大數(shù)據(jù)與醫(yī)保智能審核深度融合的探索
——基于成都市的實踐

（成都市醫(yī)療保險管理局 成都 610031）

成都市從2014年實施醫(yī)療保險智能審核，隨著醫(yī)保費用智能審核全面上線，每年會產(chǎn)生數(shù)十億條醫(yī)保數(shù)據(jù)。如何深入挖掘、高效使用這些數(shù)據(jù)，促使智能審核升級迭代，推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化，是醫(yī)保管理部門必須面對和回答的問題。

成都市醫(yī)保局通過配置兩套規(guī)則、夯實三個系統(tǒng)、實施五個工作機制，有序推進智能審核全覆蓋，初步構(gòu)建起全方位、多角度的智能審核體系，智能審核與大數(shù)據(jù)深度融合取得積極進展。

1 配置兩套規(guī)則

針對醫(yī)療保險醫(yī)療費用多樣性、復雜性的特點，成都市醫(yī)保局堅持統(tǒng)籌謀劃，按照突出重點、先易后難的原則分步配置審核規(guī)則。

1.1 配置醫(yī)保報銷規(guī)則，審核醫(yī)療費用的合規(guī)性

2014年智能審核上線之初，通過將醫(yī)保、物價收費等政策邏輯化后，與藥品、診療、ICD-10（疾病診斷編碼）等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫關(guān)聯(lián)，初步配置了含9大類、7.43萬條明細的醫(yī)保報銷規(guī)則。在規(guī)則運行過程中，不斷完善優(yōu)化，經(jīng)4年努力，將醫(yī)保報銷規(guī)則增至47大類、108.5萬條明細，覆蓋5646個診療項目、4977種藥品、4146個疾病診斷編碼、58類材料。如限定適應(yīng)癥用藥規(guī)則，通過關(guān)聯(lián)出院診斷、檢查項目等，審核468種有限定支付范圍藥品的支付證據(jù)；項目匹配規(guī)則，通過挖掘與主項目實施密切相關(guān)的藥品使用情況，審核2634個主診療項目的使用合規(guī)性；高值耗材數(shù)量審核規(guī)則，根據(jù)手術(shù)數(shù)量與高值耗材數(shù)量的相關(guān)性，審核41類高值耗材申報數(shù)量的合規(guī)性；重特大疾病的病種認定與病史比對異常規(guī)則，通過挖掘參保人歷史就診信息與認定標準比對，篩選出不符合認定標準的參保人。醫(yī)療費用審核在手段上實現(xiàn)了智能化，在規(guī)則上關(guān)聯(lián)了疾病診斷、診療項目、藥品材料適應(yīng)癥，為醫(yī)療保險精細化、科學化管理奠定了堅實的基礎(chǔ)。

1.2 配置大數(shù)據(jù)分析規(guī)則，實現(xiàn)對人、對單據(jù)、對醫(yī)院費用的合理性審核

配置大數(shù)據(jù)分析規(guī)則，通過橫向?qū)Ρ?、縱向分析，實現(xiàn)了從項目費用合理性審核，向?qū)θ?、對單?jù)、對醫(yī)院費用合理性審核的轉(zhuǎn)變。2016年，市醫(yī)保局在上線智能審核2年后，充分利用沉淀的大數(shù)據(jù)資源，結(jié)合各方意見建議，將醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，醫(yī)保運行、醫(yī)改監(jiān)控核心指標，配置形成12大類、101.1萬條細目的大數(shù)據(jù)分析規(guī)則。如住院間隔審核規(guī)則，通過對比同一病人兩次住院單據(jù)，發(fā)現(xiàn)分解入院的異常行為；不合理入院規(guī)則，通過分析住院費用構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)將門診費用納入住院報銷的醫(yī)療機構(gòu)；診療費用占比異常規(guī)則，與同類醫(yī)療機構(gòu)對比，發(fā)現(xiàn)診療費用異常的醫(yī)療機構(gòu)；非常規(guī)治療藥品規(guī)則，根據(jù)臨床知識庫對診療過程進行判斷，篩選出偏離常規(guī)的處方藥品，發(fā)現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)療機構(gòu)；疾病診斷與基礎(chǔ)信息不符規(guī)則，將疾病診斷與參保人的基礎(chǔ)信息進行比對，發(fā)現(xiàn)診斷與參保人身份不符的異常單據(jù)；超適應(yīng)癥診療項目規(guī)則，將診療項目的適應(yīng)癥范圍與疾病診斷進行比對，發(fā)現(xiàn)項目應(yīng)用與疾病不符的異常單據(jù)。

