心源性暈厥

張璇 王勁風(fēng) 王德國 湯圣興

暈厥是全腦灌注不足引起的短暫性意識喪失，其特征是發(fā)病迅速、持續(xù)時間短、可自發(fā)完全恢復(fù)[1]。暈厥的發(fā)生在一般人群中極為常見[2]，其發(fā)病率在10～30歲時較高，隨后降低，而在65歲以后發(fā)病率再次達(dá)到高峰[3]。根據(jù)《2018 ESC暈厥診斷與管理指南》[1]，暈厥主要分為三大類，包括① 反射性暈厥(神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥)；② 直立性低血壓暈厥；③ 心源性暈厥。其中心源性暈厥最為兇險，原因主要包括各種心律失常和器質(zhì)性心臟大血管疾病。

1 心源性暈厥風(fēng)險及其評分

心源性暈厥風(fēng)險較高，F(xiàn)ramingham研究顯示，心源性暈厥比其他原因暈厥的死亡風(fēng)險增加一倍，且比無暈厥者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險明顯增加[3]。如果沒有明確證據(jù)證明是非心源性暈厥，對于那些在運動期間而非運動后發(fā)作的暈厥、與心悸或胸痛有關(guān)的暈厥、突然發(fā)作且快速恢復(fù)的短暫暈厥、仰臥位時暈厥，均應(yīng)考慮心源性暈厥。而既往心臟病史是心源性暈厥的獨立預(yù)測因子，敏感性為95%，特異性為45%[4]。對于已知或懷疑有左心室收縮功能障礙、瓣膜病、左心室流出道梗阻、體表心電圖異常的患者，懷疑肺栓塞的患者，必須排除心源性暈厥；所有具有這些特征的患者，在明確排除心臟病因之前，都不能輕易診斷為暈厥癥狀是由神經(jīng)介導(dǎo)的。

《暈厥研究評分指南》是鑒別心源性暈厥的診斷評分方法。心電圖異常、心臟病、暈厥前心悸、勞力或仰臥時暈厥、無先兆癥狀、無易感因素和/或無誘發(fā)因素是心源性暈厥的預(yù)測因素。根據(jù)回歸系數(shù)的大小，對每個變量進(jìn)行評分(+4～-1)，經(jīng)驗證3分以上確定為心源性暈厥的敏感性為92%，特異性為69%[5]。最近，加拿大暈厥心律失常風(fēng)險評分，被用來預(yù)測暈厥患者在急診處理后30 d內(nèi)發(fā)生心律失?；蛩劳龅娘L(fēng)險，心電圖異常(QRS時限>130 ms，QTc間期>480 ms)、心臟病和無誘發(fā)因素均是評估患者心律失常或死亡風(fēng)險的因素；≤0分，患者急診處理后30 d內(nèi)心律失?；蛩劳鲲L(fēng)險<1%；1～3分，其風(fēng)險為1.9%～7.5%；4～8分，其風(fēng)險為14.3%～22.2%[6]。然而有研究顯示，用這些評分系統(tǒng)和其他風(fēng)險分層工具預(yù)測患者短期嚴(yán)重事件的風(fēng)險，并不比臨床醫(yī)生的判斷更準(zhǔn)確[7]。

2 心律失常相關(guān)性心源性暈厥

心律失常是心源性暈厥最常見的原因，緩慢性心律失常和快速性心律失常均有可能導(dǎo)致暈厥?！?018 ESC暈厥診斷與管理指南》[1]及用于識別高危患者的臨床評分系統(tǒng)均將心律失常作為患者死亡和不良事件的預(yù)測因子[5]。心輸出量明顯下降及一些促發(fā)因素(如心律失常的類型、心室率、左心室功能、體位及血管代償?shù)某浞中?，以及突發(fā)低血壓誘導(dǎo)的壓力感受性反射[8-9])，均會導(dǎo)致腦灌注不足。

2.1 病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征的特征是竇房結(jié)功能障礙，竇房結(jié)自律性異?；蚋]房傳導(dǎo)異常?；颊呤欠駮l(fā)生暈厥取決于竇性停搏或竇房阻滯RR間期的時長，尤其在房性快速性心律失常突然停止時最常見[8]。

2.2 嚴(yán)重的房室阻滯

嚴(yán)重的房室阻滯如Mobitz Ⅱ型房室阻滯、高度和完全性房室阻滯，患者心率主要取決于異位起搏點位置，逸搏之前如果出現(xiàn)較長RR間期，則可能會導(dǎo)致暈厥。此外，這些異位起搏點通常自律性較低(25～40次/min)，心動過緩可使復(fù)極化延長，從而易誘發(fā)多形性室性心動過速，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速[1]，也是導(dǎo)致患者暈厥的重要原因。

