劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)的手術(shù)配合

黃漫萍

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

前縱隔是縱隔腫瘤的好發(fā)部位，是胸外科多見病常見病之一，外科手術(shù)是其主要治療方式，包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)和胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)[1]。隨著胸腔鏡技術(shù)的開展，目前傳統(tǒng)開胸手術(shù)越開越少，主要以胸腔鏡輔助下前縱隔腫瘤切除術(shù)為常見。Mack和Yim等曾報(bào)道過，胸腔鏡下經(jīng)左胸或右胸前縱隔全胸腺切除有可能因術(shù)中腫瘤背側(cè)視野不佳，只能沿單方面分離腫瘤，無法提供雙邊視野，導(dǎo)致前縱隔腫瘤背側(cè)周圍組織無法完全切除，需尋求新的手術(shù)路徑來解決這一不足。本院于2017年2月-2018年3月施行經(jīng)劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)10例，效果滿意，現(xiàn)將該手術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合情況報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2017年2月-2018年3月施行劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)10例，男7例，女3例，年齡23-74，平均年齡40.6歲。合并癥：原發(fā)性高血壓3例，糖尿病4例，冠心病 1例。

1.2 手術(shù)方法

本組7例采用靜脈麻醉喉罩通氣，3例采用單腔氣管插管全身麻醉，患者擺放“人”字形平臥位，兩腿分開。常規(guī)消毒鋪單，連接胸腔鏡設(shè)備儀器以及虹吸，建立氣胸和穿刺孔。手術(shù)采用三孔法，建立一個(gè)腔鏡孔及兩個(gè)操作孔，在劍突下正中做2cm直切口,打開腹直肌鞘，從劍突與肋緣交界處進(jìn)入胸腔，經(jīng)此置入胸腔鏡，并連接CO2，氣腹機(jī)壓力設(shè)定為7-10 mmHg（根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整），形成人工氣胸；在右胸腋前線第6肋間做5mm切口，置入超聲刀；在左胸腋前線第6肋間做5mm操作孔，置入操作器械。首先用超聲刀分離胸骨后間隙，初步探查縱隔腫瘤的位置、大小、與雙側(cè)縱隔胸膜及周圍器官組織的關(guān)系。然后按照由下極開始由下往上的順序，逐步解剖，分離腫物。完全切除縱隔腫瘤后，通過劍突下的切口將標(biāo)本袋放置右側(cè)胸腔，將腫瘤組織、胸腺及脂肪組織放入標(biāo)本袋取出，必要時(shí)可擴(kuò)大劍突下切口；胸腔內(nèi)創(chuàng)面止血，沖洗后膨肺，經(jīng)兩側(cè)胸腔操作孔置入軟質(zhì)引流管各1根，外接水封瓶，固定，縫合切口，手術(shù)完成[2]。

2 結(jié) 果

本組10例患者手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開胸，手術(shù)時(shí)間為40-90min,術(shù)中出血量20-80ml，手術(shù)過程順利；患者術(shù)后疼痛較輕，引流量少，術(shù)后第2天均可下地活動(dòng)；第3天拔除引流管，復(fù)查胸片未見明顯異常，術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，均康復(fù)出院。術(shù)后隨訪4～24個(gè)月暫無復(fù)發(fā)。

3 手術(shù)護(hù)理配合

3.1 術(shù)中配合

3.1.1 巡回護(hù)士配合

①手術(shù)體位：患者麻醉后，采取人字位，給患者換上腳套，將雙腿腿板打開，雙腿分開，用繃帶將雙腿固定在手術(shù)床腿板上；雙臂置于身體兩側(cè)用中單包裹，肩部放置改良肩托，防止因術(shù)中體位改變而引起術(shù)后肩痛；眼睛用透明眼貼覆蓋以保護(hù)雙眼；在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危的患者骨突處使用安普貼，可以有效降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率[3]。②建立人工氣胸：維持氣腹壓力在7-10mmHg，根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整，氣腹壓力不宜過大；流量從1-2L/min開始慢慢達(dá)到30L/min，充氣速度不宜過快；在建立氣胸時(shí)提醒醫(yī)生將氣腹管中的空氣排凈再連接穿刺套，以免空氣進(jìn)入胸腔中造成空氣栓塞。③術(shù)中觀察：術(shù)中觀察患者補(bǔ)液情況，及時(shí)更換補(bǔ)液；術(shù)中注意患者肢體溫度，防止低體溫的發(fā)生，做好患者保暖工作。④關(guān)胸配合：關(guān)胸前，與器械護(hù)士共同檢查器械的完整性，注意腔鏡器械各關(guān)節(jié)處的螺絲有無松動(dòng)或缺失；清點(diǎn)手術(shù)敷料，保證數(shù)目齊全。⑤巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后將鏡頭、攝像頭線、光纖逐一無角度盤繞放入專用保存盒中，低溫消毒[4]。

3.1.2 器械護(hù)士配合

①器械準(zhǔn)備：提前15min洗手上臺(tái)，熟練安裝減肥手術(shù)用加長(zhǎng)內(nèi)鏡器械，并認(rèn)真檢查內(nèi)鏡器械的完整性；手術(shù)臺(tái)整理完畢后，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)用物。②手術(shù)配合：如果患者為靜脈麻醉，先遞利多卡因與鹽水1：1配制的注射液做皮膚局部麻醉；如果患者為氣管插管全麻則不用。遞刀在劍突下正中做2cm直切口至皮下，遞12mmTrocar放置30°鏡頭，遞兩跟5mmTrocar建立操作通道后，遞加長(zhǎng)超聲刀以及加長(zhǎng)圈鉗由下極開始按由下往上的順序，逐步解剖，分離腫物。術(shù)中用超聲刀切除右側(cè)心包膈脂肪，旁開膈神經(jīng)0.5cm，繼續(xù)向上游離縱隔胸膜至右側(cè)乳內(nèi)靜脈，相同方法清除左側(cè)心包膈脂肪，游離縱隔胸膜至左側(cè)乳內(nèi)靜脈，繼續(xù)沿胸骨后分離脂肪及腫瘤組織至氣管及雙側(cè)頸總動(dòng)脈，沿心包上方分離脂肪及腫瘤組織至無名靜脈，超聲刀切斷胸腺靜脈。

劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)是近幾年來出現(xiàn)的胸腔鏡手術(shù)新入路，隨著腔鏡器械的進(jìn)步，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及技巧的提高，劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)在降低術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率及改善術(shù)后生活質(zhì)量等方面逐漸顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。通過對(duì)這10例劍突下入路胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)手術(shù)配合的總結(jié)，我們更加熟練掌握此類手術(shù)的相關(guān)配合。