產(chǎn)科重度出血疾病應(yīng)用介入治療圍手術(shù)期護(hù)理

張艷

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

0 引言

在產(chǎn)科中，出血性疾病是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率非常高，很多產(chǎn)科在對(duì)出血疾病的病因進(jìn)行消除后，起到了止血效果，但是仍有少數(shù)的患者止血無(wú)法得到控制，只能采取子宮切除的方法[1]。隨著產(chǎn)科領(lǐng)域中對(duì)放射技術(shù)的應(yīng)用，產(chǎn)科中的重度出血性疾病患者在搶救上有了一條有效且安全的新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2015年3月至2017年2月產(chǎn)科收治的有重度出血性疾病的患者20例作為研究對(duì)象，使用數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）進(jìn)行介入栓塞治療，患者的年齡在23-40歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦有3例，初產(chǎn)婦為17例；在分娩的過(guò)程中，剖宮產(chǎn)后引起大出血的產(chǎn)婦有5例，中期妊娠中胎盤前置在分娩前引起產(chǎn)婦大出血的有6例，由陰道分娩的產(chǎn)婦大出血的有9例，出血量在1500-3880 mL之間，并有不同程度的休克現(xiàn)象出現(xiàn)。所有患者在經(jīng)過(guò)休克的搶救與輸血、補(bǔ)液，并加以子宮的按摩，軟產(chǎn)道的裂傷縫合、宮腔的水囊壓迫及應(yīng)用宮縮劑等保守治療方法，如果治療無(wú)效，立即進(jìn)行介入治療。

1.2 方法

1.2.1 栓塞前的準(zhǔn)備

對(duì)靜脈通道進(jìn)行開(kāi)通，迅速輸血補(bǔ)液，對(duì)休克進(jìn)行糾正。

1.2.2 對(duì)栓塞進(jìn)行介入治療

在右側(cè)的腹股溝韌帶（0.5 cm處）做局部的麻醉，右側(cè)的股動(dòng)脈利用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺插管，5 F的導(dǎo)管以常規(guī)的方式進(jìn)行置入，同步的盆腔動(dòng)脈血管造影與同側(cè)及對(duì)側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈的插管分別使用5 F導(dǎo)管，對(duì)出血?jiǎng)用}的分支及部位進(jìn)行了解，出血處為造影劑大量外溢的地方，以造影的結(jié)果為依據(jù)，對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈或選擇性子宮的動(dòng)脈前干插管快速行超，將栓塞劑注入到固定的導(dǎo)管中，行子宮的動(dòng)脈栓塞術(shù)或者是髂內(nèi)的動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞的成功性以DSA顯示為主，手術(shù)后進(jìn)行半小時(shí)的觀察，患者的血壓穩(wěn)定，且陰道沒(méi)有出血現(xiàn)象，可做拔管并進(jìn)行加壓，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行包扎。

1.2.3 手術(shù)后的處理

在手術(shù)后需平臥12-24 h，右下肢制動(dòng)6h，并觀察穿刺部位有沒(méi)有血腫與滲血的現(xiàn)象[2]；監(jiān)測(cè)生命體征如心率、血氧飽和度、血壓等，監(jiān)測(cè)陰道流血與子宮的收縮狀況；對(duì)貧血與休克進(jìn)行糾正；對(duì)下肢皮膚觸覺(jué)、顏色及溫度與足背的動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行觀察；對(duì)導(dǎo)尿進(jìn)行保留，預(yù)防感染采用抗生素。

1.2.4 術(shù)前護(hù)理

在產(chǎn)科中，重度的出血疾病是突發(fā)性的，患者容易有不良的情緒反應(yīng)，病情比較嚴(yán)重[3,4]。護(hù)理人員應(yīng)在手術(shù)前將手術(shù)的治療方式與效果告知患者，促進(jìn)患者消除緊張情緒，打消心中疑慮[5]。對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行觀測(cè)，備皮的范圍以右側(cè)腹股溝作為中心，直徑在20 cm左右，陰部也包括其中。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理

