復雜先天性心臟病雙向格林術圍術期護理淺談

靳 娟，李 燕

（1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院米東醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830021；2.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

雙向格林術是用于治療難以矯正或不適合作一期根治手術的肺血減少型小兒重癥、復雜先天性心臟病的有效姑息手術，也常用于二期行Fontan的過渡手術。它可以在一定程度上改善患兒的肺血流和氧合，從而減輕低氧血癥。我科自2007年1月至2011年12月為46例復雜先天性心臟病患兒實施了雙向Glenn手術，現(xiàn)將其護理體會總結如下。

1 臨床資料

相關病例46例，男30例，女16例；年齡2個月～14歲，平均年齡3.2歲；體重6～30Kg，平均體重12.4Kg；病種包括三尖瓣閉鎖伴房室缺6例，三尖瓣閉鎖肺動脈瓣狹窄伴房室缺4例，三尖瓣伴肺動脈瓣狹窄1例，心內(nèi)膜墊缺損伴肺動脈瓣狹窄1例，重癥法四及法五4例，右室雙出口肺動脈瓣狹窄伴其他畸形4例，大動脈轉位伴其他多種畸形22例，單心室伴其他畸形4例，均為紫紺型復雜先天性心臟病。患兒術前均出現(xiàn)不同程度的紫紺、活動后心悸、氣促、杵狀指且易患上呼吸道感染，體力、發(fā)育較同齡兒差，部分患兒術前血紅蛋白含量及紅細胞壓積較正常值明顯偏高，血氧飽和度（SaO2）45%～85%。術后恢復順利，監(jiān)護時間1～5天，術后紫紺癥狀明顯改善，SaO2達到80%～96%,46例患兒中，45例康復出院，1例因呼吸衰竭死亡。

1.2 護理措施

1.2.1 術前護理

本組病人均為復雜先天性心臟病，針對病人的臨床癥狀，護士應做好術前指導。

1.2.2 注重健康宣教

向患者家屬講解相關疾病知識，告知如啼哭、吮乳、喂養(yǎng)方式不當、活動劇烈等均可誘發(fā)患兒缺氧發(fā)作加重病情，以取得家屬的理解和配合。

1.3 對于血紅蛋白含量及紅細胞壓積明顯高于正常標準的紫紺患兒

矚其多飲水或進行相應補液治療，防止血液過于濃縮，血液粘稠度大，誘發(fā)缺氧發(fā)作。

1.4 間斷低流量吸氧2～3次／d，每次30min，以改善機體缺氧狀態(tài)。

1.5 加強營養(yǎng)的同時，預防呼吸道感染。

1.6 遵醫(yī)囑做好相關術前準備，如抽血、備皮、皮試及灌腸等。

2 術后護理

2.1 體位要求

術后早期，患者應保持上半身抬高30°～45°的半坐位，以降低或不增高右房壓力，便于血流入肺的同時也利于胸腔引流。

2.2 呼吸系統(tǒng)管理

2.2.1 術后早期均應用呼吸機輔助呼吸

采用較少潮氣量8～10ml／Kg和較高呼吸頻率20～35次／min，應維持輕度過度通氣，使二氧化碳分壓（PaCO2）在較低水平30～35mmHg，通過呼吸機過度通氣產(chǎn)生堿血癥狀降低肺血管阻力。盡量不使用呼氣末正壓（PEEP）輔助，以免加大入肺血流阻力的同時，使回心血量減少導致血壓下降[1]。使用呼吸機輔助呼吸期間，應嚴密觀察患兒胸廓起伏及唇色、甲床顏色、血氧飽和度，定時進行血氣分析檢測，及時根據(jù)血氣結果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。

2.2.2 氣道的護理：

2.2.2.1 氣管插管病人通過X線胸片，觀察插管位置是否適宜。

2.2.2.2 妥善固定氣管插管，班班測量外露長度并記錄。

2.2.2.3 良好的氣道加溫濕化能保持黏膜纖毛的正常功能，利于痰液引流，同時溫熱氣體可減輕氣道粘膜的刺激，減少支氣管痙攣，降低機體缺氧的發(fā)生幾率。

2.2.2.4 保持呼吸道通暢，防止痰液阻塞造成機體缺氧。使用呼吸機治療的病人應及時吸痰，吸痰前后給予純氧，吸痰時間不超過15s，并避免短時間反復多次吸痰以致氣道痙攣，肺阻力增加。拔管后病人予以面罩吸氧，并給予0.9%NS100ml+氨茶堿注射液0.25g分次霧化吸入，伊諾舒2～8mlQ8h靜脈注射。對于經(jīng)上述治療痰液任然無法咳出的患兒，必要時給予經(jīng)口鼻腔內(nèi)吸痰。

