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    空心釘內(nèi)固定結(jié)合帶蒂骨瓣移植治療青中年移位型股骨頸骨折的臨床效果

    2019-04-02 05:27:52趙建華李建赤劉崗梁源清薛小華
    實(shí)用手外科雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:移位空心股骨頸

    趙建華,李建赤,劉崗,梁源清,薛小華

    (深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院骨科,廣東深圳518016)

    隨著社會工業(yè)化的發(fā)展,各種高能量損傷引起的股骨頸骨折患者明顯增多。青壯年骨質(zhì)堅(jiān)韌,股骨頸骨折需較大的外傷暴力,多為高能量損傷,導(dǎo)致骨折移位,移位的股骨頸骨折的后緣多伴有碎骨塊,小部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性股骨頸骨折。累及周圍血管,影響骨折處及股骨頭血供,常出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭壞死,治療頗為棘手。本文分析比較三種帶蒂骨塊移植加空心釘內(nèi)固定治療青中年移位型股骨頸骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)的臨床效果,為臨床提供有效的手術(shù)方式。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取我科2010年6月-2016年6月接受治療的36例青中年股骨頸骨折患者作為研究對象,均確診為移位型股骨頸骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)。將所有患者根據(jù)手術(shù)方式分為帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植+空心釘組(A 組7例)、帶股方肌蒂骨瓣移植+空心釘組(B 組15例)、帶縫匠肌蒂骨瓣移植+空心釘組(C 組13例)。A 組男5例,女2例;年齡21~43 歲,平均(32.33±9.89)歲;受傷原因:墜落傷1例,車禍傷4例,其他傷2例;骨折Garden 分型:Ⅲ型6例,Ⅳ型1例;受傷至手術(shù)時(shí)間:≤1 周5例,1~3 周2例。B 組男11例,女4例;年齡20~42 歲,平均(33.09±9.71)歲;受傷原因:墜落傷3例,車禍傷9例,其他傷3例;骨折Garden 分型:Ⅲ型12例,Ⅳ型3例;受傷至手術(shù)時(shí)間:≤1 周11例,1~3 周4例。C組男10例,女3例;年齡20~44 歲,平均(33.14±9.10)歲;受傷原因:墜落傷4例,車禍傷7例,其他傷2例;骨折Garden 分型:Ⅲ型10例,Ⅳ型3例;受傷至手術(shù)時(shí)間:≤1 周9例,1~3 周4例。三組患者在性別、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折類型等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),即三組具有可比性。本研究獲本院倫理委員會審批同意,所有患者自愿參與,并簽署知情同意書。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):⑴所有股骨頸骨折患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn),均為移位型骨折(GardenⅢ、Ⅳ型);⑵患者年齡<60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴無移位的股骨頸骨折(GardenⅠ、Ⅱ型);⑵病理性骨折者;⑶合并嚴(yán)重的心腦血管疾病,無法接受手術(shù)治療者;⑷重度骨質(zhì)疏松者;⑸不配合本研究者。

    1.3 手術(shù)方法

    患者入院后即行脛骨結(jié)節(jié)牽引,若患者合并顱腦、腹部臟器損傷及骨盆骨折等導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定時(shí)需行相關(guān)處理,待生命體征平穩(wěn)后行脛骨結(jié)節(jié)牽引。完善術(shù)前準(zhǔn)備,盡早手術(shù),術(shù)后繼續(xù)維持患肢脛骨結(jié)節(jié)牽引4 周,6個(gè)月后可扶拐患肢部分負(fù)重行走,定期復(fù)查。

    A 組取髖關(guān)節(jié)Smith-Peterson 入路,暴露髖關(guān)節(jié)囊前壁,直視下復(fù)位,并用3 枚空心加壓螺釘固定。骨折固定良好后,在股骨頸前方鑿取3.5 cm×1.5 cm×1.0 cm 大小的骨槽,依據(jù)鑿取骨槽的大小切取相應(yīng)的髂骨外板皮質(zhì)。將骨瓣自髂腰肌下方由內(nèi)向外穿出,嵌入骨槽內(nèi)?;顒芋y關(guān)節(jié)觀察骨塊穩(wěn)定性,血管蒂應(yīng)較松弛且搏動好,無張力。

    B 組取髖后側(cè)長約15.0 cm 切口,顯露股骨頸、大轉(zhuǎn)子。游離股方肌至股骨轉(zhuǎn)子后側(cè)的止點(diǎn),在肌止點(diǎn)周圍用骨刀鑿取約5.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大小骨塊,并與股方肌相連。復(fù)位股骨頸骨折并采用空心加壓螺釘行骨折固定。沿股骨頸長軸鑿約5.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大小骨槽,將帶股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內(nèi),加用1 枚螺釘固定。

