下頜牙齦原發(fā)性皮脂腺癌1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王美紅，馬建輝，王濤，鞠玲燕，楊楠

0 引言

口腔原發(fā)性皮脂腺癌（sebaceous carcinoma,SC）是一種極其少見的惡性腫瘤，檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)報道僅10余例，其主要發(fā)生于頰黏膜[1-5]，其次為口底、唇黏膜、舌和上頜牙齦[6-11]，僅見1例報道發(fā)生于下頜牙齦黏膜[12]。本文現(xiàn)報道1例發(fā)生于下頜牙齦黏膜的原發(fā)性SC，回顧性分析其臨床病理特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對該疾病的認(rèn)識，有利于正確診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者男，47歲。因下頜前牙區(qū)牙齦腫脹3年余，加重半年入院。2009年因下頜前牙松動到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拔除后行活動假牙修復(fù)，2015年自覺下前牙區(qū)牙齦腫脹不適伴出血，曾抗炎治療，近半年癥狀加重，門診以“下頜腫物”收入院。下頜淋巴結(jié)未見明顯腫大，全身體檢未見陽性體征。?？茩z查：頜面部尚對稱，頦部軟組織腫脹，質(zhì)地韌。張口度正常，張口約3.7 cm，下頜前牙區(qū)唇側(cè)牙齦黏膜增生、腫脹（33～43對應(yīng)牙齒），觸之較韌，未見潰瘍及糜爛，和正常牙齦無明顯界限。31、41牙齒缺失，32、42牙齒Ⅲ度松動，33、43牙齒Ⅰ度松動，全口牙牙周狀況較差，口腔衛(wèi)生狀況欠佳。頜骨CT示“下頜骨頦部前方病變伴頦部骨質(zhì)改變，可見低密度影像，波及33～43牙齒”。入院后完善術(shù)前檢查，將下頜骨雙側(cè)頦孔間下頜骨連帶腫物完整摘除，并行帶血管的腓骨肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)。

1.2 病理學(xué)特征

1.2.1 眼觀 覆牙齦黏膜的頜骨組織一段，大小4 cm×3.5 cm×2 cm，表面見牙齒2枚，切面見一大小3.5 cm×3.2 cm×2 cm灰白色腫物，破壞骨組織，質(zhì)中，與周圍組織界限不清，兩端切緣骨皮質(zhì)完整。并見少許頰黏膜相連，大小約為1.5 cm×1 cm×0.3 cm。

1.2.2 鏡檢 低倍鏡：腫瘤位于黏膜固有層內(nèi)，呈大小不等的小葉狀、條索狀排列，浸潤性生長，局部侵犯黏膜上皮及頰側(cè)黏膜下橫紋肌，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生。高倍鏡：腫瘤為兩種明顯不同的形態(tài)，小葉狀排列的腫瘤中心為皮脂腺樣細(xì)胞，細(xì)胞大而淺染，界限清楚，胞質(zhì)豐富、淡染、多泡或空泡狀，核偏位，有明顯的嗜酸性核仁；小葉周圍有1～2層小而深染細(xì)胞，胞質(zhì)嗜雙色性，較少，胞核偏大，為基底層細(xì)胞或生發(fā)細(xì)胞，見圖1。條索狀排列的腫瘤兩型細(xì)胞區(qū)分不明顯，由均一的生發(fā)細(xì)胞組成，局灶偶見胞質(zhì)空亮、泡沫狀胞質(zhì)的細(xì)胞，部分區(qū)域周圍細(xì)胞呈柵欄狀排列，形如基底細(xì)胞癌，見圖2。局部可見兩者移行過渡，組織化學(xué)：腫瘤細(xì)胞PAS和阿爾辛藍(lán)染色均陰性。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CK7、EMA、PMS-2、MLH-1、 MSH-2及MSH-6均陽性，見圖3。AR、CK5/6、P63、CD10、S100、HMB45、MelanA均陰性。

