加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管和打擊欺詐騙保工作的思考

（國家醫(yī)療保障局 北京 100037）

十九世紀末，德國頒布《疾病保險法》《意外傷害保險法》《傷殘老年保險法》等法律法規(guī)，率先建立起社會醫(yī)療保障制度，醫(yī)療保障制度在全世界范圍內(nèi)逐漸發(fā)展起來。由于第三方付費特點，無論是商業(yè)醫(yī)療保險還是社會醫(yī)療保障，管理者都將反欺詐作為醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的主要任務。即便如此，騙保案例仍是不斷發(fā)生，醫(yī)保監(jiān)管公認為是世界性難題。

二十世紀末，作為國企改革的配套措施，中國啟動“兩江試點”，1998年正式建立職工基本醫(yī)療保險制度，經(jīng)過20年的發(fā)展，實現(xiàn)人口全覆蓋，待遇水平穩(wěn)步提高，基金收支總體平衡，制度運行平穩(wěn)，成就舉世矚目。與此同時，欺詐騙保普發(fā)頻發(fā)，部分地區(qū)囂張惡劣。如何用中國式辦法解決基金監(jiān)管的世界性難題，是醫(yī)保工作的新命題。加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，既要認清挑戰(zhàn)，增強緊迫感和責任感；也需看到機遇，增強自信心和使命感；分析和處理好幾個基本關系。

1 挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)保基金收支壓力加大

一方面，老齡化進程加快、醫(yī)技進步、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求繼續(xù)釋放，加上城鄉(xiāng)居民制度整合、提升統(tǒng)籌層次等改革性提待壓力，醫(yī)保扶貧等政策性增加支出，基金支出一段時期內(nèi)將保持較快增長。

另一方面，隨著國民經(jīng)濟由高速轉(zhuǎn)向中高速增長，國家持續(xù)減稅降費，公共財政補貼城鄉(xiāng)居民參保力度減弱，醫(yī)?；鹪鍪湛臻g受限，增勢趨緩。

1.2 騙保手段新變化

從2018年專項行動期間各地查處的大量案件看，占主導地位的是大量傳統(tǒng)、低級騙保方式，如掛床住院、串換藥品耗材診療項目，甚至無中生有偽造醫(yī)療文書與財務票據(jù)。如焦點訪談曝光的沈陽騙保案，診斷是假的，病人是演的，病床是空的。專項行動期間，某省查處“通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院”等行為705例；四個省份查處“人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書”等行為過千例。值得關注的是，欺詐騙保行為信息化、網(wǎng)絡化、全國化、分散化呈上升趨勢，對監(jiān)管方式方法加快升級提出新要求。

1.3 監(jiān)管體系不完善

從發(fā)展過程看，前期醫(yī)保事業(yè)側(cè)重于外延式發(fā)展，注重建立完善制度和人群擴面、待遇做加法；與之相適應，醫(yī)保部門及其工作人員的關注重點、工作手段、資源配置等集中于醫(yī)保管理前端，即參保、征繳工作，籌資和待遇政策的修補、調(diào)整和完善。把握了工作關鍵，有歷史必然性。從當前局面看，既有誠信體系不健全的大環(huán)境，醫(yī)保領域更顯滯后，無論是公立醫(yī)療機構(gòu)，還是民營醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，目前尚無強有力行業(yè)自律約束；也有法律法規(guī)對欺詐騙保行為規(guī)定不明確、不具體的階段性局限。從改革階段看，國家對政府供養(yǎng)人員嚴格限制，深化“放管服”改革各地基礎不同、推進不平衡，原有基于人社部門和衛(wèi)生健康部門監(jiān)管執(zhí)法體系未隨之劃轉(zhuǎn)等，醫(yī)保監(jiān)管力量需重建重構(gòu)、銜接加強，挑戰(zhàn)較大。

2 機遇

2.1 政治決心提供保障

黨中央、國務院明確要求加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為。國務院召開醫(yī)療保障工作座談會，對加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管作出部署，要求將其作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務。這是做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政治保障。

2.2 體制改革整合資源

這次黨和國家機構(gòu)改革，成立醫(yī)療保障局，整合分散在各個相關部門涉及醫(yī)療保障的職能職責，有利于醫(yī)保部門理順管理體制、整合管理資源。這是做好基金監(jiān)管的制度基礎。

2.3 醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展

經(jīng)過20年快速發(fā)展，醫(yī)療保障在制度、政策、機制不斷完善的同時，信息化、規(guī)范化、標準化水平不斷提升，服務能力不斷增強。各地探索創(chuàng)新，形成大量典型經(jīng)驗，如部分省份統(tǒng)一全省目錄編碼，開展基于大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)控，購買第三方服務參與基金監(jiān)管，建立誠信檔案等，積累了經(jīng)驗。

