閻小萍教授診治燥痹的學術思想——腎主五液

王琬茹 陳璐 劉賽 時連存 任志雄

【摘 要】 燥痹（干燥綜合征）是風濕病中比較常見的病種之一，而且有其特征性證候特點。閻小萍教授經過多年臨床實踐與理論研究，首次提出了燥痹的“五液辨證”理論;然其雖責在五臟，而主要是腎主津液惡燥的功能失調。在燥痹病機中突出腎主五液功能失調，治療上重視益腎潤燥通痹，為臨床辨治燥痹提供了理論指導，從而使燥痹的臨床療效得以提高。

【關鍵詞】 燥痹;干燥綜合征;腎主五液;名醫(yī)經驗;閻小萍

閻小萍教授是第四批、第五批、第六批全國名老中醫(yī)藥專家，長期從事風濕病的臨床與研究工作，擅長強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、硬皮病等多種疑難風濕病的中醫(yī)、中西醫(yī)結合診治。

燥痹是由內外燥邪損傷氣血津液而致陰津耗損、氣血虧虛，使肢體筋脈失養(yǎng)，瘀血痹阻，痰濁凝聚，脈絡不通，導致肢體疼痛、口干、眼干，甚則肌膚枯澀、臟器損害的病癥。相當于西醫(yī)學的干燥綜合征，是一種主要侵犯外分泌腺，尤其是以唾液腺和淚腺為主的慢性、炎癥性、自身免疫性疾

病[1]。燥痹主要是津液耗損匱乏而見諸竅干燥，導致經脈痹阻，進一步發(fā)展為體損臟傷的病癥。閻小萍教授認為，雖責在五臟，而主要是腎主津液惡燥的功能失調，在燥痹中突出腎主五液功能失調，治療上重視益腎潤燥通痹。

1 津液的來源與五液生成

津液來源于飲食水谷，飲食水谷通過胃對食物的“游溢精氣”、小腸的“分清別濁”“上輸于脾”而生成津液。津液再由五臟轉化為五液，“水谷入口，其味有五，津液各走其道，五臟受水谷之津，淖注于外竅而化為五液。”（張志聰《黃帝內經素問集注》）“五臟化液，心為汗，肺為涕，肝為淚，脾為涎，腎為唾。”（《素問·宜明五氣篇》）

另外還需腎液注入“五液者，腎為水臟，受五臟之精而藏之，腎之液，復入心而為血，入肝為淚，入肺為涕，入脾為涎，自入為唾。是以五液皆咸?！保◤堉韭敗饵S帝內經素問集注》）“腎主液：入肝為泣，入心為汗，入脾為涎、入肺為涕，自入為唾?！保ā峨y經·四十九難》）故而閻小萍教授提出津液之生成，一腎滋五液。

2 津液的輸布

閻小萍教授認為，津液的輸布必須依賴腎、肺、脾、三焦、膀胱相互協(xié)調，水液在人體內的代謝離不開脾胃的運化、升清，肺的宣發(fā)、肅降，腎與膀胱的蒸騰、氣化，以及三焦的通調。故在五臟之中，脾肺腎與水液代謝尤密切相關，其相互協(xié)調，共同維持人體水液的生成、輸布與排泄。

《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，……水精四布，五經并行?！毖砸嘤诖?。

3 腎與其他臟腑在水液調節(jié)關系

3.1 其本在腎，其末在肺 《素問·水熱穴論篇》曰：“其本在腎，其末在肺?！蹦I為主水之臟，肺為“水之上源”，肺的宣發(fā)肅降及通調水道，有賴于腎的蒸騰氣化;同樣腎陰為一身陰液之根本，腎陰虛則不能上滋肺陰。

3.2 脾陽根于腎陽 脾陽根于腎陽，腎陽充足是脾陽健旺的根本。腎為先天之本，脾為后天之本。脾之健運，化生精微，須借助于腎陽的溫煦?！端貑枴び駲C真臟論篇》曰：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！薄端貑枴へ收撈吩唬骸捌⒅鳛槲感衅浣蛞??！薄稘健ぱa真丸》曰：“補脾不如補腎，腎氣若壯，丹田火上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開能食矣?！薄稄堩睬噌t(yī)案》曰：“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點真陽蒸變，爐薪不熄，釜舞方成。”《醫(yī)貫》亦云：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少陽相火之無形者在下焦蒸腐，始能運化也?！薄夺t(yī)門棒喝》曰：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓?！比缒I陽虧虛，不能溫煦脾陽，則中虛內寒，脾失健運，水濕內停。

3.3 腎合三焦膀胱 《靈樞·本臟》曰：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應也?！编u澍《本經疏注》曰：“水者，節(jié)制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調于三焦、膀胱?！蹦I的蒸騰氣化功能正常，三焦通調水道功能通暢，膀胱氣化則方成溺，營衛(wèi)調和則調節(jié)汗液適度。

