體質(zhì)經(jīng)方在治療艾滋病抗病毒藥不良反應(yīng)中的應(yīng)用※

朱冬紅 任玉璽

（1 南昌市第九醫(yī)院感染二科，江西 南昌 330002；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004）

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征，目前已成為嚴(yán)重威脅我國民眾健康的重要公共衛(wèi)生問題［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active anti-retroviral therapy，HAART）、免疫重建、機會性感染和腫瘤、對癥以及預(yù)防性治療等方面取得很大成就，有效地改善了預(yù)后，延長了患者的生存壽命，提高了生存質(zhì)量，把艾滋病從一個死亡率很高的傳染病轉(zhuǎn)變成一個可防可控的慢性傳染病，做出了非常大的貢獻(xiàn)。國家的“四免一關(guān)懷”政策，為絕大部分的艾滋病患者提供了免費的抗病毒藥物治療，患者規(guī)范服用抗病毒藥物，能有效控制病毒，提高患者CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)，從而減少罹患機會性感染。但是部分患者在口服抗病毒藥物后常出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如乏力、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、血脂異常、多夢、眩暈等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對以上不良反應(yīng)的治療常乏佳效，筆者采用南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授總結(jié)的體質(zhì)經(jīng)方辨證論治經(jīng)驗對以上不良反應(yīng)進(jìn)行中醫(yī)藥治療，做出了一些探索，取得了較好的效果，提高了患者對抗病毒藥物治療的依從性，謹(jǐn)報道如下。

1 小柴胡湯治療艾滋病抗病毒藥后消化道不良反應(yīng)

案 胡某，女，62歲，已婚，無業(yè)。體形瘦小，面色微暗黃，缺乏光澤，大眼睛。因發(fā)現(xiàn)HIV-1抗體陽性1月就診?；颊哂?018年6月23日發(fā)現(xiàn)HIV-1抗體陽性，CD4+T淋巴細(xì)胞626個/μL，抗病毒前三大常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、血淀粉酶、乙肝、丙肝和梅毒等化驗無異常，心電圖，胸片以及腹部彩超也未見明顯異常。常規(guī)給予齊多夫定片+拉米夫定片+克立芝片口服抗病毒治療。半個月后患者復(fù)診訴服藥后乏力、納差、惡心欲吐、腹脹等，考慮為抗病毒藥物的消化道不良反應(yīng)，復(fù)查血常規(guī)、生化無明顯異常，處以小柴胡湯治療：柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏9 g，黨參15 g，生姜6 g，大棗10 g，生甘草6 g。15劑，每日1劑水煎，分2次，早晚飯后各服200 mL。

患者半月后復(fù)診，訴精神明顯好轉(zhuǎn)，乏力、惡心、腹脹癥狀消失，目前有入睡困難，夢多。上診方加酸棗仁10 g，知母10 g。15劑，服法同上。

三診：睡眠較前改善，晨起精神可，二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白。要求鞏固療效，守二診處方15劑。

小柴胡湯的體質(zhì)和方證：患者體型中等或偏瘦，心煩喜嘔，或嘔吐，口苦，默默不欲飲食等，現(xiàn)代應(yīng)用于急慢性肝炎，膽囊炎，神經(jīng)性食欲缺乏癥等［2］，本例患者形體瘦小，面色微暗黃，缺乏光澤，肌肉偏緊，四肢清冷。主訴以自覺癥狀多，因此辨體質(zhì)為小柴胡湯體質(zhì)［3］，選用小柴胡湯治療抗艾滋病毒藥物所致的消化道不良反應(yīng)，體質(zhì)和方證對應(yīng)，故療效較好。

