大量時間的問題，國內(nèi)許多醫(yī)院陸續(xù)引進了門診自助服務(wù)終端，將掛號、繳費、打印電子病歷、檢驗和檢查報告等功能轉(zhuǎn)移至自助服務(wù)終端，繳費方式也多樣化，現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)?？?、掃碼付、刷臉支付隨患者選擇，門診就診服務(wù)流程得到極大優(yōu)化，有效縮短了患者排除等候的時間，大大提高了工作效率，降低了人力成本。

該院于2014年底開始推行門診自助服務(wù)，現(xiàn)有128臺自助服務(wù)終端，人工窗口從25個縮減至8個，門診收款員從44人縮減至18人，之前門診窗口排長龍的現(xiàn)象已不復(fù)存在。

借鑒門診收費自助服務(wù)系統(tǒng)實踐取得的經(jīng)驗，該院創(chuàng)新性地提出了將自助服務(wù)終端應(yīng)用于醫(yī)保結(jié)算工作，提出了“一站式”住院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的構(gòu)建模式[3]。

3 ?“一站式”住院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)構(gòu)建模式

3.1 ?自助辦理入院和登記醫(yī)保信息

醫(yī)生開具住院申請后，患者通過身份證、醫(yī)保卡等有效證件在自助終端上完善個人信息。自助終端與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，通過身份證號進行關(guān)聯(lián)，進行入院登記的同時自動記錄患者醫(yī)保信息，直接上傳到醫(yī)保系統(tǒng)。

若患者的醫(yī)保登記存在問題，自助終端會顯示詳細的說明，患者按說明完善資料后可以重新進行醫(yī)保登記。

此方式可使院方通過患者有效證件上的信息獲取入院登記所需內(nèi)容，無需手工錄入，一次性完成業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)的信息錄入，既節(jié)省了時間，又避免了多次人工操作可能出現(xiàn)的差錯。

3.2 ?多渠道繳納預(yù)交金

患者可以在自助終端上自助選擇繳費方式，醫(yī)院提供現(xiàn)金、銀行卡、社?？ā叽a付、人臉識別等方式供患者選擇，無論以何種方式繳費，業(yè)務(wù)系統(tǒng)都會將款項實時記入患者個人住院賬戶。

3.3 ?實時查看住院費用和醫(yī)保報銷比例

醫(yī)院通過醫(yī)保系統(tǒng)提供的接口將患者在院期間的醫(yī)囑與醫(yī)保費用關(guān)聯(lián)，患者可通過自助終端隨時查看住院費用明細，同時還可查詢到每個項目應(yīng)自費的比例和金額。護士每日可通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)相應(yīng)模塊查詢在院患者醫(yī)保報銷比例和欠費情況。通過此功能的應(yīng)用，工作人員和患者可以了解個人自費部分的數(shù)額，無需全額繳納預(yù)交金，因而在出院結(jié)算時，院方也無需因此退大量款項，既減少了窗口工作人員的工作量和操作的復(fù)雜程度，又減輕了患者的經(jīng)濟壓力[4]。

3.4 ?結(jié)算

3.4.1 后臺預(yù)結(jié)算 ?系統(tǒng)根據(jù)預(yù)設(shè)的邏輯判斷條件自動核對醫(yī)囑，對患者住院費用的合理性進行審核。系統(tǒng)設(shè)置后臺任務(wù)，定時根據(jù)出院醫(yī)囑在后臺進行預(yù)結(jié)算，并將相關(guān)信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)進行醫(yī)保結(jié)算。待患者辦理出院手續(xù)時，其醫(yī)保費用已先行結(jié)算，因而患者不需要到人工窗口，在自助終端上即可自行完成出院結(jié)算。預(yù)交金不足彌補差額的部分以銀行卡、醫(yī)?？ā叽a付、人臉支付等方式補足;預(yù)交金超出差額的部分通過醫(yī)院與銀聯(lián)公司共同開發(fā)的“實時代付”系統(tǒng)一次性即時退至患者名下任意銀行卡，真正實現(xiàn)了“一站式”的結(jié)算。

3.4.2 一次住院多次結(jié)算 ?系統(tǒng)支持一次住院多次結(jié)算，對于住院時間較長的患者，不必等到出院時才結(jié)算，根據(jù)患者個人需要，在其住院期間，可在未下出院醫(yī)囑的情況下，在自助終端上對已產(chǎn)生的住院費用進行多次結(jié)算，在此情況下，結(jié)算后醫(yī)院應(yīng)退患者的住院費自動轉(zhuǎn)為預(yù)交金，不必退給患者。

此方式減少了患者應(yīng)繳納預(yù)交金的數(shù)額，減輕了患者尤其是重病患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.4.3 反結(jié)算 ?患者完成結(jié)算后因特殊原因需要取消已結(jié)算的賬單時，系統(tǒng)支持分次取消結(jié)算數(shù)據(jù)，根據(jù)實際需要，可選擇取消至其欲取消結(jié)算當次及之后的賬單，不影響前期已結(jié)算賬單，賬目清晰，操作方便。

