吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)聯(lián)合Block術(shù)治療女性直腸前突出口梗阻型便秘療效觀察

楊繼閩

(濮陽市油田總醫(yī)院肛腸科，河南 濮陽 457000)

出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OOC)是指由于排便出口附近的器官、組織發(fā)生改變而引起的排便困難或羈留性便秘的一種綜合征，占頑固性便秘的30.6%～62.0%，絕大多數(shù)患者為女性[1-2]。目前，OOC的發(fā)病機制尚未明確，直腸內(nèi)套疊和直腸前突是其主要解剖組織學(xué)改變。既往針對中度以上直腸前突引起的OOC常采用Block術(shù)進行修補，其手術(shù)入路主要分為經(jīng)腹、經(jīng)會陰、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸4種[3]，每種手術(shù)入路各有特點，但仍存在并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高、臨床療效不穩(wěn)定等缺陷。近年來，有學(xué)者采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)治療直腸前突OOC，且取得較好的療效，但是，由于PPH-01吻合器的訂艙容量與直腸黏膜寬度吻合度欠佳，對于病情程度較為嚴(yán)重的直腸前突型OOC患者，其未能完全糾正直腸前突，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。本研究旨在探討PPH和Block術(shù)聯(lián)合治療直腸前突OOC的臨床效果，以期為直腸前突OOC的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6月至2017年6月濮陽市油田總醫(yī)院收治的直腸前突OOC女性患者為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)根據(jù)排便造影、體征及癥狀確診為直腸前突型OOC，排便造影顯示直腸前突>2.5 cm；(2)經(jīng)3個月保守治療無效；(3)患者均為女性，且有生育史；(4)患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腸道腫瘤、肛門狹窄、結(jié)腸炎者。本研究共納入直腸前突OOC女性患者64例，根據(jù)治療方法分為觀察組和對照組，每組32例。對照組：患者年齡35～70(52.5±13.5)歲，病程2～20(9.38±4.34)a。觀察組：患者年齡35～70(52.5±13.5)歲，病程2～20(8.92±3.28)a。2組患者的年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方法對照組患者給予Block術(shù)治療，具體操作：患者取俯臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪巾。行肛管擴張后采用拉鉤將肛門牽開。根據(jù)排便造影確定直腸前突部位，施術(shù)者用左食指將前突部分的直腸從陰道往肛管方向頂回，使用3-0可吸收縫線從前突的囊袋下緣至直腸前壁行連續(xù)性縫合(自下而上)，縫合時保持上窄下寬，勿穿透陰道黏膜。折疊組織應(yīng)呈現(xiàn)塔形，避免上端形成黏膜瓣，于肛門截石位5點鐘方向松解肛門外括約肌下部及小部分肛門內(nèi)括約肌，術(shù)畢。觀察組患者給予PPH聯(lián)合Block術(shù)治療，具體操作：患者取俯臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪巾。行肛管擴張后將內(nèi)栓取出，先縫合固定肛鏡，經(jīng)肛管擴張器內(nèi)置入肛鏡縫合器。先用3-0可吸收線以荷包縫合的方式縫合齒狀線上3 cm處，荷包縫線上方插入吻合器頭端，收緊縫線進行打結(jié)；經(jīng)吻合器側(cè)孔使用持線器將縫線拉出，用力向手柄方向牽引結(jié)扎線，將吻合器旋緊后擊發(fā)，黏膜及黏膜下層組織切除和縫合完成，縫合口與齒狀線應(yīng)保持約 1.5 cm。

1.3術(shù)后處理2組患者術(shù)后6 h給予流質(zhì)飲食，1 d 后給予半流質(zhì)飲食，24 h內(nèi)禁止排便；術(shù)后3 d給予抗生素預(yù)防感染，每日排便后采用自制中藥制劑坐??；多食富含纖維素及維生素類食物，保持排便通暢。

1.4觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及恢復(fù)正?；顒訒r間。(2)便秘Wexner評分[5]及疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)評分[6]：2組患者分別于術(shù)前及術(shù)后3、6個月進行便秘Wexner評分及疼痛VAS評分，Wexner評分越高說明患者便秘越嚴(yán)重，VAS評分越高說明疼痛越嚴(yán)重。(3)臨床療效：2組患者于術(shù)后第7天進行療效評定。治愈：患者可順利排便，排便時間<5 min，無小腹下墜感和肛門梗阻感，肛門指診無直腸前壁前突，排便造影顯示正常；顯效：患者排便正常，排便時間6～10 min，有輕微小腹下墜感和肛門梗阻感，排便造影顯示直腸前突縮小12～15 mm；有效：患者排便時小腹下墜感和肛門梗阻感明顯，排便時間6～10 min，排便造影顯示直腸前突縮小8～11 mm；無效：患者便秘、小腹下墜感和肛門梗阻感無明顯改善或加重，排便時間>10 min，排便造影顯示直腸前突無改善或加重[7]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。(4)術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及恢復(fù)正?；顒訒r間比較結(jié)果見表1。觀察組患者手術(shù)時間、恢復(fù)正?；顒訒r間及住院時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及恢復(fù)正?；顒訒r間比較

