肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)在拇長伸肌腱功能重建中的應(yīng)用

王維，尹東，王成龍

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西南寧530021）

人類手指的運動靈活多樣，功能強大，特別是拇指，體積雖然僅占全手的1/5，但是功能幾乎占全手的一半。從拇指的運動上看，具有屈、伸、收、展、對掌和環(huán)轉(zhuǎn)運動的能力，其中任何一種功能的喪失都是十分嚴重的損失[1]。因此，在面臨伸指功能障礙，尤其是伸拇指功能障礙時，我們應(yīng)盡可能予以修復(fù)。拇長伸肌腱斷裂多見于外傷，如切割傷或絞軋傷，但某些職業(yè)（如木工、鼓手）或某些膠原組織疾病也可發(fā)生自發(fā)性斷裂。創(chuàng)傷性斷裂可發(fā)生在肌腱行經(jīng)的各部，而自發(fā)性斷裂則多發(fā)生在橈骨下端結(jié)節(jié)處。另外，臨床上也見于腕部骨折復(fù)位不佳患者，一般發(fā)生在骨折后3個月，也可以發(fā)生于1 周內(nèi)或10年后。當拇長伸肌腱不能直接修復(fù)或?qū)τ趩适Б衿谛迯?fù)條件的陳舊性拇長伸肌腱斷裂患者，臨床常采用肌腱轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式治療[2]。目前臨床上常選擇的動力肌腱主要有掌長肌腱、示指固有伸肌腱、橈側(cè)腕長伸肌腱、橈側(cè)腕短伸肌腱、拇長展肌腱等[3-6]。

1 肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)的理論基礎(chǔ)

肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)是肌力重建與平衡的基本方法，在末梢神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、脊髓、肌腱或肌肉損傷的情況下，利用肌腱轉(zhuǎn)移來恢復(fù)受傷后的功能[7]。在行肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)前，外科醫(yī)生必須明確以下幾點[8]：⑴檢查手和腕關(guān)節(jié)的靈活度，以及完全被動的運動范圍，因為術(shù)后的保護性固定可能會加劇關(guān)節(jié)僵硬。⑵確定骨骼的穩(wěn)定性和軟組織的完整性。⑶動力肌的要求：①選取的動力肌對手的功能影響不大；②有足夠的肌力（不低于4 級）[9，10]；③與患指肌腱有協(xié)同作用；④與患指肌腱編織縫合后有相同方向的作用力；⑤通俗的講就是利用力學(xué)原理將具有4 級以上肌力的肌肉的腱止點或肌起點移位，建立新的止點，用“健康”的肌腱替代失去功能的肌腱，恢復(fù)手的功能，并與拮抗肌的肌力相平衡，防止因矯正術(shù)后肌力失衡造成的關(guān)節(jié)畸形。因此，肌力、肌肉的生物學(xué)特性決定移位后肌腱的功能[11]。此外還應(yīng)該考慮肌腱轉(zhuǎn)位后滑行范圍內(nèi)無受壓和粘連的因素。

