負(fù)壓封閉引流治療下肢創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損的圍手術(shù)期護(hù)理

梁毅明

（南寧市第三人民醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

負(fù)壓封閉引流于上世紀(jì)90年代被首次應(yīng)用在臨床治療中，隨后被廣泛用于急、慢性創(chuàng)面的治療中。隨著該技術(shù)的不斷優(yōu)化與完善，越來(lái)越多的復(fù)雜性傷口都可以利用負(fù)壓封閉引流來(lái)進(jìn)行治療[1]。負(fù)壓封閉引流在臨床應(yīng)用時(shí)，具有操作簡(jiǎn)便、適用范圍廣、性價(jià)比高等優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于軟組織損傷的處理時(shí)更是具有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。近年來(lái)大量研究指出，在行負(fù)壓封閉引流時(shí)配合良好的護(hù)理干預(yù)，對(duì)于提高治療效果有著重要的意義。

1 負(fù)壓封閉引流的治療機(jī)制

1.1 刺激血管生長(zhǎng)，改善局部組織微循環(huán)

臨床中導(dǎo)致創(chuàng)面愈合效果不佳的原因較多，但其中最為重要的原因之一為創(chuàng)面局部組織血流灌注量下降，導(dǎo)致局部營(yíng)養(yǎng)條件不足，因此在治療過(guò)程中，改善創(chuàng)面的血流灌注是促進(jìn)創(chuàng)面的愈合的重要內(nèi)容之一。同時(shí)創(chuàng)面修復(fù)所需要的氧氣、生長(zhǎng)因子以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等也需要利用血液循環(huán)得到[3]。另外，增加創(chuàng)面局部的血流灌注量，還可以有效的為局部輸送創(chuàng)面抗菌物質(zhì)，對(duì)于清除傷口內(nèi)的自由基、二氧化碳等也有著重要的作用。行負(fù)壓封閉引流時(shí)，能夠顯著改善局部創(chuàng)面的微循環(huán)狀態(tài)，擴(kuò)張創(chuàng)面組織局部的微血管情況，增加血管效果[4]。

1.2 減輕局部組織水腫

創(chuàng)面形成后，其內(nèi)部會(huì)受到大量細(xì)菌的侵襲發(fā)生感染。細(xì)菌在生長(zhǎng)與繁殖的過(guò)程中，可釋放出各類毒素和相關(guān)炎癥介質(zhì)。在這個(gè)時(shí)候，創(chuàng)面組織內(nèi)局部毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織液大量滲出，引起創(chuàng)面發(fā)生水腫[5]。在水腫發(fā)生后，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面組織間隙壓力增大，壓迫局部微血管，影響局部微循環(huán)，降低組織灌注量和淋巴液的回流，從而影響創(chuàng)面的愈合效果[6]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)能夠?yàn)榫植繝I(yíng)造出一個(gè)相對(duì)密閉的康復(fù)環(huán)境，有效隔絕空氣中細(xì)菌侵襲創(chuàng)面，降低了創(chuàng)面感染的發(fā)生。同時(shí)冰壁狀態(tài)的負(fù)壓引流還可有效降低創(chuàng)面內(nèi)部間隙壓力，改善局部微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)口內(nèi)淋巴液的回流，減輕局部水腫情況。

1.3 抑制細(xì)菌生長(zhǎng)

細(xì)菌滋生能夠引起創(chuàng)面感染，影響創(chuàng)面愈合速度和效果。而行負(fù)壓封閉引流時(shí)能夠及時(shí)、快速的清除創(chuàng)面滲出液和壞死的組織，在局部營(yíng)造一個(gè)相對(duì)封閉的負(fù)壓環(huán)境，隔絕了創(chuàng)面與空氣，改變了細(xì)菌的生長(zhǎng)、繁殖環(huán)境。同時(shí)通過(guò)封閉狀態(tài)隔絕的外來(lái)細(xì)菌的侵襲，避免了交叉感染的發(fā)生率。低氧和相對(duì)缺氧的環(huán)境既能夠有效抑制創(chuàng)面細(xì)菌的生長(zhǎng)，還能夠促進(jìn)局部組織成纖維細(xì)胞的增殖，對(duì)于加快創(chuàng)面愈合有著重要的意義。

