超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)探討

李榮榮 陳靜

摘 要 臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)是麻醉教學(xué)中的重點和難點。傳統(tǒng)盲探法通過體表解剖標志定位，往往需要多次穿刺操作，增加了患者不適感和并發(fā)癥的發(fā)生。平面內(nèi)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯操作簡單，效果明確，極大地提高了麻醉安全質(zhì)量與教學(xué)質(zhì)量。文章介紹了平面內(nèi)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用及優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞 超聲 臂叢神經(jīng)阻滯 麻醉教學(xué) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號：R197.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ?DOI：10.16400/j.cnki.kjdkx.2019.12.025

Ultrasound-guided Brachial Plexus Block in

the Standardized Training of Residents

LI Rongrong， CHEN Jing

（The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210029）

Abstract Brachial plexus block is the key and difficult point in anesthesia teaching. The traditional blind detection method， which is based on the anatomic mark on the body surface， often needs several puncture operations， which increases the discomfort and complications of patients. Under the guidance of in-plane ultrasound， the operation of brachial plexus block is simple and the effect is clear， which greatly improves the quality of anesthesia safety and teaching. This paper introduces the application and advantages of brachial plexus block guided by in-plane ultrasound in the standardized training of residents.

Keywords ultrasonic; brachial plexus block; anesthesia teaching; standardized training for residents

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育中的重要組成部分，是培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才，提高臨床醫(yī)療工作水平的重要措施。隨著麻醉醫(yī)療技術(shù)和工作范圍的不斷發(fā)展與擴大，麻醉科住院醫(yī)師數(shù)量逐漸增多，如何將他們培養(yǎng)成為高質(zhì)量的麻醉專業(yè)人才是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要任務(wù)。按照國家對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求，住院醫(yī)師每年需要完成一定數(shù)量的各種手術(shù)麻醉，其中外周神經(jīng)阻滯麻醉是必須熟練掌握的基本技能。[1]

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是外周神經(jīng)阻滯麻醉中常用的一種麻醉方法，也是臨床麻醉學(xué)教學(xué)的重點和難點。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)多采用盲探法，通過體表解剖標志定位，較多依賴于操作者的經(jīng)驗和患者的配合（自訴異感），對于初學(xué)者而言很難掌握，如遇到頸部粗短肥胖等解剖標志不清晰的患者，則操作難度加大，[2]直接導(dǎo)致初學(xué)者產(chǎn)生學(xué)習(xí)臂叢神經(jīng)阻滯的心理障礙和壓力，極大地阻礙教學(xué)進程，從而影響教學(xué)質(zhì)量。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲技術(shù)越來越多的地應(yīng)用于很多領(lǐng)域，其具有無創(chuàng)、定位準、動態(tài)觀察、操作方便等特點，[3]突破了傳統(tǒng)盲探式操作的局限，極大地提高了麻醉安全質(zhì)量及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教質(zhì)量。本人自2017年9月份帶教麻醉科住院醫(yī)師20余人，運用超聲技術(shù)教學(xué)臂叢神經(jīng)阻滯100余例，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗和體會總結(jié)如下：

1 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的教學(xué)步驟

1.1 講授臂叢神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)理論知識

首先是對住院醫(yī)師系統(tǒng)地講授臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的相關(guān)理論知識，包括臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)、臂叢神經(jīng)阻滯的方法、適應(yīng)癥、并發(fā)癥等。臂叢神經(jīng)是由C5～8和T1神經(jīng)根前支組成，5個神經(jīng)根自斜角肌間隙穿出，行于鎖骨下動脈后方進入腋窩，行程中臂叢的5個神經(jīng)根經(jīng)過分離組合，最后圍繞腋動脈形成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束，此三束再分出若干長、短神經(jīng)。臂叢神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的麻醉方法，適用于手、前臂、上臂及肩部的手術(shù)。根據(jù)穿刺部位的不同分為以下四種方法：肌間溝法、鎖骨上法、鎖骨下法、腋路法。其并發(fā)癥包括局麻藥中毒、氣胸、喉返神經(jīng)麻痹、霍納綜合征等。講授完畢后，講授者進行提問，并與參加學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師共同討論總結(jié)所學(xué)的理論知識，這樣可促進住院醫(yī)師從消極被動的聆聽轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動的探索。