2.3 陣發(fā)性心動過速

陣發(fā)性心動過速包括室上性及室性心動過速，容易在血管反射代償之前誘發(fā)暈厥或先兆暈厥。當(dāng)心室率非?？旎蛐氖一顒訜o效時，可能會導(dǎo)致持續(xù)意識喪失；但如果意識不是自主恢復(fù)，則不能稱之為暈厥，而是心臟驟停[1]。

2.4 室性心動過速

室性心動過速既可是特發(fā)性的，也可繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病或離子通道病。在先天性長QT間期綜合征(LQTS)患者中，經(jīng)常由于運動、喚醒、突然的聽覺刺激或突然的驚嚇(導(dǎo)致腎上腺素突然增加)而誘發(fā)心律失常[1]。Brugada綜合征是另一種常見惡性心律失常綜合征，患者無明顯結(jié)構(gòu)性心臟病或心肌缺血，經(jīng)常因多形性室性心動過速、心室顫動，反復(fù)發(fā)作暈厥或發(fā)生心源性猝死[9]。

3 心源性暈厥的臨床診斷評估

心源性暈厥的臨床評估極為重要，《2018 ESC暈厥診斷與管理指南》適用于所有年齡段的暈厥患者，初步評估包括完整病史采集、體格檢查(包括立臥位血壓測量)和標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。當(dāng)出現(xiàn)表1內(nèi)情況時，基本可診斷為心源性暈厥，不需要進(jìn)一步的評估，可以直接開始規(guī)劃下一步治療方案。

表1 心源性暈厥的診斷評估1及推薦[1]

當(dāng)出現(xiàn)下列特征時，初步評估考慮心源性暈厥可能[1]： ① 勞力或仰臥位時出現(xiàn)的意識喪失；② 暈厥前突發(fā)心悸；③ 不明原因青年猝死家族史；④ 存在結(jié)構(gòu)性心臟病或冠心??；⑤ 心電圖顯示心律失常性暈厥：雙束支阻滯(定義為左或右束支阻滯同時合并左前或左后束支阻滯),室內(nèi)傳導(dǎo)異常(QRS時限>0.12 s),Mobitz Ⅰ 型房室阻滯和一度房室阻滯伴PR間期明顯延長,在沒有應(yīng)用減慢心率藥物情況下，存在無癥狀的輕度竇性心動過緩(40～50次/min)或慢率房顫(40～50次/min),非持續(xù)性室速,預(yù)激綜合征,早期復(fù)極,V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段1型抬高(Brugada綜合征1型),右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波負(fù)向、epsilon波，提示致心律失常性右室心肌病,左心室肥大提示肥厚型心肌病。

當(dāng)初步評估后暈厥原因仍不確定時，下一步主要是評估心血管事件或心源性猝死(SCD)的風(fēng)險[1]。低風(fēng)險患者不需要進(jìn)一步評估，可以出院；而中等風(fēng)險患者應(yīng)在急診觀察室進(jìn)行臨床和儀器監(jiān)測；對高危患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測和治療，以防病情惡化[1]。

4 心電監(jiān)測

心電監(jiān)測的目的是捕獲可能導(dǎo)致暈厥的間歇性發(fā)作的心律失常，包括快速性及緩慢性心律失常。當(dāng)預(yù)測有很高的概率確定暈厥與心律失常相關(guān)時[1]，就可對患者進(jìn)行一些心電監(jiān)測，主要包括以下幾種方式。

4.1 住院心電監(jiān)測

盡管心電監(jiān)測的診斷率在1.9%～17.6%不等，但對具有高風(fēng)險臨床特征，疑似心律失常性暈厥患者，進(jìn)行院內(nèi)監(jiān)測(在床上或遙控監(jiān)測)是很有必要的，尤其注意，暈厥后需立即對患者進(jìn)行監(jiān)測，避免患者的即刻風(fēng)險[10]。

4.2 動態(tài)心電圖監(jiān)測

如果患者暈厥癥狀發(fā)作非常頻繁，則動態(tài)心電圖(Holter)檢查價值較大，因為每日發(fā)作會增加癥狀發(fā)作時心電圖異常的檢出率。然而，在大多數(shù)患者中，在監(jiān)測期間無癥狀發(fā)作，因此，Holter對暈厥的檢出率僅1%～2%[11]。

