個(gè)案管理模式在視網(wǎng)膜脫離患者管理中的初步探討

范 寧，劉翠紅，謝 華，胡 兵*

（山東中醫(yī)院大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000）

視網(wǎng)膜脫離指的是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮和色素上皮發(fā)生分離，屬于嚴(yán)重性眼科致盲的疾病之一[1]。為更好的做好視網(wǎng)膜脫離患者的診療管理，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，為病人提供更加全面的服務(wù)，本文對(duì)視網(wǎng)膜脫離患者的個(gè)案管理進(jìn)行初步探討、分析和總結(jié)。

1 視網(wǎng)膜脫離個(gè)案管理模式開(kāi)展前的準(zhǔn)備工作

（1）開(kāi)展個(gè)案管理工作早期[2]，團(tuán)隊(duì)需要對(duì)復(fù)查隨訪的標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑以及標(biāo)準(zhǔn)流程等進(jìn)行完善，確保醫(yī)院總體效益與服務(wù)質(zhì)量。

（2）視網(wǎng)膜脫離的個(gè)案管理落實(shí)，需要對(duì)個(gè)案管理輔助工具與團(tuán)隊(duì)進(jìn)行完善。個(gè)案的管理模式主要是經(jīng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通、合作與協(xié)調(diào)所達(dá)成的一種管理、工作方式。眼科可以構(gòu)建全面管理的團(tuán)隊(duì)，對(duì)各崗位工作的范疇與職責(zé)進(jìn)行明確。

（3）管理的部門(mén)需要對(duì)醫(yī)院與團(tuán)隊(duì)中個(gè)案的管理師重要性、角色進(jìn)行明確?；趥€(gè)案管理屬于新崗位，目前正在探索崗位管理的模式，這就需要對(duì)個(gè)案管理人員的創(chuàng)新做法進(jìn)行落實(shí)，將管理師積極性提高。

2 視網(wǎng)膜脫離的患者個(gè)案管理實(shí)施過(guò)程及重點(diǎn)干預(yù)因素

2.1 初診個(gè)案收案

(1)個(gè)案管理師需要對(duì)患者的服務(wù)范圍與功能只能進(jìn)行介紹，將個(gè)案管理意義告知患者，同時(shí)告知患者配合注意事項(xiàng)。(2)資料的收集，對(duì)患者臨床信息進(jìn)行綜合分析、評(píng)估。(3)按照醫(yī)生建議與診斷，與患者意見(jiàn)相結(jié)合，對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，輔助患者辦理入院手續(xù)。

2.2住院期間的個(gè)案管理

(1)從入院當(dāng)天開(kāi)始由個(gè)案管理師對(duì)患者進(jìn)行健康教育， 包括入院后病區(qū)的環(huán)境介紹、眼科及全身的檢查安排、活動(dòng)及體位、飲食等相關(guān)內(nèi)容， 發(fā)放視網(wǎng)膜脫離的健康教育手冊(cè)。(2)術(shù)前一天，病房訪視，了解手術(shù)方式及大體過(guò)程，給病人交代術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理。(3)術(shù)后第一天，病房訪視，了解病人術(shù)后全身及術(shù)眼反應(yīng)情況，監(jiān)督術(shù)后體位執(zhí)行及用藥情況，告知術(shù)后視力回復(fù)的過(guò)程，放松心情。(4)出院當(dāng)天，檢測(cè)好病人眼壓及視力情況，評(píng)估患者的病情及情緒，護(hù)士講解出院后注意事項(xiàng)。

2.3 患者出院后個(gè)案管理

根據(jù)病人病情及部分再次入院后的取油情況，適當(dāng)安排出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及半年等時(shí)間的術(shù)后復(fù)查，為病人做好復(fù)查的預(yù)約，復(fù)查時(shí)個(gè)案管理師陪同病人一起就診，了解病人術(shù)后回復(fù)情況，并做好個(gè)案管理記錄，遵醫(yī)囑協(xié)助病人適當(dāng)調(diào)整藥物的用法用量。根據(jù)復(fù)查時(shí)間及病人病情變化情況，由個(gè)案管理師進(jìn)行電話隨訪，評(píng)估患者的情緒，不適癥狀及體位及用藥等依從性，給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)，評(píng)估患者的自我管理能力，并給予心理支持，針對(duì)患者存在的問(wèn)題及疑惑，給予指導(dǎo)和解答，分析患者情況，根據(jù)患者之前制訂的計(jì)劃目標(biāo)，評(píng)估目標(biāo)的達(dá)成情況。