2 討論

SC是一種罕見的皮膚惡性腫瘤，約3/4來源于眼周的皮脂腺，其次為頭頸部，包括涎腺。過去SC分為兩種類型：位于眼周的侵襲性SC和眼部以外的低侵襲性SC，近年來認(rèn)識到兩者具有相似的生物學(xué)行為。另外發(fā)生皮脂腺腫瘤時應(yīng)注意進(jìn)行全面體檢，排除內(nèi)臟惡性腫瘤，以免遺漏Torre-Muir綜合征的診斷。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)發(fā)生于口腔黏膜的皮脂腺癌，未見與Muir-Torre綜合征有關(guān)，本例免疫組織化學(xué)檢測DNA錯配基因（MMR）修復(fù)蛋白（PMS-2, MLH-1, MSH-2及 MSH-6）均為陽性，提示無MMR基因胚系突變，可排除Muir-Torre綜合征。而口腔原發(fā)性SC可能來源于異位的皮脂腺，即Fordyce斑，多位于唇紅緣、口角或頰黏膜內(nèi)。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道僅10余例，而發(fā)生于牙齦黏膜的SC更為罕見。

圖1 皮脂腺分化Figure1 Differentiation of sebaceous glandTumour demonstrated basaloid pattern, composed of homogeneous germinal cells and less mature sebocytes with clear cytolymph and spumescent cytoplasms (HE ×200)圖2 基底細(xì)胞癌樣Figure2 Pattern of basal cell carcinomaImmunohistochemical staining for EMA indicated cytoplasmic and membrane reactivity in the tumor cells (Envision ×200)圖3 腫瘤免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果Figure3 Immunohistochemical image of tumour

2.1 臨床特征

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，口腔內(nèi)原發(fā)SC發(fā)病年齡多為60～80歲，中位年齡60.2歲，最小11歲[3]。男女之比為8：2，男性明顯多于女性。5例位于頰黏膜[1-5]，2例位于口底[6]，2例位于上頜牙齦[10]，1例位于上唇黏膜[8]，1例位于舌部[9]，國內(nèi)有1例報道位于下頜牙齦[12]，未見報道與Torre-Muir綜合征相關(guān)。腫物最大徑為1.5 cm～4.8 cm。本例為男性，年齡為47歲，位于下頜牙齦，最大徑為3.5 cm，侵犯下頜骨。

2.2 病理特征

（1）組織學(xué)：皮脂腺癌傳統(tǒng)組織學(xué)分為五種亞型，即皮脂腺分化型、鱗狀細(xì)胞型、基底細(xì)胞型、腺型、梭形細(xì)胞型，后四種統(tǒng)稱為變異型，即非皮脂腺分化型[13]。皮脂腺分化型腫瘤組織呈大小不等的小葉狀或巢狀結(jié)構(gòu)，由兩種細(xì)胞組成，一種是含有豐富空泡樣胞質(zhì)的皮脂腺細(xì)胞，位于小葉中央，另一種是分布在外周較小的卵圓形、胞質(zhì)較少的生發(fā)細(xì)胞。非皮脂腺分化型癌組織呈巢團(tuán)狀、條索樣或彌漫片層狀排列，異質(zhì)性明顯，多樣性分化。部分呈柵欄狀排列，形如基底細(xì)胞癌；部分發(fā)生角化，出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌成分，并形成微囊，提示皮脂腺導(dǎo)管方向分化。有的具有腺管狀或者篩孔樣結(jié)構(gòu)，有的甚至呈梭形細(xì)胞或肉瘤樣，細(xì)胞較幼稚，呈梭形或卵圓形，分化越差，胞質(zhì)包含皮脂成分越少，有的甚至幾乎見不到胞質(zhì)空泡，而核異型性明顯，核分裂較多，可見核仁，出現(xiàn)奇異性瘤細(xì)胞包括多核瘤巨細(xì)胞等，但常見胞質(zhì)空泡樣皮脂腺分化細(xì)胞。本例鏡下可見明顯的兩種組織學(xué)形態(tài)，一是典型的分化型，二是基底細(xì)胞型，細(xì)胞巢內(nèi)可見空泡狀皮脂腺分化的細(xì)胞。（2）組織化學(xué)：腫瘤細(xì)胞富含脂質(zhì)，冷凍切片中細(xì)胞質(zhì)油紅O或蘇丹黑染色陽性，有助于鑒別診斷[8]；但在石蠟切片制作過程中，脂質(zhì)已溶解，糖原和黏液染色陰性，可考慮診斷皮脂腺癌。本例腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)PAS和阿辛藍(lán)染色陰性，有助于皮脂腺癌的診斷。（3）免疫組織化學(xué)：上皮性標(biāo)記如CK、EMA在皮脂腺癌中陽性表達(dá)[13]，雄激素受體（AR）也呈陽性表達(dá)[14]。上述標(biāo)記陽性表達(dá)可用于皮脂腺癌的診斷與鑒別診斷。本例EMA陽性表達(dá)，但AR陰性表達(dá)，可能與腫瘤的異質(zhì)性有一定的關(guān)系。

