玉溪完善醫(yī)保醫(yī)藥機構協(xié)議管理實證分析

（玉溪市醫(yī)療保障局 玉溪 653100）

根據(jù)國家和云南省2015年提出的關于取消社會保險行政部門實施的兩定（定點醫(yī)療機構、定點零售藥店）資格審查、完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理（以下簡稱取消兩定資格行政審查，完善醫(yī)保協(xié)議管理）的總體要求，玉溪市著力探索協(xié)議管理的完善和優(yōu)化途徑，3年來取得初步成效。本文主要介紹玉溪市的主要做法和實際效果、存在問題和困難，并提出建議。

1 多管齊下，增強執(zhí)行力

1.1 從悟透內(nèi)涵上增強執(zhí)行力

取消兩定資格行政審查，完善醫(yī)保協(xié)議管理，是“放管服”改革的要求。有利于轉變政府職能，提高行政效率、節(jié)約行政資源，集中精力物力把該管的事務管好；有利于降低醫(yī)療醫(yī)藥機構運行成本，激發(fā)市場活力，鼓勵更多民營資本進入醫(yī)藥市場，促進醫(yī)藥機構競爭更加公平，更加方便百姓就醫(yī)。玉溪市社會保險行政部門和經(jīng)辦機構從這樣的高度和深度認識問題，在取消兩定資格行政審查、完善醫(yī)保協(xié)議管理上表現(xiàn)出高度的自覺性和堅定的執(zhí)行力。

1.2 在重點環(huán)節(jié)上增強執(zhí)行力

取消兩定資格行政審查、完善醫(yī)保協(xié)議管理，必須抓住簡政放權、強化監(jiān)管、優(yōu)化服務三個重點環(huán)節(jié)。這是玉溪市社會保險行政部門和經(jīng)辦機構學習國家和云南省有關文件精神、結合玉溪實際提出的改革重點。簡政放權，即及時取消行政審查，轉變行政管理方式，努力營造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫(yī)藥機構公平參與競爭；強化監(jiān)管，即及時轉變工作重點，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率；優(yōu)化服務，即進一步簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務質量，面向社會公開準入條件及簽約流程、規(guī)則、結果等，引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣喾絽⑴c的評估和談判機制等，促進醫(yī)藥機構為患者提供良好服務。為貫徹落實上述三個重點環(huán)節(jié)，玉溪市社會保險行政部門及時取消了行政審查，改為由醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)則、程序、準入條件等實施社會治理機制，并出臺了一整套體現(xiàn)公開公平的相關制度、規(guī)則、辦事流程等。

1.3 從組織領導上增強執(zhí)行力

為加強醫(yī)藥機構協(xié)議管理的組織領導工作，組成“玉溪市醫(yī)療保險醫(yī)藥機構服務協(xié)議管理工作領導小組”，由市人社局主要領導任組長，分管局領導、醫(yī)保局主要領導任副組長，相關職能科室負責人參加。領導小組下設辦公室在醫(yī)保局，負責處理醫(yī)藥機構協(xié)議管理日常工作。建立“玉溪市醫(yī)療保險醫(yī)藥機構協(xié)議管理咨詢委員會專家?guī)臁?，吸收衛(wèi)生、財政、發(fā)改、藥品監(jiān)督、人社、醫(yī)保等部門專家及工作人員入庫，負責協(xié)議管理醫(yī)藥機構服務能力評估。

1.4 從建章立制上增強執(zhí)行力

通過學習考察、深入調研、廣泛征詢、反復修改等步驟，制定了“管總”的《玉溪市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法》，完善了《玉溪市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、定點零售藥店財務和藥品管理辦法（試行）》《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務機構辦理變更事項的通知》。還制定了專項的玉溪市醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)辦規(guī)范、基金監(jiān)督管理制度、醫(yī)藥機構服務協(xié)議管理申請業(yè)務經(jīng)辦流程、醫(yī)藥機構服務協(xié)議管理申請辦事流程等。這些制度、規(guī)范和流程的建立，保證了申報準入及協(xié)議管理的整體工作有章可循，順暢運行。

2 規(guī)范和優(yōu)化資格申請服務

2.1 規(guī)范申報流程，實施“陽光”資格申請

根據(jù)《玉溪市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法》，梳理醫(yī)藥機構協(xié)議管理資格申請工作流程，于每年9月底通過玉溪市人力資源社會保障網(wǎng)信息公開欄向社會發(fā)布資格申請通告，明確申請條件和受理時限；申請受理后，開展現(xiàn)場查驗，查驗結果提供給專家委員會評估其服務能力，逐項進行量化打分，再由領導小組召開專題會議討論確定后，向社會公示。工作流程環(huán)環(huán)相扣、步步倒逼，有證可查、有據(jù)可依，使資格申請工作在“陽光”下進行，杜絕“暗箱”操作。

2.2 制定告知清單，落實資格申請“最多跑一次”

在發(fā)布通告的基礎上，按照“最多跑一次”“辦理所有事”的要求，制定《醫(yī)藥機構服務協(xié)議管理資格申請?zhí)峤毁Y料清單》，對新申請的醫(yī)藥機構進行清單式一次性告知，切實做細做準資格申請基礎工作，使申請資料無錯漏，確保有效受理和后續(xù)工作的推進。