1.4 促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)

促進(jìn)創(chuàng)面有效愈合的另一個(gè)關(guān)鍵是局部組織肉芽組織的生長(zhǎng)情況。肉芽是皮瓣轉(zhuǎn)移和植皮手術(shù)等基礎(chǔ)，同時(shí)也是機(jī)體上皮組織正常生長(zhǎng)的必要條件。負(fù)壓縫補(bǔ)引流能夠在創(chuàng)面的表層形成有效的機(jī)械應(yīng)力，促進(jìn)創(chuàng)口內(nèi)肉芽的生長(zhǎng)和血管的生成。同時(shí)穩(wěn)定創(chuàng)傷局部的微循環(huán)，刺激細(xì)胞增殖，加快肉芽組織生長(zhǎng)[9]。

2 負(fù)壓封閉引流應(yīng)用圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

負(fù)壓封閉引流技術(shù)術(shù)前護(hù)理主要分為兩個(gè)部分，主要術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前需要及時(shí)為患者注射破傷風(fēng)抗毒素，根據(jù)患者情況及醫(yī)囑協(xié)助患者做好皮膚準(zhǔn)備工作，需要行全麻的患者應(yīng)還需要禁飲食，做好腸道準(zhǔn)備工作。術(shù)前完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和創(chuàng)傷部位X線片檢查，必要時(shí)還需要備血。同時(shí)準(zhǔn)備好中心吸引裝置，并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)試[8]。②由于下肢創(chuàng)傷多為意外受傷所致，患者由于疼痛、流血、活動(dòng)受限以及擔(dān)心預(yù)后等情況的影響，極易出現(xiàn)各類不良情緒，影響治療。在臨床護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員通過(guò)溝通了解患者經(jīng)濟(jì)狀態(tài)，詳細(xì)向其講解負(fù)壓封閉引流的原理和優(yōu)點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的問(wèn)題、應(yīng)用過(guò)程中的注意事項(xiàng)，預(yù)期可能達(dá)到的目標(biāo)等，緩解患者的不良情緒，盡量消除患者的顧慮。由于下肢創(chuàng)傷性軟組織損傷多為難治性創(chuàng)面，且感染嚴(yán)重，大多患者擔(dān)心肢體功能受損、住院時(shí)間較長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高等問(wèn)題，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真關(guān)心和體貼患者，給予其有針對(duì)性的心理護(hù)理和心理疏導(dǎo)[9]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 清創(chuàng)

在給予患者創(chuàng)口局部消毒后，常規(guī)鋪巾，手術(shù)護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行徹底清洗、止血，將創(chuàng)面的壞死組織、膿液、分泌物等徹底清除后，再用3%過(guò)氧化氫溶液、0.9%生理鹽水、0.05%-0.55%的碘伏水沖洗溫敷傷口。

2.2.2 填充

填充前評(píng)估創(chuàng)面組織面積的大小，根據(jù)創(chuàng)面大小來(lái)修剪敷料，然后將修剪過(guò)的敷料充分縫合在健康的皮膚組織上，確保敷料能夠覆蓋住創(chuàng)面。如患者創(chuàng)面較深，需將敷料完全填充在創(chuàng)口的底部，確保不留死腔。

2.2.3 封閉

將創(chuàng)面周圍皮膚擦拭干凈后，采用生物半透膜見(jiàn)封閉處理。半透膜面積需要超過(guò)創(chuàng)面邊緣3cm以上，然后于創(chuàng)面周圍正常皮膚密封，使開放的創(chuàng)面變?yōu)殚]合的創(chuàng)面，