2.3 鑒別診斷

原發(fā)于皮膚的皮脂腺癌需與基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等鑒別，而發(fā)生于口腔黏膜的皮脂腺癌應(yīng)與具有透明細(xì)胞形態(tài)的腫瘤鑒別，包括涎腺來源的腫瘤。（1）透明細(xì)胞型鱗狀細(xì)胞癌，一般可見典型的鱗狀細(xì)胞癌的區(qū)域，有單個細(xì)胞內(nèi)角化及角化珠，部分可見細(xì)胞間橋。透明細(xì)胞的存在一般是糖原堆積的結(jié)果，PAS染色陽性可協(xié)助鑒別。（2）黏液表皮樣癌，鏡下可見典型黏液表皮樣癌的結(jié)構(gòu)，多為囊性，囊腔內(nèi)襯黏液細(xì)胞和中間型細(xì)胞及少許的表皮樣細(xì)胞，阿辛藍(lán)染色陽性。腫瘤中可出現(xiàn)富含糖原的透明細(xì)胞，PAS染色陽性。（3）氣球狀細(xì)胞黑色素瘤，細(xì)胞呈氣球樣，含有豐富的嗜酸性或透明狀胞質(zhì)，細(xì)胞異型性明顯，核分裂活躍，免疫組織化學(xué)S100、HMB45和MelanA陽性有助于診斷。（4）非特指型涎腺透明細(xì)胞癌，腫瘤由單一的胞質(zhì)透明的多邊形細(xì)胞排列成片狀、巢狀或條索狀，無生發(fā)細(xì)胞和泡沫樣胞質(zhì)的皮脂腺細(xì)胞分化。免疫組織化學(xué)常彌漫表達(dá)PCK，大多數(shù)表達(dá)p63，而肌上皮標(biāo)記Calponin、S-100、SMA等常為陰性。（5）肌上皮癌，具有特征性的多葉狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞常為梭形、星狀、漿細(xì)胞樣或者偶爾有胞質(zhì)空泡狀印戒樣黏液細(xì)胞，罕見情況下有單一的肌上皮特征的透明細(xì)胞組成，免疫組織化學(xué)肌上皮標(biāo)記（SMA、GFAP、CD10、Calponin和SMMNC）陽性有助于診斷。

2.4 預(yù)后

皮脂腺癌通常是局部浸潤的低度惡性腫瘤, 有時發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，3例有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]，2例有肺轉(zhuǎn)移[9]，其中1例除肺轉(zhuǎn)移外，還轉(zhuǎn)移至大腿及臀部的皮下組織[11]。1例除發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，累及頜下腺[3]，1例發(fā)生于口底的皮脂腺癌，侵犯下頜骨即咀嚼肌[7]。隨訪時間1～6年，只有1例有肺和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后1.5年死亡[9]，1例肺和皮膚的患者術(shù)后隨訪1年帶瘤生存[11]，其余均為無瘤生存。本例術(shù)后隨訪3月，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，但需長期隨訪。

發(fā)生于口腔黏膜的SC病例有限，與預(yù)后有關(guān)的因素不完全明了，外科手術(shù)切除是主要的治療方式，若有淋巴結(jié)或肺轉(zhuǎn)移，當(dāng)輔以必要的化療或放療[7]，并需要長期隨訪。