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    社會辦醫(yī):以空間換時間,倒逼公立醫(yī)院改革

    2019-01-28 11:23:04鄭秉文
    中國醫(yī)療保險 2019年3期
    關(guān)鍵詞:辦醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立醫(yī)院

    公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的“硬骨頭”,第二輪醫(yī)改之所以沒有突破性進(jìn)展,上下都不滿意,關(guān)鍵在于公立醫(yī)院改革不到位。而公立醫(yī)院改革所觸及到的是根深蒂固的觀念問題、體制問題、利益問題。這三個問題相互交織,在目前大環(huán)境下一個也解決不了,甚至有些連概念性的東西都難以厘清;即使在未來一定時期內(nèi),這三個問題也難有結(jié)論。盡管如此,最高決策層的改革思路還是十分清晰的,公立醫(yī)院改革始終排在醫(yī)改的重要日程之中,文件一個接一個發(fā)布,從2009年啟動新一輪醫(yī)改時擬定的五個重點(diǎn),到2015年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》;從2016年的《十三五深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》,到2017年發(fā)布的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》;從2018年3月六部門印發(fā)的《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》,到2018年底實(shí)施的“4+7”帶量采購,等等,都是針對公立醫(yī)院改革的。但由于上述觀念、體制、利益這三個問題錯綜復(fù)雜,幾年來“公立醫(yī)院綜合改革”只能力所能及,大多為細(xì)枝末節(jié),甚至舍本逐末。

    既然如此,我們不妨采取“增量改革”的迂回策略,實(shí)施另類措施,即加大社會辦醫(yī)力度,營造公立醫(yī)院改革的外部競爭環(huán)境,逐漸擴(kuò)大社會辦醫(yī)的占比份額,以空間換時間,將公立醫(yī)院改革進(jìn)行到底。其實(shí),在某種意義說,這種以空間換時間的迂回策略屬于漸進(jìn)式改革。在這方面,最高決策層的改革思路其實(shí)也是十分清晰并一以貫之的:2012年黨的十八大報(bào)告將公立醫(yī)院改革與社會辦醫(yī)相提并論,指出要“深化公立醫(yī)院改革,鼓勵社會辦醫(yī)”;2013年9月國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》明文指出“凡是法律法規(guī)沒有明令禁止的領(lǐng)域,都要向社會資本開放,并不斷擴(kuò)大領(lǐng)域”;2013年12月國家衛(wèi)計(jì)委和國家中醫(yī)藥局出臺的《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》甚至規(guī)定“嚴(yán)格控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置,充分考慮非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要,并按照非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置不低于20%的比例”;2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》,要求加快形成公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)相互促進(jìn)、共同發(fā)展格局;2016年8月國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2016-2020年)》明確要求“加快推進(jìn)社會辦醫(yī)成規(guī)模、上水平發(fā)展,將社會辦醫(yī)納入相關(guān)規(guī)劃,按照一定比例為社會辦醫(yī)預(yù)留床位和大型設(shè)備等資源配置空間”。2017年5月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》,要求“調(diào)動社會辦醫(yī)積極性”;2017年的十九大報(bào)告進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“支持社會辦醫(yī)”,等等。

    新醫(yī)改以來,公立醫(yī)院的實(shí)質(zhì)性改革進(jìn)展緩慢,但社會辦醫(yī)的數(shù)量和占比卻不斷提高。例如,2010年有2.1萬家醫(yī)院,其中,社會辦醫(yī)僅占33.8%,但到2017年,在3.1萬家醫(yī)院中,社會辦醫(yī)占比高達(dá)60.4%?!皵?shù)量”上的增加是一個歷史性的進(jìn)步,但在“質(zhì)量”上卻是個短板,這里所說“質(zhì)量”是指綜合意義上的“質(zhì)量”,主要指在醫(yī)療資源的配置及其在醫(yī)療中發(fā)揮的作用。以2017年的統(tǒng)計(jì)為例,在579萬衛(wèi)生技術(shù)人員中,社會辦醫(yī)僅占19.0%;在612萬張床位中,社會辦醫(yī)的床位僅占24%;在34.4億診療人次數(shù)中,社會辦醫(yī)僅占14.2%;在1.9億入院人數(shù)中,社會辦醫(yī)僅占17.6%。重要的是,全國絕大部分診所,90%以上的婦產(chǎn)醫(yī)院、骨科醫(yī)院、眼科醫(yī)院,70%以上的口腔醫(yī)院是社會辦醫(yī),相比之下,社會舉辦的綜合醫(yī)院數(shù)量很少,尤其是能與公立醫(yī)院比肩的社會辦綜合醫(yī)院幾乎就沒有。

    完成社會辦醫(yī)從“數(shù)量發(fā)展”到“質(zhì)量發(fā)展”的順利轉(zhuǎn)型,要有一些政策和立法上的制度保證:一是要提供穩(wěn)定的政策預(yù)期,讓民間資本能夠放心大膽地進(jìn)入到醫(yī)療領(lǐng)域,保持政策的連續(xù)性,給民間資本吃下“定心丸”;二是要賦予民間資本國民待遇,在財(cái)政補(bǔ)貼、財(cái)稅政策上應(yīng)一視同仁,實(shí)行完全的國民待遇,取消所有歧視性政策。2009年~2017年,各級財(cái)政對公立醫(yī)院的補(bǔ)助從703億增長到2378億,年均增幅16%,占公立醫(yī)院總收入10%,且公立醫(yī)院的稅費(fèi)政策還有優(yōu)惠。去年11月1日習(xí)近平總書記“在民營企業(yè)座談會上的講話”中提到民營企業(yè)和民營企業(yè)家是“我們自己人”,我們也應(yīng)毫無疑問地把社會辦醫(yī)的民間資本和民間投資者完完全全視為“我們自己人”;三是公立醫(yī)院的人事制度要加大改革力度,確保公立醫(yī)院的醫(yī)生能夠光明正大地兼職和自由流動,為解決社會辦醫(yī)缺乏人才制訂配套措施(實(shí)際這也是公立醫(yī)院改革一個組成部分)。就目前來看,鼓勵醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、自由流動、社會兼職,這是解決民營醫(yī)院缺乏人才的關(guān)鍵。

    總之,與其他領(lǐng)域的改革一樣,在社會辦醫(yī)方面,目前出臺的政策已經(jīng)不少,關(guān)鍵在于如何落實(shí)。

    控制公立醫(yī)院規(guī)模,規(guī)范公立醫(yī)院改制。

    按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、規(guī)模適度的原則,合理控制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和規(guī)模,拓展社會辦醫(yī)發(fā)展空間。總結(jié)地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),引導(dǎo)和規(guī)范公立醫(yī)院改制,避免國有資產(chǎn)流失。各地要結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃制訂工作,明確政府辦醫(yī)的范圍和數(shù)量,落實(shí)政府投入責(zé)任,嚴(yán)格限制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。在縣域內(nèi),社會辦醫(yī)要和縣級公立醫(yī)院改革相結(jié)合,發(fā)揮公立醫(yī)院主體作用和社會辦醫(yī)補(bǔ)充作用,相輔相成。在此基礎(chǔ)上,在公立醫(yī)療資源豐富的地區(qū),有序引導(dǎo)和規(guī)范包括國有企業(yè)辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制。推動國有企業(yè)辦醫(yī)院分離移交或改制試點(diǎn),建立現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)。積極引入社會力量參與國有企業(yè)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組改制。

    ——摘自《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》(國辦發(fā)〔2015〕45號)

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