藥物性肝損傷臨床與組織病理學(xué)特點

劉立偉，趙新顏

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）是指由藥物、小分子化合物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥物、保健品和膳食補充劑（herbals and dietary supplements，HDS）等所引發(fā)的肝損傷[1，2]。美國和歐洲D(zhuǎn)ILI是急性肝衰竭最常見的原因，其比例超過50%[3，4]。我國DILI發(fā)病率亦呈逐漸上升趨勢，據(jù)報道在因急性肝損傷住院的患者中，約20%是由DILI引起[2]。迄今為止，DILI仍缺乏簡便、客觀、特異性的診斷指標(biāo)。肝臟病理學(xué)檢查對明確DILI分型、排除其他肝損傷病因、指導(dǎo)治療和評估預(yù)后至關(guān)重要。

1 DILI臨床特征及診斷要點

DILI患者癥狀多樣，可表現(xiàn)為急性肝損傷的常見癥狀，如乏力、惡心、發(fā)熱、尿色加深、皮膚黃染和瘙癢等。癥狀及發(fā)病方式有助于區(qū)分肝細(xì)胞損傷型或膽汁淤積損傷型DILI。例如，在膽汁淤積型DILI患者，瘙癢通常發(fā)生得較早、嚴(yán)重及頻繁，但在肝細(xì)胞損傷型DILI中瘙癢頻率低、癥狀輕。

目前，DILI尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，用藥與肝損傷發(fā)生的時間先后順序、排除其他可導(dǎo)致肝損傷病因是診斷的關(guān)鍵。對于疑診DILI患者，可進一步應(yīng)用RUCAM評分[5]，判斷藥物與肝損傷間的因果關(guān)系。其關(guān)鍵判定要素包括：（1）發(fā)病時間，即潛伏期；（2）臨床特征；（3）恢復(fù)時間和過程；（4）特定的危險因素，如年齡、飲酒等；（5）排除其他肝損傷原因；（6）藥物肝毒性的相關(guān)報道；（7）再激發(fā)；（8）肝臟活檢，后兩者并非必須進行的檢查，但是有助于明確診斷[6]。

2 DILI患者肝組織病理學(xué)特征

2.1 肝小葉組織結(jié)構(gòu)及代謝特點決定DILI病理學(xué)特點 肝小葉是肝臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位，將肝腺泡分為3帶：以匯管區(qū)終末支為軸，與之緊密相鄰者為1帶，與中央靜脈相鄰者為3帶，介于兩者之間為2帶[7]。由于小葉中心3帶遠(yuǎn)離營養(yǎng)物質(zhì)（氧），且富含參與藥物及化學(xué)物質(zhì)生物轉(zhuǎn)化的細(xì)胞色素P450酶系[8]，最容易受到藥物或化學(xué)物質(zhì)損傷。因此，小葉中心3帶肝細(xì)胞的壞死伴或不伴炎性細(xì)胞浸潤是DILI常見病理學(xué)形態(tài)特點之一，急性肝細(xì)胞型DILI為最典型的例子，組織學(xué)特征為肝小葉中央靜脈周圍（3帶）肝細(xì)胞壞死，壞死帶境界齊整，伴不同程度的混合性炎性細(xì)胞浸潤，匯管區(qū)炎癥較輕，是臨床出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶急劇升高的病理學(xué)基礎(chǔ)。

2.2 DILI患者組織病理學(xué)形態(tài)特征決定其臨床分型 DILI的損傷靶細(xì)胞主要為肝細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞及肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，基于受損靶細(xì)胞類型的不同，可將DILI分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝血管損傷型4種臨床類型。其中前三種DILI可依據(jù)國際醫(yī)學(xué)組織理事會（CIOMS）建立并修訂的判斷標(biāo)準(zhǔn)[2，9]進行診斷，通過肝臟生化指標(biāo)（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶）計算R值而進行臨床歸類。DILI病理學(xué)形態(tài)特征及分型多與其臨床分型一致。在肝臟組織學(xué)主要表現(xiàn)為小葉中心壞死（肝細(xì)胞壞死）的病例，臨床血清轉(zhuǎn)氨酶升高為主，R值常大于或等于5，屬于肝細(xì)胞損傷型；組織學(xué)以單純性淤膽為主的患者，R值常小于或等于2，屬于膽汁淤積型；同樣，組織學(xué)提示小葉內(nèi)炎癥壞死伴膽汁淤積雙重特征的患者，R值多處于2～5之間，即肝細(xì)胞損傷與膽汁淤積同時存在的混合型（雙靶點）[10，11]。在肝病的臨床診治實踐過程中，DILI臨床分型與病理學(xué)分型不相符時可能與以下因素有關(guān)：①患者第一次血生化可及性及其與發(fā)病的時間間隔；②肝活檢與發(fā)病的時間間隔。