2.4 社會意識逐漸形成

對違法違規(guī)行為的放縱產(chǎn)生破窗效應、逆向淘汰、劣幣驅(qū)逐良幣，導致管理失序秩序破壞，形成不好的社會環(huán)境和社會意識。從媒體報道及專項行動查處情況看，以體檢、免費醫(yī)療、返現(xiàn)、返禮品等為誘餌，以及留存盜刷社?？ǖ让髂繌埬懙钠墼p騙保行為大行其道，離不開參保人的默許甚至主動配合，離不開部分人醫(yī)保小便宜不占白不占的思想認識。通過專項行動強力打擊，“救命錢”不能碰的守法誠信意識正在加快形成。

3 處理好幾個關系

3.1 治標與治本

所謂標，是指當前涉及醫(yī)?；鹗褂玫母鞣N違約違規(guī)違法和欺詐騙保行為。比如定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保人員甚至經(jīng)辦機構(gòu)各種違反醫(yī)保協(xié)議規(guī)定、法律法規(guī)的行為。治標，就是要嚴格依法行政，加大打擊力度，依法查處各種違法違規(guī)行為。所謂本，就是欺詐騙保背后的制度環(huán)境和利益機制。既有政策設計上的利益機制扭曲，也有管理上制度性漏洞。比如個人賬戶制度設計下套現(xiàn)行為難以控制，門診和住院不同待遇制度設計下掛床住院、低標準住院問題普遍存在，監(jiān)督管理人員嚴重不夠，現(xiàn)實下監(jiān)督檢查難以到位等等。治本，就是要追根溯源，找準欺詐騙保行為背后的制度、體制、政策和管理上的問題，完善法律法規(guī)，建立健全各項管理制度，創(chuàng)新管理方式方法，理順利益關系，營造人人自覺維護基金安全的社會環(huán)境，構(gòu)建不能騙、不想騙的正向激勵。治標如治病，治本如強身。先治標后治本，冶標的同時著手治本，最終達到標本兼治的目的。

治標與治本涉及當前與長遠工作擺布。在醫(yī)保基金長期以來疏于監(jiān)管的現(xiàn)實環(huán)境下，當前基金監(jiān)管工作的重點必然是治標，通過一系列強有力手段,如專項行動、專項治理、飛行檢查、投訴舉報等手段，集中人力物力、集中時間強力打擊，盡快止血止漏，并持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，盡快構(gòu)建不敢騙的社會環(huán)境，從而轉(zhuǎn)變社會共識，增強群眾對醫(yī)保制度發(fā)展的信心。2018年打擊欺詐騙保專項行動取得初步成效，3個月追回醫(yī)?；?0億元，并產(chǎn)生數(shù)倍的震懾效應；2019年將繼續(xù)開展專項治理，實現(xiàn)醫(yī)保支付初審全覆蓋、兩定機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋、加大飛行檢查力度，有利于強化高壓態(tài)勢。中長期側(cè)重治本，構(gòu)建長效機制。

無論治標還是治本，都需突出重點，兼顧一般，精確打擊，避免四處出擊，欲速不達。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，分類打擊，對應施策。比如不同性質(zhì)、不同規(guī)模、不同文化背景和傳承的醫(yī)療機構(gòu)，其逐利動機、內(nèi)部利益分配、內(nèi)部管理水平、對醫(yī)保的行為特點等差異較大，違約違規(guī)甚至違法行為的輕重、性質(zhì)也差別較大，因此監(jiān)管的側(cè)重點也應有所不同。在當前欺詐騙保行為較普遍、監(jiān)督檢查隊伍弱小的大環(huán)境下，需聚焦那些逐利動機最強的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，聚焦那些觸碰公共道德底線的惡意欺詐騙保行為。比如，縣級以上大型醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處掛床住院、重復住院、門診轉(zhuǎn)住院、串換藥品耗材診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構(gòu)，要重點查處虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。對定點藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導參保人員購買營養(yǎng)品、保健品、化妝品、生活用品等行為。對參保個人，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ兹∷幤返官I倒賣等行為。對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，則重點檢查其內(nèi)審制度是否健全、基金稽核是否全面、履約檢查是否到位等。

3.2 嚴打與引導

嚴厲打擊，就是監(jiān)管部門對欺詐騙保行為、尤其是惡意欺詐騙保案件，嚴查嚴處嚴厲打擊，不護短不手軟不逃避責任，充分彰顯法律威嚴，預防破窗效應。對于欺詐騙保行為，嚴打是一項長期任務，不能搞運動一陣風。但疏甚于堵，防騙如治水，加強疏導有利于激發(fā)各行為主體內(nèi)在遵紀守法意識，引導促進行業(yè)自律，從源頭上避免欺詐騙保行為的發(fā)生，起到事半功倍效果。

