淺談醫(yī)院藥房藥師處方審核工作

嚴(yán)可彬

（閩清縣總醫(yī)院 住院部藥房，福建 福州 350800）

0 引言

本人所在的醫(yī)院是一所綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院，由于縣城地理位置的原因醫(yī)院的住院部藥房設(shè)在山上新蓋的醫(yī)院大樓里，醫(yī)院為了方便病人及其家屬取藥，將住院部藥房設(shè)置成為門診病人和住院病人服務(wù)的綜合性藥房，因此在住院部藥房的藥師的處方審核工作對(duì)于藥物用藥內(nèi)容的干預(yù)效果,對(duì)合理用藥以及保障患者健康和預(yù)后質(zhì)量有十分的重要價(jià)值[1]。

1 處方審核

相關(guān)的法律法規(guī)都規(guī)定處方必須由藥師來(lái)審核，藥師應(yīng)該運(yùn)用專業(yè)的知識(shí)和綜合實(shí)踐技能并始終堅(jiān)持＂四查十對(duì)＂以認(rèn)真細(xì)心嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來(lái)對(duì)處方的合理性進(jìn)行審核，以減少用藥差錯(cuò)，促進(jìn)合理用藥。

2 處方實(shí)例

處方1.患者：劉某娥，女，93歲，住院號(hào)：0236033。

多潘立酮，10 mg×3片，10 mg tid，口服；酚酞含片，0.1 g×6片，0.2 g qn，口服；洛芬待因緩釋片，2片，1片 bid，口服；洛索洛芬鈉片，60 mg×3片，60 mg tid，口服；瑞巴派特膠囊，0.1h3粒，0.1 tid，口服；麝香保心丸，22.5 mg×42粒，45 mg tid，口服。

該處方中洛芬待因緩釋片中含有布洛芬0.2 g和洛索洛芬鈉片同屬非甾體類抗炎藥NSAIDs屬于重復(fù)用藥，而且口服洛索洛芬鈉片60 mgtid與口服洛芬待因緩釋片1片/次,bid[2]這兩種NSAIDs解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合用藥會(huì)增加心血管和胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。本患者屬于高齡者尤應(yīng)注意不良反應(yīng)的發(fā)生。因此建議醫(yī)生停用其中一個(gè)藥，最后醫(yī)生停用了洛索洛芬鈉片。

處方2.患者：陳某婷，女，10個(gè)月，處方號(hào)：2771018。

馬來(lái)酸氯苯那敏片，4 mg×2片1 mg tid，口服 2天；維生素C顆粒，2 g：0.1 g×6袋2 g tid，口服2天；珠珀驚風(fēng)散，0.22 g×4袋0.22 g bid，口服2天；氨咖黃敏口服溶液，10 mL×2支 3.3 mL tid，口服2天；磷酸奧司他韋顆粒，15mg×4袋 15 mg bid，口服2天。

該處方中氨咖黃敏口服溶液每10毫升含馬來(lái)酸氯苯那敏3 mg[3]，要是按照該處方上的用藥劑量計(jì)算氨咖黃敏口服口服溶液?jiǎn)未斡盟幹旭R來(lái)酸氯苯那敏的劑量即3 mg×（3.3 mL/10 mL）=0.99 mg，那么該患者單次服用馬來(lái)酸氯苯那敏片和氨咖黃敏口服溶液后其服用的馬來(lái)酸氯苯那敏單次總劑量可達(dá)到1 mg+0.99 mg=1.99 mg接近2 mg，患者一天服用馬來(lái)酸氯苯敏的劑量接近6mg對(duì)于月齡才10個(gè)月的患者來(lái)說(shuō)用藥劑量明顯偏多，因此根據(jù)用藥劑量計(jì)算的結(jié)果及時(shí)跟為患者就診的醫(yī)生聯(lián)系，因?yàn)榛颊哂邪l(fā)燒醫(yī)生將氨咖黃敏口服溶液服用劑量修改為3.3 mL prn 口服并在處方上簽名。