醫(yī)保報銷、大數(shù)據(jù)分析這2套共59大類規(guī)則、209.6萬條審核細目的有效聯(lián)動，將智能審核的規(guī)則網(wǎng)織得更密實，提高了醫(yī)療費用審核的智能化水平。同時，通過智能審核規(guī)則在全市23個清算分中心3529家定點醫(yī)療機構(gòu)的使用，統(tǒng)一了全市的審核標準，最大限度地減少各環(huán)節(jié)的審核自由裁量權(quán)，有效降低了廉政風險。

2 夯實三個系統(tǒng)

2014年智能審核上線之初僅能將規(guī)則用表格形式展示給醫(yī)療機構(gòu)，通過4年多的不斷創(chuàng)新，搭建起了一套包括3個子系統(tǒng)在內(nèi)的立體、多維的智能審核系統(tǒng)。

2.1 智能審核引擎

依托第三方技術(shù)公司，將數(shù)字化規(guī)則生成“智能審核引擎”，無縫嵌入醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，按月對全市醫(yī)療費用逐單逐項全覆蓋智能化審核，有效縮減初審工作時間，提高了醫(yī)保審核工作效率和審核質(zhì)量。

2.2 兩定管理協(xié)同平臺

兩定管理協(xié)同平臺，不僅是“金保工程”的生產(chǎn)運行系統(tǒng)與第三方技術(shù)公司智能審核引擎的審核數(shù)據(jù)的交互平臺，也是醫(yī)保局與醫(yī)院的溝通交流平臺，同時還是醫(yī)保局的一個運行管理分析平臺。通過不斷完善，目前已開發(fā)了申訴、復審、規(guī)則維護、公告發(fā)布、第三方評審、血透和器官移植病人及重特藥實名制管理、扣款對比分析等87個功能模塊，具備了在線溝通、在線經(jīng)辦、在線管理、在線學習4大功能。

通過兩定管理協(xié)同平臺，對交互到智能審核引擎的數(shù)據(jù)加密處理，確保數(shù)據(jù)安全；通過該平臺全面、直觀地向醫(yī)療機構(gòu)反饋違規(guī)情況、違規(guī)原因及每月規(guī)則調(diào)整情況，促使醫(yī)療機構(gòu)及時整改、強化內(nèi)部管理；通過該平臺，市醫(yī)保與區(qū)（市）縣經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)之間的信息交流更快捷通暢，縮減了辦公的程序時間，降低了信息交互成本；通過該平臺對審核工作進行全程信息化、標準化管理和動態(tài)跟蹤，促進審核工作的規(guī)范性、公正性。

2.3 不合理診療行為分值評估系統(tǒng)

該系統(tǒng)以12類大數(shù)據(jù)分析規(guī)則閾值設(shè)置為基礎(chǔ)，根據(jù)規(guī)則的針對性和重要性，設(shè)定不同的分值。每月對不合理診療行為進行分值評分排序，從而精準獲取問題單據(jù)，對問題單據(jù)進行重點人工復審。該系統(tǒng)建立是源于在經(jīng)辦中，大數(shù)據(jù)分析規(guī)則應(yīng)用提示了海量的可疑單據(jù)，但目前完成高質(zhì)量、高效率的審核是一種挑戰(zhàn)。所以，通過對大數(shù)據(jù)規(guī)則設(shè)置分值，建立不合理診療行為分值評估系統(tǒng)，對違反規(guī)則情況評分排序，在海量的單據(jù)中抓出“問題典型的、指向性明確的、可疑性大的”單據(jù)，做到對異常單據(jù)的精準審核。全市23個清算分中心可以用有限的審核人員，根據(jù)大數(shù)據(jù)規(guī)則違反情況、單據(jù)違規(guī)情況、醫(yī)院違規(guī)情況，運用分值評估體系排序，對評分靠前的單據(jù)、醫(yī)院進行針對性審核。

3 建立五個工作機制

在智能審核工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，建立長效機制，保障智能審核工作的有序開展，不斷豐富智能審核的功能內(nèi)涵。