2 重建拇長伸肌腱的動力肌

2.1 掌長肌腱

臨床上最常用的肌腱移植供體是掌長肌腱，在肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)中也得到廣泛的應(yīng)用[12]。據(jù)有關(guān)文獻報道，早在1922年就有人提出利用掌長肌腱重建拇長伸肌腱的想法。尹維田等[13]在臨床上應(yīng)用帶腱周組織的掌長肌腱修復(fù)手部指屈伸肌腱缺損，取得滿意療效。而對于重建晚期伸拇功能，早在1949年Scuderi[14]就主張用掌長肌移位重建伸拇功能。大多數(shù)橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致拇長伸肌癱瘓的患者，我們認為用掌長肌移位重建伸拇功能是一個良好的選擇。從解剖上來看，掌長肌腱位置表淺，皮下即可觸及，取材方便；從功能上來看，掌長肌主要是協(xié)助其他腕屈肌屈腕、緊張掌腱膜，作為移植供體切除后對手部及前臂功能均無不良影響，無任何功能障礙。也有文獻研究報道，掌長肌的生理橫切面積小于拇長伸肌腱，移位后肌力進一步下降致使移位肌腱的動力小而影響功能的恢復(fù)。但由于缺乏大樣本的病例對照研究，移位后肌力是否受影響還有待進一步研究。目前臨床上經(jīng)常利用掌長肌移位的方式有兩種，即掌長肌在拇長伸肌腱Ⅴ區(qū)或Ⅲ區(qū)的移位。移位后，拇指均可背伸，對掌指關(guān)節(jié)活動度無明顯影響[15]。但臨床上對患者拇指功能恢復(fù)情況隨訪時，我們發(fā)現(xiàn)行掌長肌移位至拇長伸肌腱Ⅲ區(qū)術(shù)后，肌腱會呈弓弦狀繃起，在皮下滑動，無鞘管控制，肌腱的橫向滑移較大，同時由于肌腱與周圍組織的摩擦，拇指靈活性受到影響，尤其是對伸拇功能也有一定的影響。臨床上我們考慮采用經(jīng)前臂骨間膜窗重建伸拇功能，以避免肌腱“弓弦”現(xiàn)象。Ⅴ區(qū)移位者在腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、功能位時拇指屈伸功能均表現(xiàn)良好?？傊?，晚期伸拇功能重建術(shù)，Ⅴ區(qū)較Ⅲ區(qū)可更好地恢復(fù)伸拇功能，而Ⅲ區(qū)重建手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小。

2.2 示指固有伸肌腱

早在1925年Mensch 首次提出應(yīng)用示指固有伸肌腱作為轉(zhuǎn)移肌腱重建拇指伸指功能[16]。目前，示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移重建伸拇功能巳經(jīng)是一項較為經(jīng)典的術(shù)式[17]，也是重建伸拇功能最廣泛的術(shù)式[18]。示指固有伸肌腱位于示指指總伸肌腱的尺側(cè)，與其擴張部共同止于第2 掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，移位示指固有伸肌腱對示指的伸指功能沒有明顯影響，同時，可以在一定程度上彌補拇長伸肌腱內(nèi)收拇指的功能。另一方面，其運動方向與拇長伸肌腱相似[19]，同時在移動范圍、強度以及足夠的長度等方面有一定優(yōu)勢，所以，示指固有伸肌腱移位修復(fù)拇長伸肌腱尤其是對拇長伸肌腱Ⅲ、Ⅳ區(qū)損傷的方法簡單，術(shù)后效果好，患者滿意，已被臨床廣泛采用。同時采用SEEM 評價標準[20，21]針對該手術(shù)方法的術(shù)后療效評價也獲得可觀的結(jié)果。但是一般認為肌腱轉(zhuǎn)位后肌力通常要下降一級，示指固有伸肌的肌力較低，轉(zhuǎn)位后會出現(xiàn)拇指背伸的力量較差，需要長時間功能鍛煉才能恢復(fù)。有文獻報道示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位后伸示指力量下降65%[21]，Noorda 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)側(cè)拇指術(shù)后力量比健側(cè)降低8%。過去大家普遍認為示指固有伸肌腱是示指能夠單獨伸直的解剖學(xué)基礎(chǔ)，所以，在切取示指固有伸肌腱時往往要再三權(quán)衡。有文獻報道，示指固有伸肌腱的數(shù)量、止點、腱性連接及解剖走行上存在一定程度的變異。Caudwell 等[22]通過尸體標本解剖發(fā)現(xiàn)，示指固有伸肌腱15.6%有變異，包括形成2條肌腱分別至示、中指或示、拇指。Hirai 等[23]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，示指固有伸肌腱22%有變異，包括1例示指固有伸肌腱缺失。Gonzalez 等[24]報道示指固有伸肌腱止點19%有變異。示指固有伸肌腱的變異多樣，所以在選擇其作為動力肌重建時，還需要考慮支配示指伸指功能肌腱的數(shù)量，避免切取肌腱后，出現(xiàn)示指背伸功能障礙。Matsumae 等[25]主張在利用示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位時，直接在前臂遠端水平識別示指固有伸肌腱肌腹，避免選擇不正確的供體肌腱，如果將示指指總伸肌腱錯誤地當作示指固有伸肌腱重建時，拇指將不會有獨立的伸指功能?？紤]到示指固有伸肌腱在解剖上存在的變異情況，我們在選擇示指固有伸肌腱作為動力肌時有必要作一些相關(guān)的檢查，來避免術(shù)中出現(xiàn)棘手的問題。最近幾年，一些外科醫(yī)生主張患者在清醒狀態(tài)下行局部麻醉肌腱轉(zhuǎn)移，Bezuhly 等[26,27]認為這種方法能夠讓醫(yī)生在手術(shù)期間更好地調(diào)整肌腱張力，對術(shù)后拇指功能恢復(fù)至關(guān)重要。