1.2 講授臂叢神經(jīng)及周圍組織和穿刺針的超聲圖像特征

我們邀請超聲科專業(yè)醫(yī)師對超聲原理和操作方法進行專題講座。采用Sonosite Edge超聲HFL38x/13-6MHz線陣探頭（美國Sonosite公司），詳細介紹超聲高頻探頭的成像原理，區(qū)分各組織在超聲成像時不同的超聲回聲強度。重點講授臂叢神經(jīng)及周圍組織和穿刺針在超聲上圖像特征。神經(jīng)在橫斷面為低回聲，呈黑色，在縱軸為高回聲，呈白色條帶;動脈為無回聲，呈黑色，但可搏動;靜脈為無回聲，呈黑色，超聲探頭輕壓呈壓縮性改變;應(yīng)用超聲多普勒技術(shù)可進一步區(qū)分動靜脈，血流頻譜顯示動脈有收縮及舒張期的波峰及波谷，而靜脈為連續(xù)的較低平頻譜。肌肉在橫斷面為低回聲，呈黑色，在縱軸為高回聲，呈白色條帶;肌腱為高回聲，呈白色;筋膜為高回聲，呈現(xiàn)白色;局麻藥為無回聲，呈黑色;穿刺針為高回聲，呈白色，穿刺過程中可見針的動態(tài)改變。通過講授超聲成像原理和組織超聲圖像特征，使住院醫(yī)師能夠辨認臂叢神經(jīng)及周圍組織，如肌肉、血管等。最后，我們在模特身上進行模擬操作和演示。選擇一位自愿者模擬患者，指導(dǎo)住院醫(yī)師在模擬患者身上運用超聲定位，直到該醫(yī)師能用超聲準確定位目標神經(jīng)后，才進行后續(xù)的臨床實踐操作培訓(xùn)。

1.3 講授臂叢神經(jīng)阻滯前準備事項

住院醫(yī)師必須術(shù)前訪視患者，進行麻醉前評估，向患者及家屬詳細的介紹臂叢神經(jīng)阻滯的基本操作步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好充分的溝通?；颊呷胧中g(shù)室后需再次查看病歷，進行核查;進行ECG、BP、SPO2監(jiān)護;建立快速有效的靜脈通道;準備好搶救藥品和搶救器具，包括麻醉機、插管用具等。準備好神經(jīng)阻滯所需的耗材和局麻藥（0.25%羅哌卡因），連接好注射針并排氣。

1.4 講授超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯過程

按照指導(dǎo)老師操作住院醫(yī)師觀看、共同操作、住院醫(yī)師操作指導(dǎo)老師指導(dǎo)的順序進行臨床實踐操作的培訓(xùn)。操作者洗手后帶無菌手套，以穿刺點為中心消毒周圍皮膚，鋪巾。穿刺過程雙人操作，超聲探頭被置于無菌套內(nèi)，主麻一手持探頭掃描神經(jīng)區(qū)域，另一手持注射針在探頭縱軸側(cè)方進針，穿刺針進入組織，整個穿刺針在超聲儀上可獲得完整圖像時，調(diào)整穿刺針方向，直接到達神經(jīng)點，針尖接近神經(jīng)，助手注入局麻藥。在超聲圖像上，可清晰的觀察到局麻藥的擴散情況和神經(jīng)束被推動的過程，可及時判斷局麻藥是否完全彌散到神經(jīng)周圍。因為神經(jīng)分支之間存在纖維膈，單點注射往往不能阻滯整個臂叢神經(jīng)，可重新調(diào)整穿刺針位置和方向，到達第一次注藥未擴散到的神經(jīng)處再次注射局麻藥，甚至進行3或4點等多點神經(jīng)阻滯，直至達到完整臂叢神經(jīng)阻滯。所有穿刺選擇頻率在6MHz～13 MHz的高頻線型超聲探頭，均采用短軸平面內(nèi)技術(shù)。操作結(jié)束后，住院醫(yī)師和指導(dǎo)老師對整個臂叢神經(jīng)阻滯過程進行回顧總結(jié)。術(shù)后，住院醫(yī)師隨訪患者72小時，檢查有無并發(fā)癥、后遺癥，如有及時匯報上級醫(yī)師并作相應(yīng)的處理。