    C 組取前外側(cè)Smith-Peterson 切口,直視下復(fù)位并采用空心加壓螺釘固定,然后經(jīng)股骨頸縱軸橫跨骨折線鑿5.0 cm×2.0 cm×1.5 cm 骨槽,并將骨槽潛入頭下0.5~1.0 cm。顯露并從髂前上棘向遠(yuǎn)端游離肌蒂5.0~6.0 cm。切取大小與骨槽相近的骨瓣,然后將骨瓣緊緊地嵌入骨槽內(nèi)。

    1.4 術(shù)后處理

    三組術(shù)前、術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素及罌粟堿防止術(shù)后感染、小血管痙攣、深靜脈血栓等發(fā)生。術(shù)后24~48 h 拔除引流管,積極指導(dǎo)患者功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后2 周傷口拆線,術(shù)后1 周、4 周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查股骨近端X 線,根據(jù)X 線片觀察骨折線愈合情況,建議患者盡可能延遲下地活動時(shí)間,一般建議患者在6個(gè)月后開始逐漸負(fù)重活動。

    1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

    觀察并比較三組的手術(shù)時(shí)間(切開切口至完成縫合的時(shí)間)、術(shù)中出血量(吸引瓶內(nèi)血液量+手術(shù)紗布和無菌單滲入的血量)、骨折愈合情況、術(shù)后1年對患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行Harris 功能評分。髖關(guān)節(jié)Harris 功能評分標(biāo)準(zhǔn):從疼痛、功能、有無下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動范圍四個(gè)方面進(jìn)行綜合評估。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]:90 分及以上視為優(yōu),80~90 分視為良好,70~79 分視為尚可,70 分以下視為較差。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,多組比較采用方差分析,兩兩比較采取SNK-q 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

    A 組較其他兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

    表1 三組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較(±s )

    表1 三組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較(±s )

    注:*與股方肌、縫匠肌蒂骨瓣組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)

    組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)A 組7145.5±7.2*221.5±10.5*B 組15114.2±10.3117.5±15.4 C 組13120.5±16.5120.6±14.5

    2.2 三組并發(fā)癥比較

    A 組1例術(shù)后1年出現(xiàn)股骨頭壞死跡象,并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%(1/7);B 組2例術(shù)后1~2年出現(xiàn)股骨頭壞死跡象,并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%(2/15);C組2例術(shù)后1~2年出現(xiàn)股骨頭壞死,并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%(2/13)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的疼痛,且發(fā)生股骨頭壞死者骨折分型均為Garden Ⅳ型,且下地時(shí)間相對其他患者要早,多在3個(gè)月后開始下地部分負(fù)重。三組在股骨頭壞死率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.3 三組治療后優(yōu)良率比較

    三組治療后優(yōu)良率比較和骨折平均愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

    表2 三組術(shù)后療效及愈合時(shí)間比較(±s )

    表2 三組術(shù)后療效及愈合時(shí)間比較(±s )

    注:各組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)

    組別例數(shù) Harris 評分治療效果骨折愈合優(yōu) 良 可 差優(yōu)良率(%)時(shí)間(周)A 組 7 85.32±3.2420 1 85.71 13.42±1.32 B 組 15 86.54±2.7 11 202 86.67 13.02±1.21 C 組 13 82.15±4.2 92 0 2 84.62 14.32±2.71

    3 討論

    相關(guān)研究[1-4]認(rèn)為骨折類型與股骨頭壞死關(guān)系密切,骨折移位越大,股骨頭血供損傷嚴(yán)重,股骨頭壞死的可能性越大。Mjorud 等研究發(fā)現(xiàn),股骨頸骨折后髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的高低很大程度上影響著股骨頭的血供,且他們之間呈正相關(guān)。伍凱、張明貴、曹云認(rèn)為髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高是導(dǎo)致股骨頭發(fā)生缺血性壞死的原因之一。因此,股骨頸骨折后繼發(fā)髖關(guān)節(jié)囊壓力升高亦是影響股骨頭血供的另一重要原因。Meyers 等[5]對傷后10~15 d 之內(nèi)的移位股骨頸骨折65例進(jìn)行Tcm 99 掃描檢查,發(fā)現(xiàn)61例嚴(yán)重缺血,提示股骨頭傷后即血流中斷。因此,在青中年移位型股骨頸骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)的治療中,很多學(xué)者采用各種辦法試圖通過改善或恢復(fù)股骨頭血供來避免股骨頭缺血性壞死。早在70年代Meyeres 等[6]采用切開復(fù)位內(nèi)固定加股方肌肌蒂骨瓣植骨治療43例青中年股骨頸骨折,明顯降低了股骨頭缺血性壞死率。隨后很多學(xué)者紛紛嘗試各種帶蒂骨瓣[7,8],如陳家祿、張建國等采用縫匠肌骨瓣或旋髂深血管骨瓣移植加內(nèi)固定治療青中年股骨頸骨折均取得滿意療效。由于關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高影響股骨頭血供,本術(shù)式為切開復(fù)位,可清除關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血,不縫合關(guān)節(jié)囊,可有效降低囊內(nèi)壓。但為了最大程度降低對股骨頭血供的影響,還要求盡早進(jìn)行手術(shù),有報(bào)道強(qiáng)調(diào)損傷后6 h 內(nèi)手術(shù)會降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。對無手術(shù)禁忌癥的青中年股骨頸骨折,可考慮急診手術(shù)。本研究36例骨折部位均達(dá)骨性愈合,32例隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死跡象,有5例1~2年出現(xiàn)股骨頭壞死跡象,總體療效滿意。