為此閻小萍教授依據水液代謝“其本在腎，其末在肺”，脾的運化水濕津液也根于脾陽的支持，即“脾陽根于腎陽”，汗液溺便的正常排泄也需腎的蒸騰氣化，即“腎合三焦膀胱”，故而提出津液之運行，一腎統(tǒng)五臟。

4 腎主津液而惡燥

《素問·逆調論篇》首次提出：“腎為水臟，主津液?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸澳I者主水?！闭f明津液水液皆由腎所主。何夢瑤在《醫(yī)碥》中更明確具體地提出：“精、髓、血、乳、汗、液、津、淚、溺，皆水也，并屬于腎?！倍叭酥簧?，有涕、淚、涎、唾、便、溺，皆屬一水之化，而發(fā)于九竅之中。故鼻之所出曰涕，目之所出曰淚，口之所出曰唾、曰涎，二陰之所出曰便、溺。而皮毛所泄則曰汗。”（《質疑錄·論在內為血在外為汗》）所以，五臟化液中腎最為關鍵。李東垣曾云：“腎司二便，主五液。”五液屬于津液，津液屬水，從而說明腎主五液、主津液、主水。故李中梓在《證治匯補》中亦曰：“蓋五臟之津液，皆本乎腎?！?/p>

同時，五臟皆有所惡，腎惡燥?！端貑枴ば魑鍤庹撈吩疲骸拔迮K所惡：心惡熱，肺惡寒，肝惡風，脾惡濕，腎惡燥，是謂五惡?！薄端貑枴げ貧夥〞r論篇》亦云：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！惫蕝蔷贤ㄔ凇稖夭l辨》亦強調：“腎主五液而惡燥，病熱則液傷而燥，故苦渴而飲水求救也。”

燥痹的病因和發(fā)病機制目前尚不明確，病因復雜、癥狀多樣，《黃帝內經》謂“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪”“歲木不及，燥乃大行”“太陰在泉，燥毒不生”“陽明燥化，施于厥陰”等，并提出“燥勝則干”，這是對燥邪致病病理特點的總概括?！督饏T要略》論及：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，……為有瘀血也。”最早提出了瘀血致燥的發(fā)病機理。金代劉河間專立“燥門”方論，廣集《黃帝內經》諸論后歸納得出“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，此為對燥證的高度概括。元代朱丹溪在《丹溪心法·卷一·燥結十一》中提出“燥結血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”，指出治療應以養(yǎng)陰為主。明清時期，各路醫(yī)家將“燥邪致病”分為“內燥致病說”和“外燥致病說”兩大類，如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中認為外燥傷人上焦氣分，內燥則由于肝腎精血虧虛所致。閻小萍教授認為，本病以腎虛為本，燥熱為標，風、寒、濕氣亦可與燥合，痹阻脈絡，病位主在腎，兼及肺、脾、胃、心等多臟腑?！端貑枴つ嬲{論篇》曰：“腎者水臟，主津液?！蹦I之陰陽乃五臟陰陽之本，故腎之陰陽不足，腎陰虧虛必致肝、脾、肺、心余臟之陰陽不足，陰液匱乏。閻小萍教授從津液來源、生成輸布及水液代謝調節(jié)等方面闡述腎與其他臟腑相互協(xié)調，同時突出了腎起主導作用[2]，因為水液代謝“其本在腎，其末在肺”“脾陽根于腎陽”“腎合三焦膀胱”，進一步提出了“津液之運行，一腎統(tǒng)五臟”;并指出燥痹成因雖為五臟失調、五液匱乏所致，但與“腎主五液而惡燥”的功能失調更相關;主張在燥痹的治療中不但要治五臟調五液，同時也一定重視腎主五液而惡燥的特點[3]。

5 病案舉例

患者，女，53歲，2017年10月20日初診。以多關節(jié)疼痛10年余，口干、眼干3年為主訴?，F病史：患者10余年前無明顯誘因出現低熱及雙手指多關節(jié)疼痛，晨僵，活動5 min可緩解就診當地醫(yī)院，予針灸、中藥外敷等理療及中成藥（具體不詳）口服后，癥狀稍緩解，遂停藥。后出現肩、肘、雙手指、膝關節(jié)間斷疼痛，近3年出現口干眼干癥狀，周身無皮疹，無口腔潰瘍，就診某醫(yī)院查：紅細胞沉降率（ESR）50 mm·h-1，C-反應蛋白（CRP）2.3 mg·dL-1，類風濕因子416 IU·mL-1，抗SSA抗體（+），抗SSB抗體（+），Schimer試驗左1 mm，右2 mm;唇腺活檢可見腺小葉結構存在，局部導管擴張，腺泡間可見少量散在淋巴細胞、漿細胞浸潤，查見≥50個淋巴細胞浸潤3灶，確診為干燥綜合征。為求進一步診治，遂請閻小萍教授會診。現癥見：雙手指關節(jié)疼痛，無明顯腫脹及關節(jié)變形，皮溫不高，左肩、雙肘、雙膝等關節(jié)疼痛，晨僵約30 min，口干，進食固體食物時必須伴水或流食送下，需隨身攜帶水瓶頻繁飲水，入夜加重，可因口干而醒。眼部干澀，有摩擦、砂礫等異物感，皮膚干燥、瘙癢，眠差，大便干，2～3 d一行。舌暗紅少苔，少津，脈弦細弱。西醫(yī)診斷：干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹，屬肝腎虧虛、筋脈痹阻證。治宜補益肝腎、滋陰清熱、榮筋通絡。處方：山茱萸20 g、生地黃15 g、山藥15 g、茯苓15 g、牡丹皮10 g、澤瀉15 g、麥冬15 g、天冬12 g、蘆根25 g、玉竹12 g、百合25 g、陳皮15 g、青風藤25 g、防風15 g、夜交藤25 g、天花粉15 g、片姜黃12 g、威靈仙15 g、砂仁10 g、千年健15 g。每日1劑，水煎，早、晚2次分服。

