健康生活，和猝死說再見： 淺談心源性猝死的誘因及預防

葉文濤 王熱華

11月27日凌晨，年輕的臺灣藝人高以翔在浙江衛(wèi)視《追我吧》錄制節(jié)目時突然暈倒、心跳停止，在現(xiàn)場經(jīng)過十多分鐘的心肺復蘇后進一步送往醫(yī)院救治，不幸的是，年僅35歲的他還是離開了我們，最終的死因確認為心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)。眾所周知，高以翔的身材比一般人魁梧，身高達195 cm，并且從小就喜歡運動，那又是什么原因導致了他的猝死呢？

據(jù)悉，節(jié)目組錄制從早間8點半左右開始，到事件發(fā)生時，節(jié)目組嘉賓已經(jīng)參與了近17 h的排練，錄制節(jié)目包括梅花樁、飛檐走壁、徒手爬高樓等一系列高強度的動作，無疑長時間、高強度的工作量是導致高以翔死亡的重要原因之一。高以翔的這種死亡按照世界衛(wèi)生組織(WHO)國際心臟病學家的說法也叫作運動性猝死。無獨有偶，就在今年10月份，也有2名半馬選手永遠離開了我們。運動性猝死不僅發(fā)生于運動員，也發(fā)生于普通的健身者中，正如大家可能都聽聞過許多關于夜跑猝死的事件。白天工作繁重，夜間大強度訓練，這無疑會進一步加重心、肺的負擔，從而加速猝死的發(fā)生。運動性猝死主要與心腦血管疾病相關，其他因素也可以引起猝死，但不多見，包括中暑、體能消耗過度、濫用藥物等，其中SCD是運動性猝死的主要原因。

世界衛(wèi)生組織(WHO)關于猝死的定義：平時健康或者貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死。研究表明，75%的猝死事件為SCD，其指在急性癥狀發(fā)生的1 h后發(fā)生的以意識喪失為特征的、由心臟原因導致的自然死亡。根據(jù)2009年11月中國衛(wèi)生部心血管病防治研究中心發(fā)布的信息顯示，中國居民SCD發(fā)生率約為41.84/100 000，每年SCD總人數(shù)高達54.4萬，這意味著每天將近有1490名患者死于SCD，即每分鐘有1人發(fā)生SCD，人數(shù)之多居世界各國之首，然而SCD搶救的成功率不足1%，“它”留給我們的時間少之又少。

SCD發(fā)病機制主要與人體內(nèi)環(huán)境、心室除極及復極異常有關。SCD主要發(fā)生在有器質性心臟病的患者中，最常見病因是冠心病，占比高達80%，其中約75%的患者有心肌梗死病史。其他病因例如擴張型心肌病、肥厚型心肌病及致心律失常性右室心肌病等心肌病占SCD的10%～15%[1]，是冠心病易患年齡前(<35歲)SCD的主要原因。此外，一些非器質性病變，如長QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征等離子通道病導致的室速或室顫等一系列惡性心律失常均為SCD的病因。

1 危險因素

SCD常見的危險因素包括不可改變因素如年齡、性別、猝死家族史，可改變因素如高血壓、糖尿病、負面情緒刺激、肥胖、吸煙、酗酒、睡眠呼吸暫停綜合征以及嚴重電解質紊亂等。該病發(fā)病年齡峰值位于45～75歲，猝死風險隨年齡的增長而增加。在Framingham研究中，發(fā)現(xiàn)SCD存在性別差異，男性SCD風險在任何年齡段均高于女性，并且在年輕及中年人群中，男性SCD發(fā)生率是女性的4～7倍；女性心臟事件的發(fā)生年齡晚于男性10～20年，這與兩性之間性激素的差異密切相關[2]。研究表明，10年的吸煙史可使猝死風險增加2～3倍[3]，這可能與煙草中尼古丁直接作用于冠狀動脈和心肌，造成冠狀動脈痙攣和心肌受損有關。體重增加及肥胖(BMI≥28)與猝死的發(fā)生也密切相關?；加袊乐厮吆粑鼤和＞C合征者，夜間的猝死風險明顯增加。近年來，從媒體報道的“馬拉松猝死事件”中，我們也認識到劇烈活動與低水平的運動相比，猝死風險明顯增加，高出17倍之多。