2.3 簡化申報材料，提升資格申請便捷度

以“監(jiān)管更強，服務更優(yōu)”為目標，努力營造流程最簡、時限最短、成本最低、服務最優(yōu)的辦事環(huán)境。簡化申報材料，先后取消了勞動執(zhí)法年審、食品藥品監(jiān)督和司法機關等相關部門的無違法違規(guī)證明、職工參加社會保險繳費憑證等申請材料6項，由市醫(yī)保局通過函調和工作人員外調方式獲取，切實讓申請單位少跑腿，提升申報單位滿意度，體現(xiàn)了從重準入轉向重管理的改革要求。

3 把好“三關”，公平準入

3.1 堅持申報條件，把好初審關

堅持申報條件是實現(xiàn)醫(yī)藥機構公平競爭，增進公平正義的關口。玉溪市在以下問題上認真堅持原則和申報條件：（1）不具有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》等服務資質的申請，不予受理。（2）對不能誠信守法經(jīng)營，在資格申請的本年度內(nèi)有衛(wèi)生、發(fā)展改革、食品藥品監(jiān)督、司法機關等相關部門的違法違規(guī)查處記錄的申請機構，不予受理。（3）對職工未參加各項社會保險、未與全體職工簽訂勞動合同、未參加勞動執(zhí)法年審、內(nèi)部管理不規(guī)范、未健全財務管理制度和藥品耗材進銷存管理制度及賬目的，設置為扣除高分項。

3.2 現(xiàn)場查驗核對，把好復審關

專家組對申報醫(yī)藥機構逐一實地核實其地理位置、醫(yī)務人員構成、藥師在崗及執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)情況，工作人員勞動合同簽訂、社會保險參保、相關證件有效期、內(nèi)部管理等情況，進行量化打分，填寫《申報定點醫(yī)療機構實地查看登記表》《申報定點零售藥店實地查看登記表》。實地核查表由每位專家組成員簽字確認。

3.3 集體研究認定，把好準入關

領導小組召開專題會議，根據(jù)資料、考察結果和專家組的評估意見，對能力評估在85分以上的，集體討論認定，向社會公示。公示期滿無舉報、投訴或經(jīng)查舉報、投訴失實的醫(yī)藥機構，發(fā)文確定為下年度準入的醫(yī)藥機構。3年來，新申請醫(yī)保協(xié)議管理醫(yī)藥機構365家，一票否決和經(jīng)評估不予準入的44家，準入321家。

2018年，為方便慢性病患者購藥和費用結算，緩解定點醫(yī)療機構就診壓力，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關于推進基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（云政辦發(fā)〔2017〕98 號）等文件精神，玉溪市按照資格準入、區(qū)域限制、總量控制、動態(tài)管理原則，全市準入50家慢性病購藥定點零售藥店，慢性病患者在醫(yī)療機構開具處方上傳后，到慢性病零售藥店購藥。

4 優(yōu)化和加強協(xié)議管理

4.1 自愿簽訂服務協(xié)議，明確雙方責任

根據(jù)醫(yī)療保險法律法規(guī)和相關政策規(guī)定，按照“平等自愿，協(xié)商一致”的原則，共同修改完善《玉溪市醫(yī)療保險醫(yī)療機構服務協(xié)議》《玉溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零售藥店服務協(xié)議》《玉溪市基本醫(yī)療保險慢性病零售藥店服務協(xié)議》，約定甲乙雙方權利義務和違規(guī)責任及處理辦法。協(xié)議明確甲方發(fā)生醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程變化情況，未及時告知乙方的；為醫(yī)療費用結算、撥付設置不合理條件的；工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣，甚至以權謀私的等6項違規(guī)行為，乙方可要求甲方采取措施糾正，也可提請醫(yī)療保險行政部門督促甲方整改。同時明確乙方醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍與注冊不符的；將不屬于基金支付范圍的醫(yī)療費用納入支付范圍的等62項違規(guī)行為，甲方視情形，采取通報、責令限期整改、拒付違規(guī)費用、暫停1-6個月醫(yī)保支付系統(tǒng)、終止服務協(xié)議、建議行政部門實施行政處罰、移送司法機關追究法律責任等單項或合并處理。

4.2 開展醫(yī)保政策培訓，明白守約責任

簽訂服務協(xié)議后，及時組織準入醫(yī)藥機構的法定代表人、醫(yī)保經(jīng)辦人開展醫(yī)療保險政策和業(yè)務經(jīng)辦培訓。3年來共開展12次培訓，參加培訓2000余人次，梳理醫(yī)保經(jīng)辦應知應會內(nèi)容，先后匯編《玉溪市醫(yī)療保險執(zhí)行文件》1版1500本，制作《玉溪市基本醫(yī)療保險政策解答》《云南省跨省異地就醫(yī)直接結算政策問答》《玉溪市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務政策問答》等宣傳海報10500張、折頁64萬份、宣傳單2萬份。采取送法上門、一對一解答咨詢等形式，對協(xié)議管理醫(yī)藥機構和群眾開展政策培訓和宣傳，使定點機構的人員做醫(yī)保政策的明白人，當醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦的內(nèi)行，為依約履行醫(yī)保責任奠定政策知識基礎。