2 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)點

傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯的教學(xué)是依靠解剖標志定位的盲探法，實際操作中是依靠操作者的經(jīng)驗反復(fù)穿刺定位，該麻醉效果不確切，其次麻醉醫(yī)生為追求麻醉效果，增加局麻藥的用量，從而導(dǎo)致局麻藥中毒、神經(jīng)阻滯不完善、神經(jīng)血管損傷、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生的幾率大大增加，如遇上解剖標志不清晰的患者，操作難度加大，神經(jīng)阻滯效果欠佳，不能滿足手術(shù)需要，從而更改麻醉方案，影響患者術(shù)后的快速康復(fù)。[4，5]臨床教學(xué)中，教學(xué)老師一邊講授，一邊實施臂叢神經(jīng)阻滯，住院醫(yī)師在旁觀摩學(xué)習(xí)。我們發(fā)現(xiàn)即使多次觀看臂叢神經(jīng)阻滯教學(xué)穿刺，住院醫(yī)師依然很難掌握其要領(lǐng)，加之盲探，住院醫(yī)師往往不能準確地定位，多次操作失敗使其備受打擊，求知欲和自信心嚴重受挫。其次，在以往的教學(xué)中，我們還發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師在穿刺的過程中經(jīng)常穿刺次數(shù)偏多，還可能誤傷血管、神經(jīng)，導(dǎo)致患者痛苦增加和穿刺失敗，主要原因就是定位不準確，無法觀察穿刺針與神經(jīng)的位置，不能實時地有效的調(diào)節(jié)穿刺針的深度和方向，最終導(dǎo)致神經(jīng)阻滯的失敗和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，除了要求具有扎實的理論基礎(chǔ)，還必須具有豐富的臨床實踐能力。在培養(yǎng)住院醫(yī)師的過程中，將理論知識運用于臨床實踐中，最終轉(zhuǎn)化為熟練的臨床思維實踐能力。我們使用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的教學(xué)方法優(yōu)勢有：（1）通過超聲顯像儀，住院醫(yī)師可以直觀地看到目標神經(jīng)根、神經(jīng)叢或神經(jīng)干，以及周圍的組織結(jié)構(gòu);（2）使用超聲顯像儀，最初的超聲定位是無創(chuàng)操作，可以減輕住院醫(yī)師穿刺前的心理壓力，也避免了給患者帶來痛苦，同時有足夠的時間來調(diào)整超聲探頭的位置，確定最佳的穿刺點。（3）通過超聲顯像儀，住院醫(yī)師可以看到自己的每一步操作，包括穿刺針在組織中的行徑路線，確定穿刺針針尖與目標神經(jīng)的相對位置，從而避免穿刺針對神經(jīng)及周圍血管以及其他重要組織的損傷。（4）使用超聲顯像儀，住院醫(yī)師可以實時地觀察穿刺針與神經(jīng)的位置關(guān)系，在操作中不急不躁地進行學(xué)習(xí)研究。在臨床教學(xué)過程中，教師反復(fù)地向住院醫(yī)師講授臂叢神經(jīng)的解剖定位和超聲定位，使住院醫(yī)師對臂叢神經(jīng)及周圍組織結(jié)構(gòu)了然于胸。另外通過直接觀察穿刺的過程，住院醫(yī)師可以及時總結(jié)過失和經(jīng)驗，提高分析問題和解決問題的能力。循序漸進中，住院醫(yī)師可以熟練地掌握超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方法，提高臂叢神經(jīng)阻滯的成功率，從而使患者術(shù)中感覺舒適，藥效過后，不良反應(yīng)少。

綜上所述，臨床麻醉學(xué)具有很強的實踐性，與醫(yī)療效果和醫(yī)療安全直接相關(guān)。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯提高了臨床操作的安全性，減少了并發(fā)癥發(fā)生的幾率，不僅避免了醫(yī)患糾紛，保障了醫(yī)療安全，同時還改善了麻醉科住院醫(yī)師臂叢神經(jīng)阻滯的教學(xué)質(zhì)量，為臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)臂叢神經(jīng)阻滯提供了新的教學(xué)模式，得到住院醫(yī)師的認可和支持。住院醫(yī)師在超聲技術(shù)的輔助下可迅速地了解并掌握臂叢神經(jīng)阻滯這項麻醉技術(shù)，為以后的臨床工作奠定了基礎(chǔ)。

*通訊作者：陳靜

參考文獻

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