    帶蒂骨瓣的種類大致可分兩類,即帶肌蒂骨瓣和帶血管蒂骨瓣。帶肌蒂骨瓣臨床上常用的包括縫匠肌蒂骨瓣和股方肌蒂骨瓣,也有文獻(xiàn)報(bào)道采用帶股直肌蒂骨瓣[9]或股外側(cè)肌蒂骨瓣移植[10]治療青壯年股骨頸骨折取得滿意療效。帶血管蒂骨瓣常見的是旋髂深血管蒂髂骨瓣、旋股外動脈升支髂骨瓣及臀上血管髂骨瓣等。上述帶蒂骨瓣均有文獻(xiàn)報(bào)道,對促進(jìn)骨折愈合和降低股骨頭的壞死有重要作用。本科室早期在青中年股骨頸骨折的治療中多采用血管蒂骨瓣移植,遠(yuǎn)期療效與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大致相似。但發(fā)現(xiàn)采用帶血管蒂骨瓣的制作較為復(fù)雜,耗時(shí)較多,后期病例多采用帶肌蒂骨瓣移植,且大部分是采用股方肌蒂骨瓣。制作較大骨瓣,可容螺釘固定,穩(wěn)定性好,同時(shí)可填充骨缺損。目前我們更傾向于選擇股方肌骨瓣移植,當(dāng)然還要結(jié)合實(shí)際情況,如術(shù)者對何種方式更為熟悉以及患者損傷的情況。

    青中年股骨頸骨折術(shù)后何時(shí)可負(fù)重行走各學(xué)者觀點(diǎn)不一。江振華等[11]認(rèn)為術(shù)后3 周可不負(fù)重行走,骨折愈合后可部分負(fù)重,3個(gè)月后可完全負(fù)重行走。李光憲等[12]認(rèn)為術(shù)后牽引8 周,6個(gè)月后可負(fù)重行走。這就說明,股骨頸骨折愈合后,絕大多數(shù)的股骨頭是缺血或無血的。其原因是骨折斷面缺血,雖經(jīng)復(fù)位和內(nèi)固定,但重新血管化很慢。這時(shí)如行走過早,負(fù)重不當(dāng),常使脆弱的新生血管組織長入壞死區(qū)的過程受阻,不能與之重建血流,以致骨折連接后仍有一部分病例的股骨頭保持原來的缺血壞死狀態(tài),不能再行替代再生。潘顯明等[14]在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn),3~6個(gè)月開始負(fù)重的l0例中,5例發(fā)生股骨頭壞死;10~12個(gè)月開始負(fù)重的67例中,3例發(fā)生股骨頭壞死。本組中4例股骨頭缺血性壞死者追問其病史,骨折類型均為GardenⅣ型,術(shù)后均于3~6個(gè)月內(nèi)即下地負(fù)重行走,1~2年內(nèi)出現(xiàn)髖部疼痛、跛行,復(fù)查X 線片股骨頭有壞死跡象??梢娦g(shù)后過早下地負(fù)重活動均會增加股骨頭缺血壞死的發(fā)生。

    帶肌蒂骨瓣和帶血管蒂骨瓣移植聯(lián)合空心加壓螺釘治療股骨頸骨折效果顯著,能有效改善患者的預(yù)后,但帶血管蒂骨瓣移植手術(shù)方法費(fèi)時(shí)、出血稍多,故在臨床上建議多采用帶肌蒂骨瓣聯(lián)合空心加壓螺釘治療青中年的股骨頸骨折。

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