2017年12月11日二診，患者訴口干較前好轉，進食主食仍需水送服，眼干，砂礫感，皮膚干燥、周身關節(jié)疼痛較前好轉，納尚可，寐差，夜間需起床飲水，小便可?，F時有項背僵痛不舒，大便稍溏，每日一行，小便可，舌暗紅少苔，脈沉細略弦。患者項背部僵痛不適，上方去千年健、百合、威靈仙，加伸筋草25 g、桑枝30 g、葛根25 g，以加強清熱祛風、通絡利節(jié)之功，患者仍覺口干，改生地黃18 g增強滋陰益腎之效，改澤瀉12 g、青風藤30 g加強通達四肢、祛風止痛之功。

2018年1月9日三診，患者服藥后訴口干較前明顯好轉，飲水次數較前減少，進食干性食物需水送服頻次減低，眼干，砂礫感，情緒激動時則淚下，皮膚干燥明顯好轉，關節(jié)疼痛緩解，晨僵，活動5 min可緩解，納尚可，寐欠安，二便調，舌黯紅少苔，較前津液增多，脈沉略細小澀。復查ESR 20 mm·h-1，CRP 0.135 mg·dL-1，Schimer試驗左10 mm，右12 mm，淚液流率較前明顯好轉。患者眠差，上方去夜交藤，加酸棗仁30 g、百合25 g以養(yǎng)心安神，且百合兼可滋陰潤燥;改生地黃20 g、天冬15 g、蘆根30 g以增強滋陰生津之功，伸筋草30 g以祛風舒筋活絡。

此后該患者每3個月復查一次，各項癥狀均好轉，基本治療同上，酌情予補腎清熱育陰湯加減間斷服用。

按語：閻小萍教授重視“腎主津液而惡燥”的功能，應用五液辨證法，辨證為肝腎虧虛、筋脈痹阻證[4]。因患者存在口干、眼干之主癥，即唾少淚缺，肝腎之液不足;肝之體為筋，筋主屬骨而利關節(jié)，癥見關節(jié)疼痛，晨僵;腎之體為骨，肝腎之體病變癥見關節(jié)變形。肝腎之液不足、肝腎之體不利變形，故辨證為肝腎虧虛、筋脈痹阻證。

治療中閻小萍教授亦根據燥痹根在腎，因腎主津液而惡燥功能失調，故益腎潤燥通痹為其大法;因肝腎同源，故本證當肝腎同補兼通利關節(jié)。閻小萍教授所擬之補腎清熱育陰湯（生地黃、生山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、牡丹皮、麥冬、天冬、天花粉、青風藤、玄參、澤蘭、砂仁）為燥痹之基礎方[5]。

其中以六味地黃丸中生地黃、山藥、山萸肉、澤瀉、茯苓、牡丹皮共為君藥，滋補肝腎之陰;麥冬、天冬、玄參滋腎育陰;天花粉、澤蘭、青風藤清熱利節(jié);砂仁防滋膩礙胃，引藥入腎經。為了增強通絡利節(jié)之作用，可加威靈仙、伸筋草、千年健祛風舒筋、活絡止痛;眠差者，可加夜交藤、酸棗仁養(yǎng)心安神。諸藥合用，滋而不寒，溫而不燥，滋補而不留邪，降泄而不傷正，共奏補腎清熱、育陰潤燥、活血通絡之效，使燥去津存，燥痹得緩。

6 參考文獻

[1] 閻小萍，張烜，翁習生.常見風濕病及相關骨科疾病中西醫(yī)結合診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：95-98.

[2] 閻小萍.“辨五液，調五臟”論治干燥綜合征[J].中醫(yī)雜志，2017，58（22）：1906-1910.

[3] 王琬茹，陳璐，任志雄，等.閻小萍運用六味地黃丸異病同治機制探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（11）：71-73.

[4] 王琬茹，閻小萍.閻小萍教授診治干燥綜合征經驗[J].世界中西醫(yī)結合雜志，2015，10（4）：473-475.

[5] 任志雄，王琬茹，陳璐，等.閻小萍診治燥痹的五液辨證學術理論探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（9）：4090-4092.

收稿日期：2019-09-23;修回日期：2019-11-03