腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)后膽管一期縫合與T管引流的療效比較

高旭升 柳杰 徐峰

摘要：目的 ?比較腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）后膽管一期縫合（PC）與T管引流（TD）的療效。方法 ?回顧性分析2015年1月～2019年1月我院62例行LCBDE患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為PC組30例，TD組32例，比較兩組手術(shù)情況（術(shù)后通氣時間、住院時間、手術(shù)時間、膽紅素恢復(fù)時間）及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 ?PC組術(shù)后通氣時間、住院時間、手術(shù)時間優(yōu)于TD組[（2.67±0.71）d vs（3.13±0.66）d]、[（5.93±0.74）d vs（9.34±0.86）d]、[（108.27±17.78）min vs（131.31±14.51）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組膽紅素恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PC組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，低于TD組的12.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?LCBDE后膽管PC可有效縮短手術(shù)時間短、加快患者術(shù)后通氣時間及恢復(fù)時間，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，其療效優(yōu)于TD。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石;膽管一期縫合;T管引流

中圖分類號：R657.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.24.031

文章編號：1006-1959（2019）24-0094-03

Comparison of Curative Effects of Primary Bile Duct Suture and T-tube Drainage

after Laparoscopy and Choledochoscopy

GAO Xu-sheng，LIU Jie，XU Feng，CHI Pin-wei

（Department of General Surgery，Subject One，Changji Hui Atonomous Prefecture People's Hospital，Changji 831100， Xinjiang，China）

Abstract：Objective ?To compare the efficacy of primary bile duct suture （PC） and T-tube drainage （TD） after laparoscopy combined with choledocholithotomy （LCBDE）. Methods ?The clinical data of 62 patients with LCBDE in our hospital from January 2015 to January 2019 were retrospectively analyzed. According to the different surgical methods， they were divided into 30 cases in the PC group and 32 cases in the TD group. The surgical conditions （postoperative ventilation time） were compared between the two groups. ， Length of hospital stay， time of surgery， time to bilirubin recovery） and complications. Results ?Postoperative ventilation time， hospital stay， and operation time in the PC group were better than those in the TD group [（2.67±0.71） d vs （3.13±0.66） d]， [（5.93±0.74） d vs （9.34±0.86） d]， [（ 108.27±17.78） min vs （131.31±14.51） min]， the difference was statistically significant （P<0.05）; the comparison of bilirubin recovery time between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. The total incidence of complications in the PC group was 3.33%， which was lower than 12.50% in the TD group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ?Biliary duct PC after LCBDE can effectively shorten the short operation time， accelerate the postoperative ventilation time and recovery time of patients， without increasing the incidence of complications， and its efficacy is better than TD.

Key words：Choledocholithiasis;Primary bile duct suture;T-tube drainage

膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）是臨床上最常見的外科疾病，目前其治療方式主要為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）與傳統(tǒng)開腹膽道鏡膽總管探查切開取石術(shù)（open common bile duct exploration，OCBDE）。傳統(tǒng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)，LCBDE具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)視野好等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛認(rèn)可[1]。LCBDE后膽道內(nèi)放置T管在以往作為常規(guī)手術(shù)措施，但T管留置可能導(dǎo)致患者膽汁丟失、延長恢復(fù)時間，甚至可引起一系列并發(fā)癥。有研究表明[2]，LCBDE取石后膽管一期縫合（primary closure，PC）治療膽總管結(jié)石可取得良好的效果，且安全可行。本文回顧性分析我院2015年1月～2019年1月62例行LCBDE患者的臨床資料，比較PC與T管引流（TD）治療膽總管結(jié)石患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2015年1月～2019年1月昌吉州人民醫(yī)院62例行LCBDE的膽總管結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為PC組30例，T管引流（TD）組32例，其中PC組中合并癥有乙型病毒性肝炎1例、原發(fā)性高血壓病1例，TD組中合并癥有糖尿病合并高血壓1例、支氣管哮喘1例、腎病綜合征合并高血壓1例、冠狀動脈性心臟病1例、原發(fā)性高血壓病1例。兩組性別、年齡、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1 TD組 ?麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)術(shù)野消毒，鋪無菌巾。采用四孔法進(jìn)行，臍下緣插入氣腹針建立氣腹，腹內(nèi)壓設(shè)定為12～14 mmHg，改體位為頭高腳低、向左側(cè)臥30°。置入10 mm Trocar做觀察孔，于劍突下置入10 mm Trocar，右上腹于鎖骨中線及右肋前線各置入5 mm Trocar，顯露出膽囊管、肝總管及膽總管，游離顯露出十二指腸上段膽總管長約1.0～2.0 cm，電鉤沿膽總管縱軸方向切開1.0～1.5 cm。經(jīng)劍突下Trocar伸入膽道鏡，行膽總管探查術(shù)，取出結(jié)石。另根據(jù)具體情況選用：①器械取石法：分離鉗直接取出結(jié)石;②水沖取石法：用一次性尿管連接50 ml注射器探入膽道，生理鹽水給予一定壓力反復(fù)沖洗;③膽道鏡取石網(wǎng)取石;④碎石法：在膽道鏡監(jiān)視下，用鈥激光碎石儀將結(jié)石擊碎取出。取出結(jié)石后用4-0可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合膽道，針距保持2～3 mm。在溫氏孔留置引流管1根，經(jīng)右上腹穿刺孔引出。

