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    三種皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的療效觀察

    2019-04-02 05:27:36譚宇順林明超姚鏗
    實(shí)用手外科雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:支鏈筋膜皮瓣

    譚宇順,林明超,姚鏗

    (江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院骨四科,廣東江門529100)

    手是人類最為重要的勞動(dòng)器官,手部皮膚在人體結(jié)構(gòu)、質(zhì)地、厚度方面與其他部位都有區(qū)別,一旦缺損后會(huì)存在移植皮膚選擇部位有限等困難[1,2]。尋求一種既能夠保留患手功能,又使修復(fù)后外形良好的方法,一直是手外科關(guān)注的熱點(diǎn)[3-6]。本研究使用三種皮瓣對(duì)手指缺損皮膚進(jìn)行修復(fù),發(fā)現(xiàn)指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣效果最好,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2015年2月-2017年12月我院以63例手指皮膚缺損患者為研究對(duì)象,依據(jù)移植皮瓣不同分為指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣組21例(A 組)、指背皮神經(jīng)血管皮瓣組21例(B 組)、鄰指皮瓣組21例(C 組),缺損范圍1.1 cm×1.2 cm~1.4 cm×2.2 cm,排除指間關(guān)節(jié)與肌腱損傷患者。三組一般資料無(wú)明顯差異,具有可比性(P>0.05,表1)。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

    表1 三組一般資料對(duì)比(例,±s)

    表1 三組一般資料對(duì)比(例,±s)

    組別n 性別年齡(歲)傷指缺損范圍(cm)男女拇示中環(huán)小長(zhǎng)寬A 組21 15 6 33.5±5.8 3 7 6 4 1 1.2~2.1 1.1~1.3 B 組21 16 5 32.7±4.6 2 8 5 5 1 1.3~2.2 1.1~1.4 C 組21 14 7 34.7±6.2 3 6 6 4 2 1.2~2.2 1.2~1.4統(tǒng)計(jì)值 0.9730.6421.2450.614 P 值 >0.05>0.05>0.05>0.05

    1.2 手術(shù)方法

    三組均使用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,于上臂行氣壓止血帶。將創(chuàng)面徹底清創(chuàng),邊緣修剪整齊后,按照創(chuàng)面的形狀、大小等,設(shè)計(jì)皮瓣并進(jìn)行取材。

    指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣移植方法:于手指近指節(jié)優(yōu)勢(shì)血管側(cè)選取設(shè)計(jì)好的指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣,以“S”形沿皮瓣筋膜軸線將皮膚、皮下組織切開,并沿真皮下向背側(cè)及掌側(cè)將皮膚掀起,兩側(cè)牽開,使指?jìng)?cè)方筋膜顯露后,將其沿軸線背側(cè)處切開,并將掌側(cè)掀起,使指動(dòng)脈的分支暴露,于近側(cè)緣將皮瓣切開,找出固有動(dòng)脈與神經(jīng)。順著固有動(dòng)脈表面及腱周膜與骨膜的表面向遠(yuǎn)端進(jìn)行解剖并游離皮瓣與皮瓣的筋膜蒂,于指固有動(dòng)脈皮支起始部位切斷并結(jié)扎,筋膜蒂寬保證在8.0~10.0 mm,使蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于患指中節(jié)中部,設(shè)計(jì)成以指動(dòng)脈皮支鏈血管為血供基礎(chǔ)的指?jìng)?cè)方的筋膜皮瓣。將皮瓣固有神經(jīng)、血管與受區(qū)指固有神經(jīng)、血管連接,使皮瓣獲得足夠血供,恢復(fù)更好。

    指背皮神經(jīng)血管皮瓣移植方法:按照上述方法對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行處理,將拇指背側(cè)皮神經(jīng)在體表的走行投影作為皮瓣軸線,將拇指指間關(guān)節(jié)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),并在拇指掌指關(guān)節(jié)的背側(cè)邊緣及其近心端設(shè)計(jì)皮瓣。按照創(chuàng)面具體情況設(shè)計(jì)皮瓣的形狀與尺寸,將蒂部皮膚及皮下組織切取,并向兩側(cè)分離;于深筋膜層三角形皮蒂游離,蒂部保留約1.0cm 的筋膜組織。把皮瓣掀起,并向遠(yuǎn)端游離至指關(guān)節(jié)水平部位,將創(chuàng)面皮膚切開形成明道,后使用皮瓣覆蓋創(chuàng)面,并縫合。

    鄰指皮瓣移植方法:將患指缺損部位切除,使其長(zhǎng)邊與手指的縱軸相平行,按照創(chuàng)面尺寸,將皮瓣切下,其寬度比缺損部位略大5.0mm 左右,并保留其基底附著在鄰近手指的一側(cè)。首先,將皮下組織切開,但不包括伸肌腱部的腱周組織。切取前臂皮片,并縫至供區(qū)與皮橋部位。將皮瓣放于受區(qū),并與創(chuàng)面縫合。注意避免因垂直指縱軸的縫線部位張力過(guò)大造成血管危象發(fā)生。

    術(shù)后,各組均給予抗炎、抗血管痙攣等治療一周。使用石膏將患肢臨時(shí)固定,并制動(dòng)。一周后,拆除加壓線包,2 周后拆線,3 周后斷蒂,開始手指功能康復(fù)訓(xùn)練。三組均隨訪1個(gè)月。

    1.3 觀察指標(biāo)