2 心源性猝死的誘因

2.1 精神刺激

當人們遇到重大變故時，情緒的刺激會通過影響大腦皮層、興奮心血管中樞和縮血管中樞，使交感—腎上腺素神經(jīng)張力增大，導致血漿中兒茶酚胺濃度升高，從而使心率加快、血管收縮和血壓升高；高濃度的兒茶酚胺作用于心肌細胞，可導致心律失常，嚴重者發(fā)生SCD。當精神刺激與SCD的基礎病因(冠心病、心肌病、離子通道病等)相互疊加，產(chǎn)生蝴蝶效應，嚴重時可導致死亡。另外，既往無器質性心臟病，情緒劇烈波動可能會引起應激性心肌病，這可能也是引起SCD的潛在誘因之一。

2.2 過度勞累

在當今社會背景下，生活壓力、工作壓力、學習壓力使很多人不堪重負，身體長期處于亞健康的狀態(tài)，這種亞健康會引起身體潛藏的疾病急速惡化，不少年輕人因過度勞累誘發(fā)猝死。

2.3 排便困難

飲食不規(guī)律、精神焦慮、長期久坐等不良習慣常會導致排便習慣改變，甚至便秘，排便不通暢時，人們會用力排便，使心臟負荷明顯增大，而且排便時屏氣過度也會使血壓升高，嚴重者會發(fā)生心力衰竭、主動脈夾層、心肌梗死后心臟破裂、腦出血等危及生命的情況。

2.4 嗜酒

飲酒是引起心臟性猝死不容忽視的因素。高濃度的酒精一方面影響心肌的能量代謝，另一方面還能影響心肌細胞膜的穩(wěn)定性, 導致心肌損傷, 而產(chǎn)生心律失常, 嚴重者可導致SCD。

3 心源性猝死的警示癥狀

從年輕藝人高以翔、瑞金醫(yī)院麻醉醫(yī)師江金健以及湘雅醫(yī)院副教授肖育眾等猝然離世的悲痛中，我們發(fā)現(xiàn)SCD似乎毫無預兆，但細細品來，也是有跡可循的。據(jù)統(tǒng)計，約51%的猝死患者數(shù)周及數(shù)月前有警示癥狀[4]，其中以胸痛最為常見，再者為呼吸困難，之前有過警示癥狀的患者，93%的人在猝死前24 h內(nèi)警示癥狀會反復發(fā)作。胸痛反射至左肩、左下頜、左頸部、手臂及手指麻木感，高度提示心肌缺血，若持續(xù)時間>30 min，休息或舌下含服速效救心丸后疼痛不緩解，則高度提示心肌梗死；不定期能感覺到心臟不規(guī)則搏動，有時表現(xiàn)為心動過緩，甚至心搏停止導致腦供血不足發(fā)生暈厥，則高度提示可能為嚴重的心律失常；長期的睡眠不足、睡眠中被憋醒以及沒有進行運動卻突然大汗淋漓，這些都是心臟病發(fā)作前信號。

有上述警示癥狀的人群，若同時伴有“三高”(原發(fā)性高血壓、高血糖、高脂血癥)、冠心病、猝死家族史、肥胖等危險因素者，同時在日常生活中工作緊張壓力大、久坐不動、精神緊張等，應盡早就醫(yī)，完善12導聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、心率變異性檢查、心臟彩超、冠脈CT、冠脈造影甚至基因檢測等相關檢查，綜合上述信息，臨床醫(yī)生可評估發(fā)生心臟驟停/SCD的危險性。在心臟超聲檢查中，心臟大、心肌肥厚、射血分數(shù)<40%的患者是SCD的高危人群，應特別予以重視。對于QT間期延長綜合征、致心律失常性右室心肌病等具有遺傳傾向猝死高風險疾病，建議進一步進行基因檢測，并且相關的家庭成員也有必要進一步接受基因咨詢。對于不明原因心搏驟停的幸存者，冠脈CT或有創(chuàng)的冠脈造影可用于明確診斷缺血性心臟病，并指導其是否進行進一步治療。