4.3 全程監(jiān)管履約情況，厘清失約責任

依據(jù)協(xié)議加強監(jiān)管是規(guī)范醫(yī)藥機構服務行為、實現(xiàn)以“放”促“管”、提高基金使用效率的基礎性工作和必要手段。玉溪市從五個方面強化監(jiān)管：一是嚴把費用審核結算關。采取事前事中事后相結合、病歷審核與實地核查相結合、住院費用與門診費用相結合的辦法，嚴格醫(yī)療費用審核。3年來共開展實地核查53次，病歷審核72萬余人次，查出并扣除違規(guī)醫(yī)療費用1394.64萬元。二是開展日?；藱z查。組成稽核、審核、財務人員參加的日?；藱z查小組，采取不打招呼、不定檢查時間、不定檢查內(nèi)容的方式，每月開展稽核檢查，做到事前監(jiān)督，提前預防。3年來共稽核檢查40余次，發(fā)現(xiàn)協(xié)議管理醫(yī)藥機構違約281家次，依據(jù)協(xié)議處理281例，追回違規(guī)費用701萬元（含違約金），暫停66家次支付系統(tǒng)，警告2家，終止協(xié)議5家。三是引入第三方參與監(jiān)管。為彌補醫(yī)?；藢I(yè)技術短板，提高稽核監(jiān)管水平，以政府購買服務方式，先后4次委托會計師事務所對協(xié)議醫(yī)療機構的藥品、針劑、耗材購銷存臺賬、會計賬務、盤點制度、稅控發(fā)票、隨貨同行單等內(nèi)容進行檢查，增強了稽核檢查工作力度。四是發(fā)動群眾舉報投訴。通過門戶網(wǎng)站、宣傳資料公布舉報投訴電話，設置舉報投訴箱，完善以宣傳醫(yī)保政策為主、以舉報獎勵為輔制度，讓社會大眾明白醫(yī)保基金購買醫(yī)療服務事關切身利益，增強“主人翁”意識，鼓勵和動員大眾參與監(jiān)督，先后接到舉報投訴4起，查實處理3起。五是探索建立異地協(xié)查機制。對異地就醫(yī)行為進行實地核查，嚴防冒名住院、掛床住院、偽造虛假就醫(yī)資料等行為。先后與福建廈門市、貴州畢節(jié)市、云南紅河州合作開展異地協(xié)查，核查患者異地住院及費用情況。

5 存在問題與建議

3年來，玉溪市在完善協(xié)議管理、加強監(jiān)管工作中取得了一定成效，探索出一些行之有效的管理經(jīng)驗。但從合法高效的要求來審視現(xiàn)行協(xié)議管理，仍存在一些問題值得改進和完善。

5.1 亟盼完善協(xié)議管理制度政策

如在準入條件上，以前的文件設置了個體診所、零售藥店經(jīng)營面積、相互距離條件，其后的文件未設置且未廢止前文的規(guī)定，導致執(zhí)行上的不統(tǒng)一、結果上的不公平。對這種政策問題，因機構改革，主管部門變動，大家都在等待。建議從頂層設計上加快統(tǒng)一規(guī)范協(xié)議管理制度政策，修訂或廢止機構改革前存在缺陷或矛盾的有關規(guī)定，解決執(zhí)行難問題。

5.2 把控好“從重準入轉向重管理”的節(jié)奏

源頭管控難是目前應該關注的問題?，F(xiàn)行協(xié)議管理準入條件主要依據(jù)“服務能力評估表”（評估達85分及以上）來確定。實踐中，申報醫(yī)藥機構評估分值基本都可以達到85分以上，導致準入的數(shù)量劇增，準入后的規(guī)范化管理難度加大。對此，應從利于百姓就醫(yī)購藥、利于醫(yī)藥市場公平有序競爭、利于管理的角度，加強科學設計，把控好“從重準入轉向重管理”的節(jié)奏，避免“一轟而入”。

5.3 探索建立第三方介入機制

在退出機制上，目前存在的問題是，查實的違規(guī)違約醫(yī)藥機構退出并不難，終止服務協(xié)議、及時關停醫(yī)保信息系統(tǒng)即可。難在有的醫(yī)藥機構是因經(jīng)營不善、關閉轉行等非違約原因停止服務的，這類機構也不申請終止協(xié)議管理，又難以及時發(fā)現(xiàn)和及時處理后續(xù)工作。建議探索建立第三方介入準入和監(jiān)管機制。在準入上，濟南市社保局委托第三方實行招投標確定協(xié)議管理醫(yī)藥機構的做法值得借鑒，有利于醫(yī)保經(jīng)辦機構從選擇、確定協(xié)議管理對象的事務中解脫出來，集中精力抓好考核和管理。在監(jiān)管上，建議將引入第三方專業(yè)機構介入監(jiān)管推而廣之，這樣可以強化社會治理，還可以緩解經(jīng)辦監(jiān)督力量不足問題。