2.3 以病理學(xué)損傷模式描述DILI肝組織損傷的總體特征 肝臟與其他器官一樣，對損傷表現(xiàn)出不同的損傷反應(yīng)，這些反應(yīng)可歸類為特定的損傷模式。早在1965年Hans Popper et al[12]最先對DILI的組織學(xué)特征分為6種病理學(xué)損傷類型：即帶狀壞死型、單純性膽汁淤積型、伴有或不伴有膽汁淤積的非特異性肝炎型、病毒性肝炎樣反應(yīng)型、非特異性反應(yīng)性肝炎型和脂肪變性型。2014年Kleiner et al[13]將DILI隊列中249例行肝活檢的患者進行了更詳盡的分類，組織學(xué)損傷模式被歸納為18大類，其中急性肝炎型、慢性肝炎型、急性膽汁淤積型、慢性膽汁淤積型及膽汁淤積性肝炎型為最常見，約占研究病例的83%。我國病理學(xué)家王泰齡等對北京中日友好醫(yī)院11年間病理學(xué)診斷DILI的590例病例進行了總結(jié)，亦以上述5種病理學(xué)損傷模式為主，所占比例達91%（暫未發(fā)表）。2018年Kleiner[14]總結(jié)了相關(guān)研究，仍然將DILI歸納為18大類，并對病理學(xué)損傷模式進行了調(diào)整和修改，其中常見的病理學(xué)損傷模式增加了帶狀凝固性壞死型、亞大塊或大塊壞死型。

上述病理損傷模式對DILI肝組織損傷的總體特征進行描述。急性（小葉性）肝炎型以小葉中心3帶肝細(xì)胞炎癥壞死為主，伴或不伴橋接壞死。慢性（匯管區(qū)）肝炎型組織學(xué)與慢性病毒感染相似，匯管區(qū)以單個核炎性細(xì)胞浸潤為主、界面炎，伴或不伴匯管區(qū)間質(zhì)纖維化，多見于反復(fù)多次發(fā)作的DILI患者。帶狀壞死型主要表現(xiàn)為3帶或1帶肝細(xì)胞凝固性壞死，通常無明顯炎癥浸潤。亞大塊或大塊壞死型通常發(fā)生于藥物誘導(dǎo)的急性肝衰竭，組織學(xué)主要表現(xiàn)為多小葉壞死，伴不同程度的炎癥反應(yīng)。上述4種類型組織學(xué)多無明顯膽汁淤積，以下3類均存在明顯的膽汁淤積，應(yīng)注意結(jié)合臨床與肝內(nèi)外膽管病變所致膽汁淤積性肝病相鑒別。急性肝炎伴小葉中心3帶膽汁淤積是膽汁淤積性肝炎型DILI的病理特點，通常炎癥的嚴(yán)重程度與膽汁淤積的嚴(yán)重程度呈反比。急性膽汁淤積型，典型病理表現(xiàn)為小葉中心3帶肝細(xì)胞和/或毛細(xì)膽管膽汁淤積，多不伴膽管損傷，炎癥輕微，即單純性淤膽。慢性膽汁淤積型，組織學(xué)可見慢性膽管損傷、甚至膽管消失，匯管區(qū)周圍膽鹽淤積、細(xì)膽管反應(yīng)及纖維化，?？梢娎^發(fā)銅沉積，重者可發(fā)展為膽汁性肝纖維化及肝硬化[14]。此外，少見DILI病理損傷類型，如大泡性脂肪變性型或脂肪性肝炎型（少見），臨床需排除代謝綜合征（肥胖、糖尿?。?、酒精性肝病及遺傳代謝性肝病[15]。