2.2.3 患兒自主呼吸及肌力恢復

血氣正常、循環(huán)穩(wěn)定、末梢溫暖、尿量正常后宜盡早拔管，以減少機體應激反應，若患兒病情危重可適當延長呼吸機輔助時間。

2.3 末梢血氧飽和度的監(jiān)測

隨時觀察其變化，定時記錄。此手術是姑息術，術后SaO2不可能達到正常水平，一般應達到75%以上。若突然降低，應立即查找原因，拍X線胸片，考慮血管阻塞的可能。其病因通常分屬三方面：肺靜脈血氧飽和度下降、體靜脈血氧飽和度下降和肺血流減少；引起肺靜脈血氧飽和度下降的原因包括氣胸、胸腔積液、肺水腫、肺炎和呼吸道感染等；體靜脈血氧飽和度降低的原因有貧血、過度氧消耗和低心排等；引起肺血流減少的原因有血管阻塞、肺循環(huán)阻力增高、肺靜脈高壓、肺動脈扭曲等[2]。

2.4 嚴密觀察肺水腫

雙向Glenn術后肺血流量增加，術后要及時拍X線胸片，定時聽診雙肺呼吸音，以及協(xié)同痰色痰量判斷肺內(nèi)情況。當滲出較多時，遵醫(yī)囑應用白蛋白及利尿藥等，并觀察治療效果。術后根據(jù)病人體重嚴格控制輸液速度及輸液量，并予以準確記錄，保持出入平衡。

2.5 循環(huán)的管理

術中放置頸內(nèi)靜脈、股靜脈及動脈測壓管，術后持續(xù)監(jiān)測動脈壓及通過頸內(nèi)靜脈監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），控制CVP在18 mmHg以內(nèi)[2]。若血壓和CVP同時降低，則提示血容量不足，需輸入血漿、白蛋白，原則上不建議輸紅細胞，防止血紅蛋白過高或血液粘滯度增高使血流緩慢，以致轉流血管堵塞。若CVP明顯增高，并伴有上肢、顏面部水腫及散在淤血點，應考慮吻合口梗阻、肺動脈扭曲或肺循環(huán)阻力增高等因素[2]。CVP測量方法要準確，每次測壓前及發(fā)生體位變化后均需?！?”點，“0”點以腋中線為準?；純嚎人?、躁動、吸痰等均可影響CVP的準確性，測量CVP的通道不能輸血、血漿、脂肪乳等，以免管腔內(nèi)壁黏附血液或藥物等成分導致管腔不暢，影響測定數(shù)值。術后血管活性藥，最好使用股靜脈單獨通路輸入，每班測量置管外露長度及腿圍并記錄。所有血管活性藥物需按醫(yī)囑準確配制，嚴格控制輸液速度、濃度，應使用微量泵勻速泵入，保持管路通暢，每條通路上標明藥物名稱。

2.6 鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的護理

心臟手術和體外循環(huán)均會造成機體產(chǎn)生較高的應激反應，患兒疼痛、躁動和掙扎，可使氧耗增加、肺血管阻力增高，致機體缺氧。因此術后對于使用呼吸機治療時間較長的患兒，可給予力月西+芬太尼持續(xù)泵入，躁動明顯的患兒酌情加入少量肌松劑。

2.7 營養(yǎng)支持

對術后恢復至關重要，氣管插管拔除后4～24h患兒胃腸功能恢復，可逐漸經(jīng)口喂養(yǎng)，患兒若無不適且心功能良好，可逐漸加量。對于病情危重，使用呼吸機治療時間較長的患兒，術后24h起可采用胃腸內(nèi)加胃腸外營養(yǎng)相結合的方法補充營養(yǎng)。按患兒公斤體重計算出24h所需能量，一部分由鼻飼管給入，一部分由深靜脈勻速輸入。

2.8 抗凝治療

術后為防止吻合口狹窄，同時防止血管阻塞，應慎重使用止血藥物。術后早期，若無明顯出血且胸引量不多，即可啟用少量肝素小劑量持續(xù)泵入，拔管后口服小劑量腸溶阿司匹林片3個月。使用抗凝治療期間，護士應嚴密觀察患兒有無出血傾向，同時告知患者家屬口服抗凝藥的注意事項及觀察方法，如有異常及時來院復查。

2.9 內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測

定期監(jiān)測血氣分析，密切觀察乳酸、血糖、血鉀及血鈣等變化。乳酸濃度應＜2.25mmol/L，如持續(xù)增高應結合病人循環(huán)功能、組織灌注查找原因；新生兒、嬰幼兒糖原異生能力差，糖原積累少，血糖不穩(wěn)定，術后早期密切監(jiān)測，應控制在4.4～8.3mmol/L之間[3]。血鉀不可過高應，維持在3.3～4.5mmol/L之間；血清游離鈣不可過低，應＞1.0mmol/L[4]。

2.1 0 其他護理

術后持續(xù)監(jiān)測心電監(jiān)護，嚴密觀察心率及心律變化。心包、縱膈引流管接一次性胸腔引流瓶，持續(xù)低負壓吸引，并定時擠壓保持引流管通暢。胸腔引流瓶每日更換，引流管及瓶的位置應低于病人，防止逆流感染。密切觀察并記錄引流液的顏色、量及性質，如有異常及時報告醫(yī)生并配合處理。

3 討 論

近年來隨著收治復雜先天性心臟病患兒數(shù)量的增多，行雙向Glenn手術的例數(shù)也隨之增加，且已取得良好的臨床效果，通過對46例患兒的護理，我們認為經(jīng)過嚴密的監(jiān)護和精心的護理，可有效預防和減少并發(fā)癥，提高手術效果。