2.3 橈側(cè)腕長伸肌腱

有文獻報道，早在1976年就有利用橈側(cè)腕長伸肌腱轉(zhuǎn)移重建拇長伸肌腱的成功案例。隨著時間發(fā)展，該術(shù)式也獲得了臨床認可。在解剖學(xué)上，利用橈側(cè)腕長伸肌腱作為動力腱，是因其與拇長伸肌腱位置毗鄰，便于手術(shù)操作，且創(chuàng)傷?。欢矣脴飩?cè)腕長伸肌腱作為動力腱重建伸拇、伸指功能，伸腕、屈腕功能無明顯影響[28]。該術(shù)式優(yōu)點：拇長伸肌腱和橈側(cè)腕長伸肌腱在解剖上位置毗鄰[29]，手術(shù)操作簡單；肌力的大小與肌肉的生理橫切面積成正比，橫切面積越大，肌力越大，橫切面積越小，肌力越小。有文獻報道，肌腱移位后，其肌力通常下降一級，而橈側(cè)腕長伸肌腱的生理橫切面積比拇長伸肌腱的生理橫切面積大，移位后雖肌力下降，仍可作為動力腱提供適當?shù)募×?；移位后的橈?cè)腕長伸肌腱和拇長伸肌腱的止點和起點保持在同一直線上，保證直線傳遞拉力，最大程度地發(fā)揮伸拇功能。Justan 等[30]報道，隨著拇指活動范圍的增加，會出現(xiàn)拇指指間關(guān)節(jié)伸直延遲，可能是由于對轉(zhuǎn)位肌腱適應(yīng)性差、肌腱粘連，或縫合松動造成的，這對患手的功能有輕微影響，但是對手腕的背伸功能沒有影響。Cerda 等[31]發(fā)現(xiàn)橈側(cè)腕長伸肌腱的橈側(cè)部分肌肉在呈現(xiàn)的形態(tài)以及形態(tài)測量方面與掌長肌腱有一些相似的特征，提出橈側(cè)腕長伸肌腱的橈側(cè)部分也可以很好地應(yīng)用于肌腱轉(zhuǎn)位重建拇指伸指功能。由于其尺側(cè)半功能的存在，而不影響橈腕關(guān)節(jié)活動，避免損失另一根肌腱用來轉(zhuǎn)移，從而對橈腕關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生影響。Chetta 等[32]也提出利用橈側(cè)腕長伸肌腱的橈側(cè)半重建伸拇功能，從而打破傳統(tǒng)肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)的局限性，避免了單獨肌腱完全用來移植的需要。本術(shù)式缺點：拇長伸肌腱在腕部的滑動距離是58.0 mm，橈側(cè)腕長伸肌腱在腕關(guān)節(jié)背伸時的滑動距離是21.0 mm，橈側(cè)腕長伸肌腱小于拇長伸肌腱的滑動距離，影響伸拇功能。在肌腱移位調(diào)節(jié)張力時，將腕關(guān)節(jié)處于功能位，拇指掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)處于伸直位，可適當?shù)貜浹a滑動距離的不足[7]。我們知道橈側(cè)腕長伸肌腱受橈神經(jīng)支配，橈側(cè)腕短伸肌受橈神經(jīng)深支（骨間背神經(jīng)）支配，當?shù)臀粯锷窠?jīng)損傷，導(dǎo)致橈側(cè)腕短伸肌癱瘓時，就不能選取橈側(cè)腕長伸肌作動力肌轉(zhuǎn)移，否則會影響手腕的背伸功能。所以我認為在選擇動力肌轉(zhuǎn)移前有必要行肌電圖以及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。