1.2.2 PC組 ?在對照組腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石基礎(chǔ)上，置入乳膠T管后用4-0可吸收縫線間斷縫閉膽總管前壁，T管長臂自劍突下穿刺孔引出?；颊邲_洗腹腔吸盡積液后，在溫氏孔留置引流管1根，經(jīng)右上腹穿刺孔引出。

1.3觀察指標(biāo) ?比較兩組手術(shù)情況（術(shù)后通氣時間、住院時間、手術(shù)時間、膽紅素恢復(fù)時間）及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較 ?PC組術(shù)后通氣時間、住院時間、手術(shù)時間優(yōu)于TD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組膽紅素恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ?兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

膽總管結(jié)石是臨床常見疾病，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，LCBDE因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為治療膽總管結(jié)石的主要方法之一。目前LCBDE術(shù)后T管引流術(shù)是治療膽總管結(jié)石常規(guī)手術(shù)方式[3]，T管引流術(shù)可有效防止膽漏，利于術(shù)后膽道鏡檢查和處理膽道殘石，但放置T管可能引起諸多問題，如T管早期滑脫造成膽汁性腹膜炎，二次手術(shù)治療;T管刺激膽管壁引起的出血，異物反應(yīng)，誘發(fā)感染和膽泥沉著，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā);長期T管引流膽汁造成電解質(zhì)紊亂、酸中毒綜合征;T管壓迫十二指腸形成梗阻、外瘺;長期帶管，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量等。

LCBDE因腹腔鏡的放大效果，視野良好，可直接觀察膽道和膽管開口的通暢情況，為一期縫合提供了可靠保證。Khaled YS等[4]研究表明，腹腔鏡膽總管探查術(shù)后膽管一期縫合安全有效，可適當(dāng)取代T管引流。但一期縫合易出現(xiàn)術(shù)后膽漏并發(fā)癥，常見于縫合針孔漏或縫合技術(shù)不佳造成的膽道切口滲漏。另有研究表明[5]，LCBDE一期縫合后膽漏的重要因素為膽總管內(nèi)具有一定壓力。本研究結(jié)果顯示，PC組術(shù)后通氣時間、住院時間、手術(shù)時間短于TD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組膽紅素恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與華付等[6]研究結(jié)果一致，主要原因是PC組手術(shù)中避免繁瑣的放置固定T管步驟，因此縮短了手術(shù)時間，且PC技術(shù)可以最大限度避免橡膠引流管對腹腔腸管的異物反應(yīng)與影響，從而有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)和通氣[7]，縮短了住院時間。但是，PC技術(shù)需要合理的把握適應(yīng)癥：①腹腔鏡膽總管探查陰性;②膽道結(jié)石游離、無嵌頓，并以取凈;③膽道炎癥較輕;④膽總管下端乳頭部暢通;⑤膽總管下端開口十分通暢，開口大于2 mm。

綜上所述，LCBDE后膽管PC可有效縮短手術(shù)時間短、加快患者術(shù)后通氣時間及恢復(fù)時間，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

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[6]華付，宋小平，朱洵，等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術(shù)臨床觀察[J].中國普通外科雜志，2012，21（8）：1007-1009.

[7]趙翼，周超，鄧小凡，等.快速康復(fù)外科在膽總管結(jié)石患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2015，13（18）：7-9.

收稿日期：2019-4-26;修回日期：2019-7-1

編輯/杜帆