3.5 ?票據(jù)打印

傳統(tǒng)模式下，患者要完成住院資料的打印需要去2～3個科室，在“一站式”結(jié)算的方式下，醫(yī)院集成了相關(guān)功能，根據(jù)患者需要，可在自助終端、病區(qū)護士站和住院處人工窗口打印結(jié)算票據(jù)、醫(yī)保結(jié)算單、費用清單和住院病歷，不用排隊便可取得完整的住院資料，便于患者后續(xù)的報銷和診療。

3.6 ?多種結(jié)算模式

傳統(tǒng)的結(jié)算模式是患者在院產(chǎn)生多少費用，出院時就結(jié)算多少費用，隨著醫(yī)療保險制度的逐步完善，許多新型的醫(yī)保支付方式也相應(yīng)產(chǎn)生，如按病種支付，打破了原有的結(jié)算模式，對符合條件的患者按確定的病種打包支付。系統(tǒng)對按病種支付的患者作出標識，患者結(jié)算時系統(tǒng)可自動指向按病種結(jié)算，患者同樣可以在自助終端完成后續(xù)操作。

3.7 ?內(nèi)控關(guān)鍵點設(shè)計

醫(yī)院開發(fā)了自動對賬平臺，通過該平臺存儲詳細的交易信息，包括患者基本信息和業(yè)務(wù)流程中記錄的信息，每日自動、逐筆對賬，自動篩選差異數(shù)據(jù)后進行預(yù)警提示，工作人員只需關(guān)注差異數(shù)據(jù)，避免了大量、繁瑣的對賬工作。

醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)根據(jù)支付渠道設(shè)計了相關(guān)的明細表、匯總表，便于財務(wù)對賬和核算。

3.8 ?“一站式”結(jié)算系統(tǒng)優(yōu)點

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的迅速崛起，自助服務(wù)在各個行業(yè)、各個領(lǐng)域都不可或缺。從專業(yè)人士手工操作到專業(yè)人士電腦操作，從專業(yè)人士電腦操作到患者自助處理是必然的發(fā)展過程。醫(yī)院這種從專業(yè)、復(fù)雜的手工操作到多模板的選擇，可減少窗口工作人員，提高工作效率，減少患者的就診時長，更重要的是解決了患者身帶巨款看病的安全隱患和大額預(yù)交金所帶來的經(jīng)濟壓力。

現(xiàn)在是大數(shù)據(jù)挖掘的時代，對數(shù)據(jù)的準確性要求非常高;之前由患者口述、操作人員記錄的方式存在諸多缺陷，比如患者誤報、操作人員態(tài)度敷衍，為圖方便隨便填寫一些本來是必要的信息等，給之后的大數(shù)據(jù)挖掘帶來了相當大的困難?！耙徽臼健苯Y(jié)算及相關(guān)自助服務(wù)的出現(xiàn)，實現(xiàn)了自動讀取患者有效信息，在提供便利的同時，大大降低了工作中的差錯率，為將來大數(shù)據(jù)的挖掘提供了更準確的素材。

該方案還成功替代等級醫(yī)院評審標準中要求的、一直以來成為各醫(yī)院瓶頸的分時段結(jié)算和床邊結(jié)算的要求。

根據(jù)系統(tǒng)測試結(jié)果，患者平均結(jié)算時間降低至1 min以內(nèi)，隨著自助終端的陸續(xù)配備和使用，未來人工窗口將減少一半，排長隊的情況也將不再出現(xiàn)[5]。

4 ?未來目標

系統(tǒng)開發(fā)時為“電子醫(yī)?？ā薄半娮咏】悼ā鳖A(yù)留功能接口，待相關(guān)政策完善后即可上線運行。

在總結(jié)該系統(tǒng)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，醫(yī)院將“一站式”住院結(jié)算系統(tǒng)理念用于門診醫(yī)保報銷，未來將與門診信息系統(tǒng)結(jié)合，實現(xiàn)門診醫(yī)保費用的“一站式”結(jié)算。

目前所有參保人員的醫(yī)保經(jīng)費都存在銀行，多數(shù)未得到有效應(yīng)用。未來研發(fā)方向醫(yī)保人員就診時系統(tǒng)會自動查詢醫(yī)?；颊哚t(yī)?？ㄖ械挠囝~，系統(tǒng)自動提示先應(yīng)用醫(yī)保卡中的資金，可以使醫(yī)保經(jīng)費真正用起來，用在患者最需要的地方。

隨著社會的發(fā)展，將來商業(yè)保險的報銷也會慢慢融入醫(yī)院納入自助結(jié)算中，這將又是一個全新的挑戰(zhàn);也是方便患者的全新展示。

社會在發(fā)展，技術(shù)在提高，但是醫(yī)院方便患者的宗旨始終不變，所有的改進和提高將永遠圍繞這個宗旨展開。

[參考文獻]

[1] ?梁康.新醫(yī)改形勢下醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理思路與實踐[J].會計之友，2018（5）：101-104.

[2] ?李樂樂.醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗與啟示[N].中國人口報，2019.

[3] ?李嬌嬌，杜清，相靜，等.山東省縣級公立醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革實施現(xiàn)狀研究[J].中國醫(yī)院管理，2018，38（1）：59-61.

[4] ?錢斐.醫(yī)院單病種付費方式的實踐與思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017（6）：39-40.

[5] ?夏艷清.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶應(yīng)保留還是取消[J].宏觀經(jīng)濟研究，2014（4）：51-56.

（收稿日期：2019-09-17）