2.4 DILI的病理損傷程度決定其臨床嚴(yán)重程度 國際上，以血清轉(zhuǎn)氨酶、凝血酶原時間和總膽紅素、并發(fā)癥及是否需要肝移植或死亡為依據(jù)，將DILI臨床嚴(yán)重程度分為5級。值得一提的是，Zimmerman[16]在20世紀(jì)60年代末發(fā)現(xiàn)，由于藥物引起的肝細(xì)胞損傷伴黃疸的患者（發(fā)病時ALT或 AST＞10倍，TBIL＞2倍，ALP＜2倍[6]）致死率約為10%，這一發(fā)現(xiàn)后來被Temple稱作Hy's法則，此后在多項研究中得到證實。我國DILI診治指南[17]也對DILI嚴(yán)重程度進行了分級，通過量化ALT/ALP、TBIL及INR，結(jié)合伴隨癥狀、住院時間、并發(fā)癥及是否行肝移植或死亡將其分為輕度、中度、重度、急性肝衰竭及致命5級。

肝臟組織病理學(xué)可明確病變累及范圍、嚴(yán)重程度及再生修復(fù)方式，決定了臨床的嚴(yán)重程度。例如，急性肝炎型主要表現(xiàn)為小葉性肝炎，輕者肝細(xì)胞點灶狀壞死；稍重者壞死融合伴橋接壞死；重度者甚至出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死。肝細(xì)胞再生修復(fù)方式主要有兩種，成體肝細(xì)胞分裂再生和肝臟前體細(xì)胞再生（位于Hering管，是肝內(nèi)雙向分化潛能前體細(xì)胞）[18]，輕-中度肝損傷主要以前者為主，重度者肝細(xì)胞壞死，超過了尚存肝細(xì)胞再生分裂能力，這時肝前體細(xì)胞被激活，并雙向分化為成熟肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞[19]。

2.5 肝臟組織學(xué)檢查是鑒別DILI與AIH的關(guān)鍵少數(shù)DILI與AIH臨床特征相似，如自身抗體陽性等，尤其是自身免疫性肝炎樣的DILI（AIH-like DILI，AL-DILI）[20]，鑒別具有一定的挑戰(zhàn)，明確診斷對指導(dǎo)治療至關(guān)重要。此時，肝臟組織學(xué)檢查是鑒別診斷的關(guān)鍵。研究表明[21，22]，呋喃妥因、二甲胺四環(huán)素、甲基多巴胺或肼苯噠嗪導(dǎo)致肝損傷可表現(xiàn)為AL-DILI，這類患者不需要長期應(yīng)用免疫抑制劑治療，即停用免疫抑制劑治療不易復(fù)發(fā)，以此與經(jīng)典自身免疫性肝炎[23]相鑒別。對35例DILI和28例AIH患者肝臟組織學(xué)進行了標(biāo)準(zhǔn)化評估，研究中發(fā)現(xiàn)肝纖維化、匯管區(qū)炎癥程度、漿細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞淤膽、小葉內(nèi)明顯嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及灶狀壞死等病理形態(tài)特點有助于DILI與AIH的鑒別[24]。

