商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)充定位思考

祝福云　陳媛　周穎

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn);基本醫(yī)療保險(xiǎn);補(bǔ)充定位

中圖分類(lèi)號(hào)：F842.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收錄日期：2018年11月14日

近年來(lái)，我國(guó)不斷在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革上猛下功夫，時(shí)至今日已經(jīng)基本形成具有中國(guó)特色的社會(huì)化基本醫(yī)療保障制度，“全民醫(yī)保”制度體系基本建成。但是，“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象仍不斷出現(xiàn)在社會(huì)中，成為影響老百姓生活消費(fèi)的重要因素。那么，為何在基本醫(yī)療保險(xiǎn)如此高參保率的背景下還會(huì)出現(xiàn)“因病致貧”、“因病返貧”問(wèn)題，以及商業(yè)健康保險(xiǎn)如何做好基本醫(yī)療的補(bǔ)充定位問(wèn)題，成為本文的關(guān)注重點(diǎn)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是以政府職能部門(mén)為經(jīng)營(yíng)主體的社會(huì)保障體系，以“低水平、廣覆蓋、?；尽睘樵O(shè)計(jì)原則，與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)共同構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)中的“五險(xiǎn)”，用以承擔(dān)參保人員部分醫(yī)療支出，其在社會(huì)保障體系中的作用于此可見(jiàn)一斑。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性和福利性，意在強(qiáng)調(diào)社會(huì)公平，參保人員生病后，有錢(qián)也好，沒(méi)錢(qián)也罷，都會(huì)由醫(yī)保承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付給參?；颊咭欢ū壤尼t(yī)療費(fèi)用作為補(bǔ)償，以彌補(bǔ)或部分彌補(bǔ)他們因病造成的經(jīng)濟(jì)損失，在一定程度上緩解“看病貴”問(wèn)題。

既然基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶有福利性質(zhì)，那就必然使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)著重于“保障”，但是它只能提供基本的醫(yī)療保障，保障水平較低。在保障范圍方面，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和用藥等方面有明確的支付項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，并且還明確規(guī)定“起付線”和“封頂線”。因此，無(wú)論是保障功能還是保障范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)都是有限的，并不能完全解決老百姓患病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力問(wèn)題。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍之外，都需要參?；颊咦孕兄Ц?。

我國(guó)目前普遍是“4+2+1”式家庭結(jié)構(gòu)模式，隨著“二孩”政策的全面放開(kāi)，“4+2+2”的家庭結(jié)構(gòu)可能會(huì)成為未來(lái)社會(huì)主流模式，這就意味著一對(duì)青壯年夫妻要照顧四個(gè)老人和至少一個(gè)孩子，生活壓力大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。而健康風(fēng)險(xiǎn)作為家庭無(wú)法避免的風(fēng)險(xiǎn)之一，一旦家庭成員遭受突發(fā)性或長(zhǎng)期性疾病等健康風(fēng)險(xiǎn)，將對(duì)整個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重打擊。健康風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源于戶(hù)主健康狀況和非戶(hù)主家庭成員健康感受不好的占比（這里的“戶(hù)主”根據(jù)中國(guó)家庭收入調(diào)查數(shù)據(jù)CHIP中的定義，即戶(hù)主為所有家庭成員所公認(rèn)的家庭事務(wù)中的主要決策者或者是家庭經(jīng)濟(jì)的主要支撐者，而并不僅僅是戶(hù)口本上的戶(hù)主），戶(hù)主的健康狀況越差，家庭遭受的健康風(fēng)險(xiǎn)越大，家庭經(jīng)濟(jì)壓力也就越大，反之亦然。當(dāng)健康風(fēng)險(xiǎn)存在于家庭戶(hù)主，或者家庭中存在至少一個(gè)長(zhǎng)期患病的非戶(hù)主家庭成員，這可能會(huì)使整個(gè)家庭的生活得不到保障。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能為參?；颊咛峁┳罨镜谋Ｕ?，只能彌補(bǔ)一部分甚至一小部分由于看病所花費(fèi)的經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)于整個(gè)家庭來(lái)說(shuō)，在高昂的醫(yī)療費(fèi)用面前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只是杯水車(chē)薪。

家庭經(jīng)濟(jì)損失的最直觀反映就是家庭消費(fèi)的減少。隨著家庭醫(yī)療支出的不斷增長(zhǎng)，用于家庭日常生活的消費(fèi)支出不斷“縮水”，一個(gè)原本處于“富裕”水平的家庭可能因支付醫(yī)療費(fèi)用一夜退到“小康”水平;一個(gè)本就是“小康”水平甚至處于中下等“小康”水平的家庭，有時(shí)可能一場(chǎng)疾病就足以拖垮一個(gè)家庭。因此，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)下，政府給參保人員提供的醫(yī)療補(bǔ)助并不能完全補(bǔ)貼家庭在醫(yī)療方面的支出，所以才會(huì)有“因病致貧”、“因病返貧”的出現(xiàn)。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充定位作用