2.4 橈側(cè)腕短伸肌腱

該肌為梭形肌，位于前臂外側(cè)皮下，橈側(cè)腕長伸肌的深側(cè)，與其他前臂伸肌以總腱起于肱骨外上髁及肘關(guān)節(jié)橈側(cè)副韌帶和鄰近肌間隔，肌腹向下于中段移行為扁腱，與橈側(cè)腕長伸肌腱緊密伴行，先后經(jīng)過拇長展肌、拇短伸肌深面下行至腕背部，止于第3掌骨基底的背面。于維等[33]對成人尸體上肢標本的橈側(cè)腕短伸肌和拇長伸肌進行應(yīng)用解剖學(xué)參數(shù)的測量、對比重建的拇長伸肌腱解剖學(xué)變化及功能缺失情況，證實橈側(cè)腕短伸肌具有足夠的肌力、長度來代替拇長伸肌，具備與原肌腱發(fā)揮功能相符合的走行角度，符合肌腱移位術(shù)動力肌腱的選擇原則，為臨床選用其作為伸拇功能重建的動力肌提供了解剖學(xué)依據(jù)。采用橈側(cè)腕短伸肌作為動力肌，其特點首先是橈側(cè)腕短伸肌在伸腕過程中為次要肌，切取后對伸腕功能無影響，移位后作伸拇動作時，同時有伸腕協(xié)同作用，并有拇內(nèi)收作用，伸腕、伸指主觀意志一致，無需專門訓(xùn)練過程。手術(shù)時兩塊肌肉可在同一手術(shù)區(qū)域內(nèi)完成，切口小，操作簡單，肌腱縫合牢固。術(shù)后不需石膏固定，功能恢復(fù)快。同時手術(shù)采用局部麻醉，術(shù)中可隨時讓患者進行主動伸、屈拇指，調(diào)整肌腱縫合張力[34]。其次橈側(cè)腕短伸肌轉(zhuǎn)位可提供足夠的動力和滑動距離代償正常的拇長伸肌腱的功能，再者橈側(cè)腕短伸肌移位后在一定程度上改變了拇長伸肌腱原來的滑動軌跡，有效降低了肌腱在原來解剖部位的機械刺激和磨損斷裂的風(fēng)險[35]。也有文獻報道，拇長伸肌腱在腕部的滑動距離較長，約為5.8 cm[5]，而橈側(cè)腕短伸肌的滑動距離為3.5～4.0 cm，尚不能滿足其滑動距離的要求，而其他腕屈、伸肌腱的滑動距離亦達不到滑動距離的要求[36]。但在臨床中，橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)位治療拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂已經(jīng)獲得了滿意的效果。早在2009年Ghee CK 就對橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)移重建伸拇功能進行了描述[37]，崔樹森等[38]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)行該術(shù)式后并未發(fā)生術(shù)后嚴重并發(fā)癥，無尺側(cè)或橈側(cè)畸形，未影響腕關(guān)節(jié)運動，并用Geldmacher 評分系統(tǒng)來評估肌腱移位后拇指的整體功能情況，效果滿意。目前該評分系統(tǒng)已被證實是描述其結(jié)果的合適手段[39,40]，Carl 等[41]推薦該評分系統(tǒng)用于評估伸拇功能重建的研究，因為它為評估術(shù)后拇指功能恢復(fù)情況提供了一個有效的可比較的方案。雖然橈側(cè)腕短伸肌腱移位還可應(yīng)用于拇長伸肌腱自發(fā)斷裂、陳舊性斷裂和旋后肌下骨間后神經(jīng)損傷后等拇指末節(jié)不能背伸[42]，但目前針對重建伸拇功能，普遍不推薦行橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)移，尤其是拇長伸肌腱在橈腕關(guān)節(jié)遠端斷裂或遠側(cè)斷端缺損較長或挫傷較重的情況。