3.1 快撥機制

針對定點醫(yī)療機構(gòu)提出的因醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員不足導致申述時間過長、墊資遲遲得不到撥付的情況，再造審核撥付流程。一是根據(jù)規(guī)則制定依據(jù)、數(shù)字化程度以及是否需要人工復審等情況，將規(guī)則的審核結(jié)果類型劃分為違規(guī)、可疑可申述、可疑僅展示三類。二是每月通過智能審核系統(tǒng)審核醫(yī)療機構(gòu)申報清算的醫(yī)療費用后，對審核結(jié)果為合規(guī)的費用（合規(guī)費用約占申報清算費用的98%）立刻撥付，對審核結(jié)果為違規(guī)的費用（違規(guī)費用約占申報清算費用的0.4%）自動扣款，對審核結(jié)果為可疑可申述的費用（可疑可申述費用約占申報清算費用的1.6%）予以暫扣款，待通過醫(yī)療機構(gòu)申述、醫(yī)保局復審后，進行實扣和二次撥付。實現(xiàn)了合規(guī)費用的“月清月結(jié)”、可疑可申述費用“季清季結(jié)”，很大程度上減輕了醫(yī)療機構(gòu)的墊資壓力。

3.2 協(xié)商機制

成都市醫(yī)保局堅持多方參與、共同治理的管理理念。一是在規(guī)則制定和維護過程中廣泛征求行業(yè)主管部門、定點醫(yī)療機構(gòu)、專業(yè)院校專家意見，保證智能審核規(guī)則的科學性、合理性。二是對智能審核的扣款建立醫(yī)療機構(gòu)申述、醫(yī)保局復審的流程，在對話交流的基礎(chǔ)上達成扣款共識，保障智能審核有效落實。如針對中醫(yī)飲片用量具有較強地方特色的特點，委托成都市中醫(yī)藥管理局制定出符合本市實際的中醫(yī)飲片超量規(guī)則。在協(xié)商過程中提高了醫(yī)療機構(gòu)對規(guī)則的認可度，部分醫(yī)療機構(gòu)將智能審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為用于質(zhì)量內(nèi)控和績效考核，促進醫(yī)保由單向管理轉(zhuǎn)為共同治理，醫(yī)療機構(gòu)由消極應(yīng)付轉(zhuǎn)為積極整改。

3.3 周例會制度

市醫(yī)保局堅持以問題為導向，主動收集智能審核運行過程中醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等各方對規(guī)則、系統(tǒng)的建議和意見，堅持每周召開周例會對相關(guān)問題研究整改，在實踐中不斷完善智能審核體系。截至2018年12月，形成了智能審核周例會紀要179份，通過周例會制度及時解決了智能審核運行中的各種問題數(shù)千個。

3.4 規(guī)則動態(tài)調(diào)整機制

根據(jù)周例會議定內(nèi)容，按月對規(guī)則進行調(diào)整，每一次調(diào)整均按“初配、測試、驗證、簽批、發(fā)布、啟用”6大流程進行系統(tǒng)管理，并將相關(guān)過程和文檔留存?zhèn)浒福_保規(guī)則調(diào)整有據(jù)可依、有據(jù)可查。2014年1月至2018年12月發(fā)布規(guī)則調(diào)整通知50期，調(diào)整規(guī)則細目240余萬條次，其中新增200余萬條次、修改30余萬條次、刪除10余萬條次。

3.5 專家評審機制

市醫(yī)保局建立了近1000名各類專家組成的醫(yī)療保險專家?guī)?，印發(fā)了“專家評審管理辦法” ，按照“專家隨機抽取、結(jié)果實時上傳”的工作原則，實行“第三方專家評審”。一是審核標準通過專家評審制定，如國家談判藥品的認定標準均由第三方專家評審制定。二是審核爭議均通過專家評審解決，并建立了二級評審制度，市級為終評。截至目前，共評審20次，抽取專家91名，保證審核標準制定、審核爭議處理的規(guī)范性、公正性和權(quán)威性。

4 推進智能審核全覆蓋

2014年1月住院醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng)上線，3年后，市醫(yī)保局有序地推進其他聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用上線智能審核。2017年3月，生育并發(fā)癥、合并癥醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng)上線；2017年10月，門診特殊疾病醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng)上線；2018年3月，重特大疾病醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng)上線。目前，成都市所有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用全部實現(xiàn)智能審核，同時出臺了《成都市醫(yī)療保險智能審核管理規(guī)程》，對各種聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用智能審核的規(guī)則配置、系統(tǒng)建設(shè)、審核流程進行標準化管理。

以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式的全面推行,對智能審核也提出了新的要求。目前成都市醫(yī)保局正在探索將臨床路徑與真實世界的數(shù)據(jù)碰撞，建立最優(yōu)的病組模型，用于審核病組分值付費下醫(yī)療機構(gòu)小病大治、大病小治等異常情況。