4.3 體外或植入循環(huán)記錄儀

一般來說，長程循環(huán)記錄儀較動態(tài)心電圖對暈厥有更高的診斷能力[12]，循環(huán)記錄儀可用于暈厥癥狀發(fā)作不頻繁的患者。在最近的多中心國際研究中，暈厥的診斷率為24.5%，最常見的是緩慢性心律失常[13]。一項對5項隨機對照試驗的薈萃分析[14-18]結(jié)果顯示，與常規(guī)監(jiān)測手段相比，植入循環(huán)記錄儀可使診斷準(zhǔn)確率提高3.7倍[95%置信區(qū)間(CI)2.7～5.0]，且植入循環(huán)記錄儀成本效益高于常規(guī)監(jiān)測手段。

9項研究匯總數(shù)據(jù)顯示[19]，506例不明原因暈厥患者中，176例患者(35%)暈厥與心電圖之間存在相關(guān)性，其中56%的患者在事件發(fā)生時出現(xiàn)心臟停搏(或心動過緩)，11%出現(xiàn)心動過速，33%無心律失常。除了不明原因暈厥外，以下幾種情況可考慮使用植入式循環(huán)記錄儀：① 電生理學(xué)檢查陰性的束支阻滯患者，房室阻滯仍可能發(fā)生。3項研究的匯總數(shù)據(jù)顯示，植入循環(huán)記錄儀發(fā)現(xiàn)41%的患者出現(xiàn)心律失常(其中70%的患者為陣發(fā)性房室阻滯)[16,20]。② 有研究顯示，26%的懷疑癲癇，但治療無效患者存在心律失常[21]；③ 不明原因跌倒的患者，植入循環(huán)記錄儀可以記錄到70%的患者的發(fā)作，心律失常原因占14%[21-22]。④ 肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病或特發(fā)性室速等非繼發(fā)性心電疾病患者[1]。

4.4 電生理學(xué)檢查

因為電生理學(xué)檢查陽性結(jié)果主要發(fā)生于結(jié)構(gòu)性心臟病患者，盡管無創(chuàng)檢查的發(fā)展大大減少了電生理學(xué)檢查在暈厥診斷中的應(yīng)用，但針對以下幾種情況，電生理學(xué)檢查作用不可替代。

4.4.1 無癥狀竇性心動過緩 疑似竇性停搏引起暈厥，可行電生理學(xué)檢查。竇房結(jié)恢復(fù)時間(sinus node recovery time，SNRT) 的定義尚未明確，一般定義為SNRT≥1.6 s或校正的SNRT≥525 ms為異常。一項小型研究顯示，校正后SNRT≥800 ms的患者發(fā)生高風(fēng)險暈厥的概率是校正后SNRT<800 ms患者的8倍[23]。

4.4.2 具有雙束支阻滯的暈厥患者(可能即將發(fā)展成高度房室阻滯) 雙束支阻滯合并暈厥的患者發(fā)展成高度房室阻滯的風(fēng)險非常高，對這類患者行電生理檢查非常重要，可指導(dǎo)其下一步治療方案的制訂；與未經(jīng)治療的電生理檢查[20]陰性患者或接受經(jīng)驗性起搏器治療的對照組相比，HV間期延長患者植入起搏器治療，可顯著降低暈厥反復(fù)發(fā)生的概率[24]。

4.4.3 暈厥前突發(fā)短暫心悸 暈厥前突發(fā)短暫心悸提示有室性心動過速或室上性心動過速可能，可使用電生理檢查評估確切機制。既往有心肌梗死病史且左室射血分?jǐn)?shù)正常的患者，持續(xù)性單形室性心動過速的誘發(fā)對暈厥的原因具有很強的預(yù)測性，而心室顫動的誘發(fā)是非特異性的[1]。電生理檢查對暈厥和疑似Brugada綜合征患者的作用仍存在爭議。

5 總結(jié)

綜上所述，心源性暈厥危險性較高，最常見的病因為心律失常。對于心源性暈厥而言，臨床的風(fēng)險評估尤為重要；如果心電圖診斷明確，可確診為心律失常性暈厥；對高度疑似心律失常性暈厥，但無相關(guān)心電圖證據(jù)患者，可進(jìn)一步采取心電監(jiān)測和/或電生理學(xué)檢查，心電監(jiān)測包括短時間的24 h動態(tài)心電圖及長程心電監(jiān)測，如體外或植入循環(huán)記錄儀，從而更好地明確患者暈厥的原因。