2 大柴胡湯合五苓散治療艾滋病抗病毒藥后血脂升高

案 周某，男，42歲，已婚，教師。因發(fā)現(xiàn)HIV-1抗體陽性1年，嘔吐、上腹脹痛半天，于2018年4月8日入院?；颊呓邮芨咝Э鼓孓D(zhuǎn)錄酶病毒病藥物治療1年，方案為齊多夫定片+拉米夫定片+克立芝片。此次因嘔吐、腹痛入院，查體腹稍隆，腹肌緊，左中下腹有壓痛反跳痛，兩脅下按之飽滿有抵抗感。既往體健。輔助檢查：血常規(guī)未見異常，肝功能輕度異常，血淀粉酶：688 U/L，尿淀粉酶：9778 U/L，血脂四項：總膽固醇：7.15 mmol/L，三酰甘油：11.51 mmol/L，高密度脂蛋白：0.64 mmol/L，低密度脂蛋白：4.22 mmol/L，考慮為抗病毒藥克立芝片導(dǎo)致血脂增高的不良反應(yīng)?；颊呱细共緾T示：胰周少量滲出，雙腎筋膜增厚，符合胰腺炎改變。診斷：艾滋??；高脂血癥；急性胰腺炎。入院后給予禁食、胃腸減壓、抑酸抗炎等對癥處理。查患者體格壯實，面紅，大便每日2～3行。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑，辨體質(zhì)為大柴胡湯體質(zhì)［2］，處方大柴胡湯合五苓散加減：柴胡12 g，黃芩10 g，姜半夏9 g，生大黃10 g，赤芍15 g，枳實10 g，大棗10 g，干姜6 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，豬苓15 g，土茯苓15 g，澤瀉10 g。5劑。每劑水煎出200 mL藥液，入院第2日起每4 h胃管注入60 mL。2 d后患者腹痛腹脹明顯緩解，復(fù)查血淀粉酶：277 U/L，尿淀粉酶：2988 U/L。拔除胃管，予流質(zhì)飲食，10 d后出院?；颊咦苑每共《舅幒蟾咧Y持續(xù)近1年，血脂最高時總膽固醇：7.93 mmol/L，三酰甘油：18.20 mmol/L。此次已是高血脂第2次誘發(fā)胰腺炎，因肝功能異常不適合換用其它抗病毒藥物，出院時總膽固醇：6.81 mmol/L，三酰甘油：9.43 mmol/L，帶上方30劑出院，每日1劑水煎，分2次，早晚飯后各服200 mL。

5月22日二診：訴服用中藥后每天稀軟便2～3行，腹痛未作，體質(zhì)量下降約3 kg，身體輕快，精神體力佳，舌苔薄黃，脈弦滑。效不更方，繼予30劑，服法同上。

7月1日三診：患者體質(zhì)量又減3 kg，大便1～2次，較前成形，腹痛一直未作，此次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常，總膽固醇：6.29 mmol/L，三酰甘油：6.37 mmol/L，較住院時有明顯下降，原方去生大黃，60劑，服法同上。

9月6日四診：復(fù)查總膽固醇：2.99 mmol/L，三酰甘油：3.81 mmol/L，總膽固醇已降至正常范圍，三酰甘油也是患者近一年的最低值。為鞏固療效，囑間斷服用上方，服5 d停2 d，維持降脂效果，防治克立芝的不良反應(yīng)。

大柴胡湯的體質(zhì)和方證：患者體型胖壯，劇烈嘔吐，心下部拘急疼痛，痞滿，或胸脅苦滿?，F(xiàn)代應(yīng)用于急慢性肝炎、胰腺炎、肥胖癥、高脂血癥等［2］，五苓散適用于水樣便腹瀉為表現(xiàn)的疾病，脂肪肝腹瀉等［4］。本例患者形體壯實，腹上部充實，腹肌緊張，所患疾病為消化系統(tǒng)的腺體、腺管感染性疾?。ǜ文懸龋?。辨體質(zhì)為大柴胡湯體質(zhì)［3］。而五苓散體質(zhì)則為：實胖者肌肉充實而易腹瀉，易見病證：頭暈、頭痛、自汗以及神疲乏力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，多伴有痛風(fēng)、高血脂、脂肪肝［3］。故兩方合用于胰腺炎發(fā)作以及高脂血癥伴腹瀉，取得較好療效。

3 苓桂術(shù)甘湯合黃連溫膽湯治療艾滋病抗病毒藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)

案 謝某，女，49歲，已婚，無業(yè)。因發(fā)現(xiàn)HIV-1抗體陽性1周，于2018年7月9日至門診抗病毒治療，查CD4+T淋巴細(xì)胞367個/μL，抗病毒前其它常規(guī)檢查無明顯異常，唯總膽固醇：6.81 mmol/L，三酰甘油：3.43 mmol/L，超過正常范圍。根據(jù)病情及檢驗結(jié)果，給予齊多夫定片+拉米夫定片+依非韋倫片口服抗病毒治療，1周后患者來診，訴服藥后晨起眩暈不能站穩(wěn)，夜間煩躁眠差多夢，強烈要求換藥，告知患者此為抗病毒藥依非韋倫的不良反應(yīng)，根據(jù)其病情，沒有其它免費抗病毒藥物可以替換，建議服用中藥治療眩暈。視患者體形中等偏胖，面稍浮腫晦暗，唇紅，舌暗紅、苔白厚膩，舌邊舌尖有大量紅點刺且高出舌面，為黃連溫膽湯體質(zhì)而兼苓桂術(shù)甘湯證，故處予苓桂術(shù)甘湯合黃連溫膽湯加減：茯苓15 g，肉桂6 g，蒼術(shù)15 g，甘草10 g，黃連3 g，姜半夏9 g，枳殼12 g，竹茹10 g，陳皮10 g，炮姜10 g，大棗30 g。7劑，每日1劑水煎，分2次，早晚飯后各服200 mL。