4 心肺復蘇

基于中國國情，目前全民心肺復蘇普及率低，急需提高公眾的急救意識，加強知識普及和技能培訓，從而進一步提高心臟驟停的生存率。心臟驟停的現(xiàn)場救治措施主要包括心肺復蘇和自動體外除顫儀的使用(一種便攜式的醫(yī)療設備，可以診斷特定的心律失常，并且給予電擊除顫，是可被非專業(yè)人員使用的用于搶救SCD患者的醫(yī)療設備)。心臟驟停4～6 min即發(fā)生不可逆的腦損害，數(shù)分鐘后過渡到生物學死亡，所以對于心臟驟停的搶救應爭分奪秒，一旦發(fā)生心臟驟停，應立即進行心肺復蘇和盡早電除顫。主要步驟包括[5]① 識別判斷：確保安全，快速識別心臟驟停、有無自主呼吸及脈搏(10 s內(nèi))；② 呼叫、求救：表明身份，尋求現(xiàn)場人員幫助，立即撥打急救120 電話；③ 實施高質量的心肺復蘇，胸外心臟按壓位置在兩乳頭連線的中點，施救者肘關節(jié)伸直，雙手平行重疊，垂直胸壁按壓，按壓頻率100～120次/min，按壓幅度5～6 cm；開放氣道，口對口人工呼吸，反復胸外心臟按壓/人工呼吸(30 ∶2)，交替進行；5組心肺復蘇后檢查呼吸脈搏，時間不超過10 s，若未恢復，繼續(xù)重復心肺復蘇，盡量減少按壓中斷時間；④ 快速除顫：一旦確診為室顫應立刻除顫，將胸骨電極片置于右鎖骨下方，心尖電極片置于與左乳頭齊平的左胸下外側部，采用雙向波150～200 J、單向波360 J除顫，一次電擊無效繼續(xù)進行5組心肺復蘇，必要時再次除顫。

5 心源性猝死的預防

目前SCD已有年輕化的趨勢[6]，如果既往無心臟病史，但偶爾出現(xiàn)乏力、大汗淋漓、心前區(qū)不適、甚至胸背部疼痛等癥狀時，切勿麻痹大意，應盡早送醫(yī)就診。SCD雖然是突發(fā)性的，但多見于器質性心臟病患者，發(fā)生前大多有誘發(fā)因素。這就要求我們在日常生活中應注意加強在生活、工作、飲食方面的調(diào)整, 盡可能將危害降到最低[3]。首先，遇到重大變故時要避免刺激，學會冷靜，盡可能躲開或暫時回避刺激，選擇性地忽視刺激，有意地忽視目前面對的不幸及痛苦遭遇，通過與家人、朋友的深度交流或者是聽一聽音樂、廣播等方式來轉移自己的注意力，盡量減少焦慮、悔恨等心理狀態(tài)。其次，在日常生活中盡量避免給自己施加太大的壓力，注意勞逸結合，切莫超負荷運動，讓緊繃的神經(jīng)得到放松。還可以多參加一些文藝活動，適度的運動是發(fā)泄情緒的一種很好方式。再者，改變一些不良的生活習慣，例如戒煙戒酒、避免暴飲暴食，減少熬夜等。在日常生活中合理膳食、少食多餐，增加高纖維食物、新鮮水果和蔬菜的攝入，養(yǎng)成良好的排便習慣，保持大便通暢。對于有冠心病、心肌病及嚴重心律失常等猝死高風險的人群，長期服用藥物及安裝ICD可進一步減少猝死風險[7]。

綜上所述，猝死絕大多數(shù)是屬于SCD，常發(fā)生于器質性心臟病患者。有部分患者可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等預警癥狀，需要及時就診。但年輕人出現(xiàn)預警癥狀的比例較低，很可能會毫無預兆地猝死。隨著年齡增長、心血管危險因素越積越多，每個人都面臨著更加嚴峻的猝死形勢，尤其是長時間、高強度、長期精神緊張的工作人員(比如醫(yī)生、程序員、消防員等)，更需要關注自身健康。