處方3.患者：詹某彬，男，58歲，住院號(hào)：0234731。

琥珀酸美托洛爾緩釋片，47.5 mg×7片47.5 mg qd，口服7天；甲磺酸多沙唑嗪緩釋片，4 mg×7片 4 mg qn，口服7天；培哚普利叔丁胺片，8 mg×14片8 mg bid，口服7天；纈沙坦氨氯地平片，（I）80 mg:5 mg×14片 80 mg bid，口服7天；替米沙坦片，80 mg×14片 80 mg bid，口服7天。

從處方中可以看出①纈沙坦與替米沙坦片同樣是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），因此屬于重復(fù)用藥；②培哚普利叔丁胺片是ACE抑制劑，在替米沙坦片的藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥中寫到：不推薦替米沙坦與ACE抑制劑同時(shí)使用。因此建議醫(yī)生修改處方，但醫(yī)生給出理由是患者慢性腎臟病5期頑固性高血壓并在處方上簽名要求發(fā)藥，最后按特殊處方備案發(fā)藥。

處方4.患者：張某玉，女，66歲，住院號(hào)：0235357。

穩(wěn)心顆粒（無(wú)糖型），5 g×21袋 5 g tid，口服7天；氟哌噻噸美利曲辛片，0.5 mg：10 mg×7片10 mg qd，口服7天；鹽酸氟桂利嗪膠囊，5 mg×7粒 5 mg qn，口服7天；克拉霉素緩釋片，0.5 g×7片0.5 g qd，口服，飯前半小時(shí)，7天；多潘立酮片，10 mg×21片10 mg tid，口服，飯前半小時(shí)，7天；胰酶腸溶片，0.3 g×21片0.3 g tid，口服7天；麝香保心丸，22.5 mg×42丸 45 mg tid，口服7天。

該處方中含穩(wěn)心顆粒（無(wú)糖型）5 g、氟哌噻噸美利曲辛片（0.5 mg：10 mg）[4]、鹽酸氟桂利嗪膠囊（5 mg）、克拉霉素緩釋片、多潘立酮片、胰酶腸溶片、麝香保心丸。①單從處方上看該患者可能存在心臟、抑郁、功能性消化性胃腸道[5]等方面的疾?。虎邴}酸氟桂利嗪膠囊與克拉霉素緩釋片可用于消化性病癥[6]；③克拉霉素緩釋片屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要由肝細(xì)胞色素P4503A（CYP3A）同功酶代謝。多潘立酮片說(shuō)明書禁忌中提到禁止與可能會(huì)延長(zhǎng)QTc間的CYP3A4酶強(qiáng)效抑制劑，例如：克拉霉素合用。由此可見該處方存在著用藥禁忌，因此建議醫(yī)生修改此處方，最后醫(yī)生取消多潘立酮片的用藥并簽名。

處方5.患者，劉某越，男，14歲，處方號(hào)：3102931。

雷貝拉唑腸溶片，10 mg×3片 10 mg qd，口服3天；馬來(lái)酸曲美布汀片，0.1 g×5片 0.05 g tid，口服3天；莫沙必利片，5 mg×5片 0.25 mg tid，口服3天。

該處方中①馬來(lái)酸曲美布汀片是叔胺基酯類合成抗膽堿藥與莫沙必利和用可能減弱莫沙必利的作用；②該患者年齡14歲醫(yī)生開處方時(shí)已經(jīng)在每次用藥劑量上給予減量，但藥品說(shuō)明書中指出雷貝拉唑腸溶片對(duì)兒童的安全性尚未確定（沒有使用經(jīng)驗(yàn)），馬來(lái)酸曲美布汀片不推薦兒童使用；聯(lián)系醫(yī)生將這兩點(diǎn)告訴醫(yī)生，最后醫(yī)生回復(fù)雷貝拉唑腸溶片可用于兒童[7]并取消掉馬來(lái)酸曲美布汀的用藥。

處方6.患者：胡某杰，男，12歲，處方號(hào)：3039387。

鹽酸克林霉素膠囊，150 mg×12粒 300 mg bid，口服3天；強(qiáng)的松，5 mg×3片5 mg qd，口服3天；洛芬待因緩釋片，1片bid，口服3天；vitB6片，10 mg×6片10 mg bid，口服3天。