2.4 個(gè)案管理的收案

根據(jù)病人病情及其診療依從性，視網(wǎng)膜復(fù)位后，繼續(xù)隨診至少半年，視網(wǎng)膜較穩(wěn)定，未再發(fā)生復(fù)發(fā)性的視網(wǎng)膜脫離，即可收案，告知病人可一年左右定期隨診，并隨時(shí)觀察眼睛變化，有病情變化隨時(shí)就診。做好所有信息的記錄、統(tǒng)計(jì)和分析。

2.5 重點(diǎn)干預(yù)的因素[3]

（1）在手術(shù)治療開(kāi)始前，醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)?？圃u(píng)估進(jìn)行落實(shí)，例如：視力的情況、視網(wǎng)膜的裂孔位置以及脫落時(shí)間等。（2）按照患者視網(wǎng)膜的裂孔位置對(duì)患者體位進(jìn)行選擇，確保裂孔處在最低位。病情允許條件下，可以采取站立頭低、床上俯臥、床上頭低俯坐以及床旁頭低的俯坐四類方式進(jìn)行聯(lián)系，一個(gè)體位保持5分鐘，平臥15分鐘，然后重復(fù)的聯(lián)系，一共兩組，一天兩次。（3）結(jié)束手術(shù)以后，促使網(wǎng)膜的復(fù)位，讓裂孔處在最高位，告知患者取面朝下的臥位，經(jīng)硅油向上浮力封閉與頂壓視網(wǎng)膜的裂孔。（4）手術(shù)以前需要對(duì)俯臥位目的與要求等進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對(duì)俯臥位的警示標(biāo)識(shí)進(jìn)行懸吊，各個(gè)班次需要對(duì)俯臥位執(zhí)行情況進(jìn)行督查，隔兩小時(shí)進(jìn)行一次巡查。指導(dǎo)患者交替四種方式，對(duì)體位不適進(jìn)行緩解，防止長(zhǎng)時(shí)間臥床引發(fā)深靜脈的血栓。（5）因?yàn)槭中g(shù)以后炎性反應(yīng)、瞳孔阻滯以及硅油移位等因素，會(huì)引發(fā)高眼壓，這就需要相關(guān)人員需要眼壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行處理，避免高眼壓造成乳頭缺血與視網(wǎng)膜的中央動(dòng)脈阻塞，引起不可逆視功能的損害。（6）監(jiān)控視網(wǎng)膜的再脫離。醫(yī)護(hù)人員每天都需要查房，對(duì)患者視網(wǎng)膜的復(fù)位情況與眼底進(jìn)行了解，使得患者對(duì)視網(wǎng)膜的脫離常見(jiàn)表現(xiàn)進(jìn)行了解，提升自我防護(hù)的能力。（7）重視精細(xì)的服務(wù)，由于患者突發(fā)視力下降與視網(wǎng)膜的脫離，對(duì)手術(shù)效果比較擔(dān)憂，手術(shù)以后由于俯臥位不適，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)煩躁與焦慮等負(fù)性情緒，護(hù)理人員需要對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理，同時(shí)配合生活的協(xié)助，經(jīng)關(guān)心與愛(ài)心遞優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念。

3 視網(wǎng)膜脫離病人個(gè)案管理的效果評(píng)價(jià)

（1）個(gè)案管理可縮短病人的住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用，也減少了術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握增多，病人對(duì)術(shù)后視力的回復(fù)情況得到認(rèn)可和理解，給患者帶來(lái)歸屬感和安全感，提高了就醫(yī)的滿意度。

（2）改善患者自我管理水平。視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)及其并發(fā)癥的治療和花費(fèi)，患者心理的接受程度，都會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受到影響。個(gè)案管理主要是經(jīng)心理支持、直接護(hù)理、信息的支持以及健康教育等方式，對(duì)患者問(wèn)題進(jìn)行處理，同時(shí)經(jīng)多方面給患者提供幫助與指導(dǎo)，促進(jìn)其改變不良生活習(xí)慣， 提高其自我管理能力的過(guò)程。

個(gè)案管理模式效果顯著，價(jià)值頗高，值得的推廣，但其規(guī)范化使用任重道遠(yuǎn)，需要醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中不斷探索適合視網(wǎng)膜脫離個(gè)案管理實(shí)踐體系。