2.5 拇長展肌腱

早在1955年Strandell[43]在他的評論里提到拇長展肌腱不適合用于拇長伸肌腱的重建，他認為拇指小幅度的運動和動作可判斷兩者有不同的拉力方向。1981年Backhouse[44]第一個描述利用拇長展肌來重建拇長伸肌腱，他在尸體解剖的研究中發(fā)現(xiàn)，90%的拇長展肌腱都是由兩個或兩個以上粗的肌腱組成，這些肌腱有單獨肌腹，一些還可能存在單獨起點，這樣其中一個就可以用于肌腱轉(zhuǎn)移。后來也有學(xué)者證實，多數(shù)情況下拇長展肌腱是存在副腱的[45,46]。Elliott 做了更加詳細的研究也證實了Backhouse的調(diào)查結(jié)果[47]，雖然Backhouse 在臨床上也利用拇長展肌腱作為轉(zhuǎn)移肌腱，但沒做系統(tǒng)的臨床回顧研究，對臨床指導(dǎo)意義有限。Chitnis 等[48]對20例患者利用拇長展肌腱轉(zhuǎn)移重建拇長伸肌腱，臨床研究發(fā)現(xiàn)拇長展肌腱有以下幾個優(yōu)于其他肌腱的地方：⑴拇長展肌腱通常有兩個或兩個以上比較粗的肌腱可利用；⑵拇長展肌腱不大可能受類風(fēng)濕疾病的影響；⑶與示指固有伸肌腱相比，只需要做一個切口；⑷拇指的外展功能不受影響；⑸拇長展肌腱可以通過加強伸展從而增加抓握力；⑹如果拇長展肌腱作動力肌轉(zhuǎn)移，示指固有伸肌腱就可以被保留或用于重建其他手指功能。但是拇長展肌腱的轉(zhuǎn)移也存在一定的局限性：首先，如果拇長伸肌腱遠斷端不夠長或沒有達到手腕部，就不能采用，橈側(cè)腕長伸肌腱和拇短伸肌腱轉(zhuǎn)移的適應(yīng)證也是如此。其次，狹窄性腱鞘炎好發(fā)于拇長展肌，肌腱可能會受炎癥影響而失去彈性，術(shù)前我們有必要了解相關(guān)病史具體情況。雖然利用拇長展肌腱轉(zhuǎn)移重建拇長伸肌腱有很多優(yōu)點，但是近期國內(nèi)臨床上相關(guān)病例的報道仍然比較少，相反，對于拇長展肌腱轉(zhuǎn)移重建第1 背側(cè)骨間肌用于治療尺神經(jīng)損傷的報道較多。

2.6 拇短伸肌腱

在解剖學(xué)上，拇短伸肌腱與拇長展肌腱同時位于橈骨莖突處的橈骨溝內(nèi)，肌腱走行方向基本一致。隨著拇長展肌腱轉(zhuǎn)移重建拇長伸肌腱在臨床的應(yīng)用，一些國外學(xué)者開始探討利用拇短伸肌腱轉(zhuǎn)移重建伸拇功能的可行性。Harrison 等[49]曾報道在1967年利用拇短伸肌腱代替示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移重建伸拇功能，并獲得滿意效果。他認為該術(shù)式不僅保留了示指固有伸肌腱，同時可以行延期手術(shù)，拇長伸肌腱重建后，拇指獲得外展、背伸功能而不是內(nèi)收，同時該術(shù)式易于操作。但目前國內(nèi)鮮有類似手術(shù)病例的報道。由于拇短伸肌腱止點位于拇指近節(jié)指骨基底背面，伸拇掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，我認為選取拇短伸肌腱轉(zhuǎn)移，必定會影響拇指掌指關(guān)節(jié)背伸功能，同時重建拇長伸肌腱后，拇指背伸掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)活動可能會不協(xié)調(diào)，一旦功能恢復(fù)不理想，會對患者生活造成不同程度的影響，所以我們不推薦拇短伸肌腱作為肌腱轉(zhuǎn)移首選。目前，國內(nèi)臨床上大多利用拇短伸肌腱轉(zhuǎn)移重建拇對掌功能的治療。