在手術(shù)后對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征（呼吸、脈搏、血壓）每半小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，指標(biāo)穩(wěn)定后1h觀察一次，觀測(cè)4次后可2 h觀測(cè)一次。右下肢的制動(dòng)要保持1 d，穿刺點(diǎn)要使用沙袋進(jìn)行6 h的壓迫，穿刺處要保持清潔。要注意對(duì)穿刺的部位進(jìn)行滲血、血腫的觀察。在手術(shù)后要對(duì)陰道的出血狀況進(jìn)行觀察，如有出血現(xiàn)象發(fā)生，對(duì)流血量及顏色與性狀進(jìn)行觀察[6]。觀察肢體是否有明顯的癥狀產(chǎn)生（如疼痛、麻木等）。對(duì)出現(xiàn)上述癥狀者，上報(bào)醫(yī)生做立即處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，并用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2 結(jié)果

治療效果：20例患者行髂內(nèi)動(dòng)脈均有造影，且造影劑有外溢，髂內(nèi)有動(dòng)脈栓塞的患者有11例，行超選擇的子宮動(dòng)脈栓塞有9例，手術(shù)平均時(shí)間大約為1h左右，且手術(shù)都取得成功。在手術(shù)后，陰道出血的現(xiàn)象停止。

并發(fā)癥：手術(shù)后的第2 d有5例患者有輕度發(fā)熱的情況發(fā)生，一般持續(xù)2 -4 d發(fā)熱的情況就會(huì)消失；手術(shù)后的2 -3 d內(nèi)臀部有輕度疼痛的患者有15例，一般持續(xù)3 -5 d就會(huì)消失。所有患者在手術(shù)后的足背動(dòng)脈搏動(dòng)均屬正常，穿刺點(diǎn)也沒(méi)有血腫、出血的現(xiàn)象，雙下肢的顏色、皮溫都屬正常，且活動(dòng)良好，在手術(shù)后24 h后，均可進(jìn)行輕微的活動(dòng)，1-2周內(nèi)即可痊愈出院，有效率可以達(dá)到100 %，見(jiàn)表1。

表1 20例患者手術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

在產(chǎn)科中，對(duì)于重度出血性疾病保守治療的傳統(tǒng)方法有子宮切除術(shù)與雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)[7]。一般雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)在治療上，其創(chuàng)傷的面積比較大，手術(shù)的技術(shù)難度又很高，失敗率超過(guò)50 %以上，子宮切除術(shù)雖然止血的目的達(dá)到了，但是卻是以喪失生育功能與身體的器官為代價(jià)的，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響。在臨床上對(duì)產(chǎn)科的重度出血性疾病治療已廣泛運(yùn)用盆腔內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)，其成功率可以達(dá)到90 % -100 %。本研究對(duì)20例患者進(jìn)行介入治療方法，成功率為100 %。在手術(shù)中采用介入栓塞技術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)于止血的速度快且徹底，創(chuàng)傷的面積小，對(duì)生育功能有所保留，不良發(fā)應(yīng)不明顯，栓塞可重復(fù)，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)也比較好，為產(chǎn)科中的重度出血性疾病患者搶救提供了一條有效且安全的新途徑[8]。在手術(shù)中為了保證其效果，對(duì)術(shù)前的準(zhǔn)備與術(shù)中的配合及對(duì)術(shù)后病情的觀察與護(hù)理必須認(rèn)真做好，在整個(gè)護(hù)理與治療的過(guò)程中將健康教育貫穿其中，對(duì)治療有更好的效果。

在產(chǎn)科中針對(duì)重度出血性疾病患者保守治療無(wú)效，在急診中應(yīng)用介入治療方法作為補(bǔ)救的措施，可有效減少患者二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)傷，對(duì)生育能力也能保留[9]。該方法在硬件設(shè)施（血管造影設(shè)備）的基礎(chǔ)上，還需要婦產(chǎn)科醫(yī)生與放射科醫(yī)生相互合作，對(duì)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生能有效促進(jìn)其減少[10]。介入栓塞技術(shù)在應(yīng)用上的時(shí)間非常短，對(duì)于栓塞劑等的選擇，并發(fā)癥的控制，血管的解剖變異處理，栓塞技術(shù)改進(jìn)還是需要更深一層的研究與探索。

總之，在產(chǎn)科中介入治療的廣泛應(yīng)用，孕產(chǎn)婦因嚴(yán)重的大出血而導(dǎo)致子宮切除的遺憾與高死亡率的現(xiàn)象將逐步得到改善。