伴隨著人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要，只能“?；尽钡幕踞t(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足人民群眾更高層次、更多樣化的醫(yī)療保障需求，人們開(kāi)始選擇靈活性更強(qiáng)、選擇性更高的商業(yè)健康保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)是以商業(yè)保險(xiǎn)公司為經(jīng)營(yíng)主體，由投保人和保險(xiǎn)人雙方在平等自愿基礎(chǔ)上訂立健康保險(xiǎn)合同，如出現(xiàn)合同中所示的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種商業(yè)行為。相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制保障，商業(yè)健康保險(xiǎn)在投保人意愿、保障范圍、保障層次、保費(fèi)投入等方面，投保人主觀選擇性更強(qiáng)。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，但依然是較低水平的保障，并不能有效解決參?；颊咴诿鎸?duì)健康風(fēng)險(xiǎn)時(shí)對(duì)治療費(fèi)用的需要，比如基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能承擔(dān)醫(yī)保目錄之內(nèi)的藥品和治療費(fèi)用，醫(yī)保名錄之外的部分由個(gè)人承擔(dān)，而往往名錄之外的這部分才是所謂的“大頭”。商業(yè)健康保險(xiǎn)則根據(jù)投保人的不同保險(xiǎn)需求，在一定程度上進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，為“名錄外”的這部分醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)充解決方案。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用以滿(mǎn)足社會(huì)分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、分散大病風(fēng)險(xiǎn)和提供個(gè)性化選擇需求是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)之一。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系中不可或缺的一環(huán)，它除了在保障范圍和保障程度方面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充定位，還在以下幾個(gè)方面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)做出有效補(bǔ)充：

（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)在賠付功能上對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有效補(bǔ)充。基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)從根本上說(shuō)都是通過(guò)分散由健康風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失而提供的醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保險(xiǎn)重在保障，商業(yè)健康保險(xiǎn)重在賠付，它們共同緩解家庭或個(gè)人因生病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力?；踞t(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)基本保障，降低了就醫(yī)門(mén)檻，對(duì)基本醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用支出進(jìn)行保障。在此基礎(chǔ)上，商業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)多樣化的醫(yī)療保障服務(wù)，比如可以對(duì)合同上列明一些自費(fèi)項(xiàng)目或自費(fèi)藥品進(jìn)行賠付，緩解了人們因病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)在滿(mǎn)足多樣化需求上對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有效補(bǔ)充?；踞t(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性、福利性特點(diǎn)保證了基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)品和服務(wù)。而隨著保險(xiǎn)行業(yè)利好政策的不斷推出，越來(lái)越多的企業(yè)開(kāi)始涉足保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，于是商業(yè)保險(xiǎn)公司出于競(jìng)爭(zhēng)的需要，紛紛推出多類(lèi)型、多品種的產(chǎn)品和服務(wù)，用以滿(mǎn)足多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障方向上對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有效補(bǔ)充。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是以“你生病，我保障”為切入點(diǎn)，為參保人員已支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障補(bǔ)貼。而商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的是從管控健康風(fēng)險(xiǎn)出發(fā)，把疾病預(yù)防、培養(yǎng)參保人員健康習(xí)慣等方面納入保障范圍，甚至一些保險(xiǎn)公司還會(huì)為被保險(xiǎn)人提供定期體檢服務(wù)，提供“防、治、?！比灰惑w的健康保障服務(wù)，著力提高被保險(xiǎn)人的健康水平、減少疾病的發(fā)生和醫(yī)療費(fèi)用的支出。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)如何繼續(xù)發(fā)揮補(bǔ)充定位作用

雖然商業(yè)健康保險(xiǎn)能在很大程度上對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、保障功能、滿(mǎn)足需求和保障方向等方面做出補(bǔ)充，并且對(duì)于健康風(fēng)險(xiǎn)能夠起到緩解作用。但是目前的現(xiàn)實(shí)情況是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保率仍然較低，大多數(shù)人在得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障之后仍習(xí)慣“自掏腰包”，個(gè)人承擔(dān)余下的全部醫(yī)療費(fèi)用。究其原因，一是就目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)大多數(shù)人的“保險(xiǎn)意識(shí)”較低;二是很多消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)態(tài)度普遍不信任，雖然已經(jīng)有越來(lái)越多的人對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用支出造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)頗有微詞，但是保險(xiǎn)產(chǎn)品不像其他理財(cái)產(chǎn)品可以看見(jiàn)投資回報(bào)，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品更像是價(jià)格較高的“純消費(fèi)型產(chǎn)品”，消費(fèi)者始終持懷疑態(tài)度。因此，雖然商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮補(bǔ)充定位作用有政策支持，但從消費(fèi)者需求角度來(lái)說(shuō)，商業(yè)健康保險(xiǎn)還有很長(zhǎng)的路要走。

為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充定位作用，保險(xiǎn)公司要找準(zhǔn)市場(chǎng)定位，開(kāi)發(fā)多種類(lèi)、多層次的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)對(duì)消費(fèi)者的精準(zhǔn)營(yíng)銷(xiāo);提升專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理水平，加強(qiáng)與政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同業(yè)間的交流與合作，形成多角度、多方面的對(duì)基本醫(yī)療的補(bǔ)充作用。政府及相關(guān)保險(xiǎn)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)普及與宣傳力度，增強(qiáng)居民對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的信任感，從而增加我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)參保人數(shù)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠真正滿(mǎn)足人民群眾多層次的健康需求。

綜上，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)大體實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡沫h(huán)境下，要完善覆蓋全民的多層次社會(huì)保障體系，在繼續(xù)大力推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)的同時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)、重視和發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充定位作用。

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