2.7 小指固有伸肌腱

過去一些學(xué)者利用橈側(cè)腕長伸肌腱、拇短伸肌腱、拇長展肌腱代替示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移重建拇長伸肌腱，是因為這些動力肌與示指固有伸肌腱和拇長伸肌腱存在共同特點，即肌肉纖維長度與偏移勢成正比變化，生理橫截面積、張力分數(shù)與力勢成正比變化。其實，我們從Brand[50]和Lieber 等[51]的研究中就可以清楚地了解到小指固有伸肌腱也存在同樣的特點，這也間接證實了小指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移重建拇長伸肌腱是可行的。早在2011年Gong 等[52]報道，一個5 歲的女孩，因拇長伸肌腱先天性發(fā)育不全，利用固有小指伸肌腱轉(zhuǎn)移重建拇指伸拇功能，通過Geldmacher 系統(tǒng)評分為24 分，提示手術(shù)效果理想。2012年Iyer[53]首次在成人中利用小指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位重建拇長伸肌腱，通過Geldmacher 系統(tǒng)評分為20 分，也獲得很好的效果。但Gong 和Iyer 提到的手術(shù)病例都是因患者在其他可用于轉(zhuǎn)移的動力肌缺失、受傷或失去神經(jīng)支配的情況下所做出的選擇，國內(nèi)臨床上未曾報道類似術(shù)式。還有相關(guān)文獻報道，小指固有伸肌腱也存在很多解剖變異，Zilber 等[54]研究報道，出現(xiàn)單條小指固有伸肌腱的概率為15.4%，出現(xiàn)兩條小指固有伸肌腱的概率為80.1%，暫未發(fā)現(xiàn)小指固有伸肌腱缺失的病例，而示指固有伸肌腱的缺失率達0.5%，小指指總伸肌腱的缺失率為19%。這說明有時候只存在小指固有伸肌腱而沒有小指指總伸肌腱，所以在選取小指固有伸肌腱作為重建的動力肌之前，必須明確是否存在小指指總伸肌腱，否則將導(dǎo)致小指伸指功能的喪失。正因為小指存在太多的解剖變異，小指固有伸肌腱離拇長伸肌腱更遠，需要做更多的切口，所以臨床上我們還是建議將掌長肌腱或示指固有伸肌腱作為首選動力肌。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，國內(nèi)外在重建拇長伸肌腱的實驗研究及手術(shù)方式等各方面進行了不少探索，也取得了非常滿意的結(jié)果。隨著肌腱移位術(shù)的普及，肌腱縫合方式的不斷改良，對患者術(shù)后拇指功能的恢復(fù)有了更大的幫助。目前對動力肌的選擇原則已經(jīng)基本達成共識，我們期待肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)重建拇長伸肌腱手術(shù)方式能夠更加完善，以便更有利于術(shù)后功能的恢復(fù)。目前，國內(nèi)外學(xué)者對人工腱的實驗及臨床研究也取得很大的進展，我相信利用人工腱或人工腱與肌腱移位術(shù)相結(jié)合的方式重建患指（肢）功能不久也將會普及推廣，以期待能夠針對不同肌腱的缺損利用合適的肌腱移位術(shù)與人工腱相結(jié)合的方式在重建患指（肢）功能方面取得突破性進展。