2.2.3 放置引流管

護(hù)理人員配合醫(yī)生在創(chuàng)口腔內(nèi)部或者VSD泡沫敷料內(nèi)放置帶側(cè)孔的輸血管1-2根，將其作為灌洗通道。如創(chuàng)面表層較淺時(shí)，可將管道置入VSD敷料內(nèi)，然后分別與管道入水和出水口端安裝閥門，用于術(shù)后控制液體的出入量。灌洗的出水管口連接VSD引流管，接入負(fù)壓[10]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

待患者術(shù)后回到病房?jī)?nèi)，應(yīng)根據(jù)其引流部位的安置情況幫助其調(diào)整適宜的體位，密切觀察其生命體征變化情況，日常準(zhǔn)確記錄出入量，定時(shí)檢查負(fù)壓源，確保連接正常。幫助患者妥善固定好引流管道等，調(diào)節(jié)負(fù)壓，保持引流通暢。日常需定時(shí)觀察記錄患者引流液的顏色、性質(zhì)和引流量，觀察患者術(shù)肢末梢血供狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)情況，適當(dāng)抬高患肢并保持功能位，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作[11]。

2.3.2 VSD的護(hù)理

①護(hù)理人員需要加強(qiáng)巡視工作，定時(shí)觀察患者局部皮膚和引流狀態(tài)，確保局部創(chuàng)面處于密閉狀態(tài)[12]。②如發(fā)現(xiàn)敷料鼓氣，且不見(jiàn)管形時(shí)，多為引流管堵塞、漏氣所致，另外負(fù)壓源異常也可導(dǎo)致異常，此時(shí)需要相關(guān)人員根據(jù)具體原因進(jìn)行具體處理。③當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流液中含有大量新鮮血液中時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行檢查，觀察創(chuàng)面是否存在活動(dòng)性出血，并做出相應(yīng)的處理[13]。④體位，確?；贾哂谛呐K水平20cm左右，嚴(yán)重患者在常規(guī)護(hù)理外，還需要注意關(guān)節(jié)部位壓瘡的預(yù)防，將骨關(guān)節(jié)部位用軟墊等墊高、懸空。⑤定時(shí)更換和清洗引流瓶，避免引流瓶過(guò)滿，損壞機(jī)器。⑥沖洗護(hù)理，指導(dǎo)患者或者陪護(hù)人員日常盡量避免牽扯、壓迫和折疊到引流管，保持通道通暢。定時(shí)觀察記錄引流液量和性質(zhì)[14]。⑦生命體征監(jiān)測(cè)。應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)后72h內(nèi)，每6個(gè)小時(shí)測(cè)量一次患者體溫，以后為每天兩次。對(duì)于體溫異常的患者要及時(shí)監(jiān)測(cè)其白細(xì)胞數(shù)量，必要時(shí)需行細(xì)菌培養(yǎng)[15]。⑧疼痛管理。對(duì)于疼痛感較輕的患者可給予其心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)其采用肌肉放松等方式來(lái)緩解疼痛。對(duì)于疼痛感強(qiáng)烈的患者，可在醫(yī)囑下給予其藥物鎮(zhèn)痛處理，適當(dāng)減低負(fù)壓值，待患者耐受后，可逐漸增大負(fù)壓[16]。

負(fù)壓封閉引流作為一種新型創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)，其有效的促進(jìn)了創(chuàng)面治療的革命性變化，隨著近年來(lái)我國(guó)越來(lái)越多的醫(yī)院引進(jìn)該技術(shù)，也對(duì)臨床護(hù)理工作提出了更高的要求。這就需要醫(yī)療單位更新護(hù)理理念，掌握護(hù)理新技術(shù)，采用有效配合負(fù)壓封閉引流技術(shù)的應(yīng)用，從而提高患者的創(chuàng)傷康復(fù)效果。