該處方中洛芬待因緩釋片說(shuō)明書中提到12 歲以下兒童禁用本品。該患者處方上注明年齡12歲于是詢問(wèn)患者是否達(dá)到12歲，但患者家屬回復(fù)還未到達(dá)12歲。于是聯(lián)系該患者的就診醫(yī)生，最后醫(yī)生取消洛芬待因緩釋片的用藥。

3 討論

在日常工作中兩種非甾體類抗炎藥NSAIDs聯(lián)合用藥頻次較多的主要是在骨科和外科兩個(gè)病區(qū)且醫(yī)生也都知道兩種非甾體類抗炎藥聯(lián)合用藥會(huì)出現(xiàn)的胃腸道事件等所以在開醫(yī)囑時(shí)也都減少了每次劑量，但仍然屬于重復(fù)用藥。因此作為一名藥劑師在審核處方時(shí)要及時(shí)干預(yù)并弄清醫(yī)生這樣聯(lián)合用藥的原因。

在特殊人群例如：兒童用藥，我覺得藥劑師在審核處方工作中要更加的認(rèn)真、細(xì)心、嚴(yán)謹(jǐn)，要牢記兒童的用藥劑量的計(jì)算方法，藥房藥品的用法用量，復(fù)方制劑中所含的成分及含量。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)很多兒童患者家屬來(lái)醫(yī)院看病都是報(bào)患兒的虛歲年齡，如果醫(yī)生稍微疏忽就可能導(dǎo)致了患兒每次服藥劑量偏多或者出現(xiàn)像處方6中洛芬待因緩釋片說(shuō)明書提到的12歲以下兒童禁用的情況出現(xiàn)。因此患兒處方上年齡與藥品兒童禁用年齡相近時(shí)建議藥劑師在審核處方多問(wèn)問(wèn)患兒的實(shí)際年齡。

在高血壓的聯(lián)合用藥中：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI與血管緊張素受體拮抗劑ARB是腎性高血壓患者的常用藥[8]，兩者的單一使用效果不佳[9]ACEI和ARB的聯(lián)合用藥是一般情況下說(shuō)明書里是不推薦的，但對(duì)于腎性高血壓患者ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用治療腎性高血壓患者不僅可以有效降低患者的血壓，還可以降低患者的尿蛋白，提高對(duì)腎臟保護(hù)效應(yīng)，防止腎臟損傷的進(jìn)行性發(fā)展，且未見明顯的不良反應(yīng)[10]。但像處方3中ACEI+ARB+ARB聯(lián)合用藥，本人暫時(shí)未找到相關(guān)的文獻(xiàn)資料其聯(lián)合用藥合理性有待查證，因此在醫(yī)生簽名后只能作為特殊處方備案。

藥物的聯(lián)合用藥在藥效方面可能出現(xiàn)相加、協(xié)同、拮抗等等。例如：馬來(lái)酸曲美布汀片+莫沙必利可能出現(xiàn)拮抗，另外還要格外關(guān)注抗生素聯(lián)合用藥方面的合理性如：克拉霉素緩釋片+多潘立酮片，因此建議藥師們要多利用空余時(shí)間多看看藥品說(shuō)明書。

4 結(jié)論

從以上的幾個(gè)處方實(shí)例可以看到如果藥師在日常審核處方工作中沒有一直以認(rèn)真細(xì)心嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來(lái)要求自己，如果沒有利用空余時(shí)間來(lái)學(xué)習(xí)來(lái)提升自己的業(yè)務(wù)水平，以上處方中的問(wèn)題是不容易被發(fā)現(xiàn)的，如果沒有及時(shí)跟醫(yī)生溝通，如果沒有切實(shí)提升合理用藥的最終效用價(jià)值,減少藥源性疾病的產(chǎn)生[11]，這樣很可能給患者造成傷害，增加醫(yī)患關(guān)系的緊張，體現(xiàn)不了藥師在處方審核中的價(jià)值，因此藥師的處方審核工作是十分重要的。