組別n手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/mL恢復(fù)正?；顒訒r間/d住院時間/d對照組3243.13±5.0139.59±3.9518.13±2.2910.01±2.01觀察組3230.35±4.4930.06±7.6515.38±1.357.04±1.15t10.7536.2625.5837.266P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.22組患者便秘Wexner評分及疼痛VAS評分比較結(jié)果見表2。術(shù)前2組患者便秘Wexner評分及疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后3、6個月便秘Wexner評分及疼痛VAS評分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后6個月便秘Wexner評分及疼痛VAS評分顯著低于術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6個月，觀察組患者便秘Wexner評分及疼痛VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患者便秘Wexner評分及疼痛VAS評分比較

組別nWexner評分VAS評分對照組32 術(shù)前17.80±2.345.65±2.10 術(shù)后3個月8.44±2.03a4.53±1.09a 術(shù)后6個月7.32±1.63ab3.46±1.07ab觀察組32 術(shù)前17.34±2.425.40±2.12 術(shù)后3個月7.02±1.45ac2.81±1.17ac 術(shù)后6個月6.15±1.04abc2.06±0.95abc

注：與術(shù)前比較aP<0.05；與術(shù)后3個月時比較bP<0.05；與對照組比較cP<0.05。

2.32組患者臨床療效比較對照組患者治愈15例，顯效5例，有效4例，無效8例，總有效率為75.00%(24/32)；觀察組患者治愈18例，顯效9例，有效3例，無效2例，總有效率為93.75%(30/32)；觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.273，P<0.05)。

2.42組患者術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果見表3。2組患者術(shù)后便急感或肛門下墜感、尿潴留、便血、排氣性肛門失禁及肛裂發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表32組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

Tab.3Comparisonofthepostoperativecomplicationsofpatientsbetweenthetwogroups

組別n便急感或肛門下墜感/例(%)尿潴留/例(%)便血/例(%)排氣性肛門失禁/例(%)肛裂/例(%)對照組3214(43.75)6(18.75)3(9.38)4(12.50)6(18.75)觀察組329(28.13)4(12.50)1(3.13)3(9.38)3(9.38)χ21.7020.4731.1060.1610.782P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 討論

直腸前突又稱直腸膨出，是OOC的常見病因之一。OCC的主要臨床表現(xiàn)為排便困難、排便時間長、小腹下墜感及肛門梗阻感等。直腸前突OOC發(fā)病率較高，大部分患者為女性，且隨著居民生活方式和飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，其發(fā)病率占頑固性便秘的30.6%～62.0%，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[8]。

傳統(tǒng)的Block術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)口感染等并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率高，治療效果及預(yù)后較差[9]。PPH是集肛管擴張、黏膜切除、組織收緊為一體的綜合療法，其在齒狀線上方環(huán)形切除直腸黏膜和黏膜下組織，在切除過程中吻合遠端和近端黏膜[10]。PPH治療直腸前突OCC具有以下優(yōu)點：(1)通過環(huán)形切除脫垂的直腸黏膜可緩解直腸黏膜松弛；(2)切除直腸前壁的黏膜可有效消除囊袋，從而形成緊繃的直腸前壁，以阻斷前突再次發(fā)生[11]；(3)直腸黏膜組織受到吻合釘?shù)漠愇锎碳ざa(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致直腸黏膜組織出現(xiàn)瘢痕，進而起到固定作用，使直腸前壁的力量增強[12]。但是，PPH術(shù)治療直腸前突OOC仍存在缺陷，由于PPH-01吻合器的訂艙容量較小，對于病情嚴(yán)重的患者仍無法完全糾正直腸前突。Block術(shù)可有效固定、上提、緊縮松弛的脫垂黏膜，具有縮短脫垂直腸黏膜、加厚直腸陰道隔及縮小直腸前突等作用[13]。本研究采用PPH聯(lián)合Block術(shù)治療直腸前突OOC，可避免單一采用PPH所致的脫垂黏膜殘余或前突囊袋，克服PPH-01吻合器較小的訂艙容積，盡可能消除脫垂的黏膜與突出的囊袋，以解剖學(xué)的角度治療直腸前突OOC[14]；術(shù)后直腸黏膜組織產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)使直腸前壁出現(xiàn)瘢痕，進一步提拉和懸吊直腸黏膜，使直腸前壁緊繃，并恢復(fù)肛直角，從而有效提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、恢復(fù)正常活動時間及住院時間顯著短于對照組，且術(shù)中出血量少；2組患者術(shù)后3、6個月時便秘Wexner評分及疼痛VAS評分均顯著低于術(shù)前，且術(shù)后3、6個月時觀察組患者便秘Wexner評分及疼痛VAS評分顯著低于對照組；觀察組患者治療總有效率高于對照組，但2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，PPH聯(lián)合Block術(shù)治療女性直腸前突OOC效果良好，可有效縮短患者手術(shù)時間和住院時間，減少術(shù)中出血量，有效改善患者便秘癥狀和肛門疼痛。