1周后患者復(fù)診，訴晨起頭暈明顯緩解，夜夢減少，繼予7劑。患者三診，訴未再頭暈。囑停中藥，繼續(xù)原抗病毒方案治療。

苓桂術(shù)甘湯方證為眩暈、心悸、胸脅部脹滿、胃內(nèi)有振水聲，現(xiàn)代常應(yīng)用于梅尼埃氏綜合征、椎-基底動脈供血不足性眩暈等［2］。溫膽湯常用于以眩暈、幻覺、失眠為表現(xiàn)的疾病，如眩暈癥、高血壓病、精神分裂癥等［2］，此類患者營養(yǎng)狀況較好，形體并不羸瘦而偏豐滿者居多，膚色滋潤或油膩，或黃暗。主訴繁多而陽性體征少，常在醫(yī)院檢查排除了器質(zhì)性病變［3］。本例患者還有唇紅煩躁即是此黃連溫膽湯體質(zhì)兼有苓桂術(shù)甘湯證，兩方合用，方-病-人相應(yīng)，故能取得較好效果。

醫(yī)學(xué)中的“體質(zhì)”是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、精神心理狀態(tài)和對疾病的抵抗能力等各方面綜合的，相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)?！疤刭|(zhì)”的本質(zhì)是人類在生長發(fā)育過程中所形成的與自然社會環(huán)境相適應(yīng)的個體個性特征，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)、功能、代謝及對外界刺激反應(yīng)等方面的個體差異，同時也表現(xiàn)為對某些疾病的易感性以及疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性。重視發(fā)病過程中人的因素，即體質(zhì)的問題，是醫(yī)學(xué)研究的主要課題之一。

《傷寒雜病論》中有豐富的體質(zhì)學(xué)內(nèi)容，詳述了常見的各種體質(zhì)類型及其與相關(guān)疾病的發(fā)病趨向、方證診療、劑量用法、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等各種臨床案例，經(jīng)方的辨證論治展示了辨體質(zhì)治病的經(jīng)驗和思路，確定了中醫(yī)的臨床工作規(guī)范［3］。

在我國當(dāng)前艾滋病免費抗病毒治療過程中，抗病毒藥物的不良反應(yīng)問題是降低患者治療依從性的一個很大因素，若不能妥善處理，患者服藥的依從性會明顯降低，會自行停藥或者漏服某藥，更有患者因為明顯的不良反應(yīng)而拒絕繼續(xù)接受抗病毒治療和隨訪，甚至因抗病毒藥不良反應(yīng)引發(fā)一系列嚴(yán)重的疾病如胰腺炎、心肌梗死等，這對艾滋病的防控非常不利，難以達(dá)到國家對防治艾滋病“三個90%”的要求，即90%的艾滋病病毒感染者通過檢測知道自己的感染狀況，90%已經(jīng)診斷的艾滋病病毒感染者接受抗病毒治療，90%接受抗病毒治療的感染者的病毒得到抑制。

綜上，在初始給予患者抗病毒藥物治療時，要和患者進(jìn)行反復(fù)溝通，確?；颊咧獣砸?guī)范服用抗病毒藥物治療的重要性，并且提前向患者說明一旦出現(xiàn)抗病毒藥相關(guān)不良反應(yīng)，可尋求包括中醫(yī)藥治療在內(nèi)的臨床干預(yù)，而黃煌教授總結(jié)的體質(zhì)經(jīng)方辨證體系容易掌握，且我國目前在多地開展艾滋病中醫(yī)藥治療試點，在抗病毒藥減毒增效、治療機會性感染和腫瘤、處理HAART藥物不良反應(yīng)等方面免費提供中醫(yī)中藥服務(wù)，經(jīng)方治療又簡便廉驗，既對抗病毒藥的不良反應(yīng)能進(jìn)行治療，又能增強患者的體質(zhì)?；邳S煌教授的體質(zhì)經(jīng)方辨證體系，根據(jù)患者體質(zhì)和當(dāng)前癥狀決定經(jīng)方選用，客觀性強，可操作性佳，在針對艾滋病抗病毒藥不良反應(yīng)的治療中，?？扇〉脻M意的療效，而這方面報道的文獻(xiàn)較少，故值得艾滋病防治工作者重視和進(jìn)一步深入研究以及發(fā)掘使用。