2.6 肝臟病理學(xué)可早期甄別小膽管損傷及血管內(nèi)皮損傷 DILI是導(dǎo)致膽汁淤積的常見原因，少數(shù)可出現(xiàn)膽管損傷甚或膽管消失綜合征（VBDS），繼發(fā)性膽汁性肝硬化、肝功能衰竭、死亡或需要進行肝移植[25]。相關(guān)文獻報道可引起VBDS的藥物有40多種，其中最常見的藥物是氯丙嗪[10，26]。目前，DILI引起膽管損傷的發(fā)病機制尚未完全明確，主要認(rèn)為是一種免疫反應(yīng)，可能是T淋巴細(xì)胞識別膽道上皮細(xì)胞表面抗原，導(dǎo)致免疫細(xì)胞浸潤至膽管上皮，引起膽管上皮細(xì)胞凋亡[10，27]。肝組織學(xué)觀察是早期甄別藥物導(dǎo)致的小膽管損傷及膽管缺失的關(guān)鍵手段。急性損傷主要表現(xiàn)為匯管區(qū)小膽管退行性變，膽管上皮細(xì)胞空泡變和/或嗜酸性變，慢性階段以膽管缺失，膽鹽淤積（肝腺泡1帶肝細(xì)胞CK7陽性、銅沉積），匯管區(qū)不同程度的炎性細(xì)胞浸潤，持續(xù)進展可發(fā)展為膽汁性肝纖維化[28，29]。在363例DILI病例中，發(fā)現(xiàn)病理檢查提示膽管損傷或消失的有26例（7%），其中14例（＞50%）符合VBDS診斷標(biāo)準(zhǔn)（≥11個匯管區(qū)的肝穿組織中，超過半數(shù)匯管區(qū)小膽管消失）[25，30]。急性膽汁淤積性肝炎時出現(xiàn)膽管損傷或消失是可能發(fā)展為VBDS的一個早期征兆[30]，臨床恢復(fù)慢，預(yù)后差。

肝竇、門脈支或中央靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞是藥物導(dǎo)致肝損傷的靶點之一。DILI引起血管病變的病理損傷模式主要包括肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞?。⊿OS/VOD）、結(jié)節(jié)性再生性增生、非肝硬化性門脈高壓、肝竇擴張/紫癜[14]。病理組織學(xué)可早期識別藥物導(dǎo)致的血管損傷，及時治療可改善預(yù)后。

2.7 肝臟病理揭示DILI病程的發(fā)生發(fā)展規(guī)律DILI的病理形態(tài)特點變化快，肝臟病理特點與發(fā)病至肝活檢時間密切相關(guān)。以急性肝炎型DILI為例，肝損傷初期肝組織學(xué)表現(xiàn)為肝小葉中央靜脈周圍帶融合性壞死，邊界清，匯管區(qū)輕度炎癥擴大，臨床主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶明顯升高。隨著病程的發(fā)展，初期的肝細(xì)胞壞死帶網(wǎng)狀支架塌陷，恢復(fù)期壞死帶內(nèi)出現(xiàn)“清道夫”-蠟質(zhì)樣細(xì)胞（肝臟Kupffer細(xì)胞）。輕度小葉性肝炎主要修復(fù)方式為肝細(xì)胞“自救”-肝臟成體肝細(xì)胞分裂，可見雙排肝細(xì)胞。若肝臟損傷嚴(yán)重，肝細(xì)胞大片壞死，主要依靠前體細(xì)胞定向分化，組織學(xué)可見再生肝細(xì)胞團，如再生不良，則肝實質(zhì)逐漸被纖維組織替代。

3 HDS導(dǎo)致DILI的特征

在美國和歐洲，HDS的使用率持續(xù)增加[31]。在32例HDS導(dǎo)致的西班牙肝損傷患者，與傳統(tǒng)DILI相比，HDS誘導(dǎo)的肝臟損傷中年輕女性更常見，血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素更高，而ALP和GGT明顯低于傳統(tǒng)西藥導(dǎo)致的DILI，損傷程度亦更嚴(yán)重[32]。HDS引起的病理改變?nèi)狈μ禺愋?，急性肝炎型和膽汁淤積性肝炎型是最常見的損傷類型。有的保健品中含有合成類固醇，這種類固醇主要導(dǎo)致急性膽汁淤積或膽汁淤積性肝炎型，或肝竇擴張和肝紫癜病[14]。不同藥物引起的肝損傷有相同或不同的病理表現(xiàn)，而類似藥物也可能導(dǎo)致相同或不同的病理損傷模式[33]。2016年我國中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南指出，中草藥導(dǎo)致的DILI比化學(xué)藥物導(dǎo)致的DILI更易出現(xiàn)融合性壞死、纖維間隔和匯管區(qū)淋巴細(xì)胞-漿細(xì)胞細(xì)胞浸潤。我中心王艷等對何首烏所致肝損傷的29例病例研究發(fā)現(xiàn)，22例（75.9%）為女性，行肝活檢病例中主要以急性膽汁淤積型為主要病理損傷模式，少數(shù)表現(xiàn)為急性肝炎型和慢性肝炎型。