    以各組術(shù)后皮瓣移植成功率、手術(shù)時(shí)間、感覺(jué)功能、外形恢復(fù)狀況、TAM(total active movement,TAM)評(píng)分及并發(fā)癥為觀察指標(biāo)。感覺(jué)功能共分為6個(gè)等級(jí):S0,S1,S2,S3,S3+,S4,級(jí)別越高代表功能越好。外形評(píng)分共10 分:正?;蚵晕⑽s評(píng)為8.1~10 分;輕度萎縮評(píng)為6.1~8 分;中度萎縮評(píng)為3~6分,明顯萎縮評(píng)為0~2 分。TAM 為國(guó)際上推薦的手外科功能評(píng)定方法:患指活動(dòng)在正常范圍為優(yōu);患指活動(dòng)范圍大于健側(cè)的75%為良;患指活動(dòng)范圍大于健側(cè)50%為可;患指活動(dòng)范圍小于健側(cè)50%為差[3-5]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    數(shù)據(jù)資料以SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間使用t檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比;等級(jí)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法對(duì)比,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 三組皮瓣移植成功率對(duì)比

    63例皮瓣移植全部成活,三組統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 三組手術(shù)時(shí)間、感覺(jué)功能、外形恢復(fù)對(duì)比

    三組皮瓣手術(shù)時(shí)間均較短,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A 組感覺(jué)功能好于B 組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A 組好于C 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B 組感覺(jué)功能恢復(fù)好于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組外形恢復(fù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

    2.3 三組TAM 及并發(fā)癥對(duì)比

    術(shù)后,對(duì)患者隨訪1年,結(jié)果顯示三組TAM(功能分級(jí))評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

    3 討論

    手指受到外傷后,通常會(huì)造成骨、肌腱及關(guān)節(jié)的暴露,如處理不好,則會(huì)使患手出現(xiàn)畸形,嚴(yán)重影響手的功能,同時(shí)也影響手部的外觀,給患者的生活帶來(lái)較多障礙。皮瓣移植修復(fù)是處理手部外傷的主要方法,其取材部位、移植效果直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量[6-9]。指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣含有動(dòng)脈皮支鏈血管供血結(jié)構(gòu),皮瓣血液可通過(guò)皮瓣蒂內(nèi)的淺靜脈進(jìn)行回流,不存在深靜脈倒灌,靜脈壓較低,組織壓也更接近正常,皮瓣供血循環(huán)好,與生理性皮瓣接近[10,11,5]。指背皮神經(jīng)血管皮瓣其供區(qū)來(lái)源于患指的背側(cè),與創(chuàng)面較接近,血管較恒定且位置表淺,切除也方便。在切除過(guò)程中不存在主干血管損傷,且術(shù)后不出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏、皮膚溫度低等不良反應(yīng)。但是該部位血管纖細(xì),手術(shù)過(guò)程中容易受到傷害。另外,該部位與損傷處接近,皮瓣適用范圍受限,特別是感覺(jué)重建的效果不好[1,12]。使用鄰指皮瓣對(duì)手指皮膚損傷進(jìn)行修復(fù),具有皮瓣蒂寬、操作簡(jiǎn)便、皮瓣較耐磨、成活率高、患者較舒適等特點(diǎn),但是受供區(qū)沒(méi)有感覺(jué),且影響美觀,具有一定的使用局限性[13-15]。

    表2 三組手術(shù)時(shí)間、感覺(jué)功能、外形恢復(fù)對(duì)比(±s)

    表2 三組手術(shù)時(shí)間、感覺(jué)功能、外形恢復(fù)對(duì)比(±s)

    組別n 手術(shù)時(shí)間(min) 感覺(jué)功能外形評(píng)分(分)S3 S3+ 8.1~10 6.1~8 3~6 0~2 A 組21 67.3±5.419219200 B 組21 68.1±5.817418300 C 組21 66.9±4.7101118300統(tǒng)計(jì)值0.5425.4730.271 P 值>0.05<0.05>0.05

    表3 三組TAM 評(píng)價(jià)及并發(fā)癥對(duì)比(例)

    本研究采用不同的方法對(duì)皮膚進(jìn)行修復(fù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),三種方法的移植皮瓣全部成活,說(shuō)明移植方法都是可行的,對(duì)患者具有一定的幫助。三種手指皮膚修復(fù)方式、手術(shù)時(shí)間與外觀評(píng)分并無(wú)明顯差異,進(jìn)一步說(shuō)明,這幾種皮膚移植修復(fù)方式的可行性與安全性。但是指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣相對(duì)于另外兩種皮瓣移植,重建的感覺(jué)更好,患者可較好感知冷、熱等,這說(shuō)明指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣在某方面具有一定優(yōu)勢(shì),可能與更接近生理性皮瓣、皮瓣不存在深靜脈倒灌、靜脈壓較低、組織壓也更接近正常、皮瓣供血循環(huán)好有關(guān)。最后,三組TAM 評(píng)分及并發(fā)癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,充分說(shuō)明這三種移植方法的可靠性。本研究中,指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣對(duì)皮膚感覺(jué)重建較好的觀點(diǎn)與其他文獻(xiàn)相一致[1,10],這更充分的說(shuō)明了,該方法具有的優(yōu)勢(shì),同時(shí)本研究對(duì)不同的皮瓣移植方法進(jìn)行了對(duì)比,證明了各類移植方法的可行性,為臨床研究提供了一定的依據(jù)。

    綜上所述,三種修復(fù)手指皮膚損傷方法操作均較簡(jiǎn)單、外形恢復(fù)較好,但指?jìng)?cè)方皮支鏈皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)更好,適合在臨床推廣應(yīng)用。

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