嚴打與引導，體現(xiàn)堵與疏、打與拉兩手，兩手都需硬。關鍵是要把握好兩手關系，發(fā)揮打擊引導雙重作用。嚴打容易理解，治標主要內(nèi)容就是嚴打。在引導方面，需盡快建立和完善三個機制：一是利益引導機制。比如在制度政策層面，改革個人賬戶制度，避免個人賬戶資源浪費；推進支付方式改革，促進醫(yī)療機構(gòu)加強成本管理，通過提高醫(yī)療績效增加來自醫(yī)保的收入；平衡門診與住院待遇差異，解決門診轉(zhuǎn)住院問題等。二是誠信監(jiān)管機制。誠信監(jiān)管是深化“放管服”改革、創(chuàng)新監(jiān)管方式的重要內(nèi)容。比如，建立醫(yī)保領域“黑名單”制度，定期向社會公開發(fā)布；建立個人懲戒制度，將醫(yī)保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力，實現(xiàn)“一處違規(guī)，處處受限”；推進公立醫(yī)療機構(gòu)、非公立醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設。三是宣傳引導機制。開展打擊欺詐騙保宣傳活動，解讀醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)與政策，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，自覺維護醫(yī)?；鸢踩７e極曝光典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。

3.3 內(nèi)力與外力

從醫(yī)保管理部門角度看，內(nèi)力是指醫(yī)保部門自身管理能力，主要包括行政監(jiān)管能力和經(jīng)辦機構(gòu)稽核管理能力兩個方面。外力是指來自醫(yī)保部門之外、直接或間接參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的力量，如公安、衛(wèi)生健康、市場藥監(jiān)、審計等部門的力量。內(nèi)力與外力都至關重要，各有側(cè)重，需共同發(fā)揮作用，形成合力。

從內(nèi)力看，當務之急是加快重建醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)管體系，提升行政執(zhí)法監(jiān)督能力。目前正值機構(gòu)改革窗口期，有利于重構(gòu)醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法體系。新成立醫(yī)保部門行政監(jiān)管人員來自不同部門不同崗位，缺乏監(jiān)管經(jīng)驗，亟需加強培訓，可以開展案例教學，以案說法，以案明紀，加快豐富新履職監(jiān)管人員的執(zhí)法實戰(zhàn)經(jīng)驗。提升經(jīng)辦內(nèi)審稽核能力。全國醫(yī)保經(jīng)辦管理隊伍是醫(yī)保系統(tǒng)重要的輔助和支持力量，在定點機構(gòu)準入、協(xié)議管理、結(jié)算報銷、異地就醫(yī)等方面發(fā)揮著不可替代的作用。協(xié)議管理是基金監(jiān)管的第一道防線，也是當前最重要的抓手。需細化協(xié)議內(nèi)容，針對不同定點醫(yī)藥機構(gòu)制訂個性化的定點服務協(xié)議，明確違約行為及處理辦法。嚴格費用審核，規(guī)范初審、復審兩級審核機制，采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查。加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控體系建設，規(guī)范基金財務、會計制度，堅決堵塞風險漏洞。

強內(nèi)力需厘清責任，處理好橫向與縱向兩個關系。一是行政監(jiān)管與經(jīng)辦管理關系。基金監(jiān)管普遍由經(jīng)辦機構(gòu)負責，經(jīng)辦機構(gòu)“既當運動員，又當裁判員”，問題較多。上海市、天津市等地建立專門的醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)，醫(yī)保監(jiān)督管理手段和力度十分明顯。應充分利用這次機構(gòu)改革契機，結(jié)合地方實際，厘清行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理的職責定位和內(nèi)在聯(lián)系，盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監(jiān)管體系。二是中央和地方的關系，做好縱向事權職責劃分，明確中央、省、市、縣各級監(jiān)管職權范圍，并隨著統(tǒng)籌層次提升、信息化大數(shù)據(jù)等新型監(jiān)管手段的使用，進行動態(tài)調(diào)整。同時，建立健全責任追究機制，在厘清橫向與縱向權責基礎上，對于失職瀆職的，依法依規(guī)嚴肅追責。

從外力看，在黨和政府統(tǒng)一領導下，兩方面外力十分珍貴：一是各相關職能部門參與，構(gòu)建綜合監(jiān)管機制，建立最廣泛的統(tǒng)一戰(zhàn)線。比如，自上而下建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會議工作機制，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、發(fā)改、財政、商務、審計、公安、紀檢監(jiān)察等相關部門都參與進來。加強行刑銜接，涉嫌違紀違法的，及時移交司法部門，加強震懾。二是社會各方廣泛參與，健全監(jiān)督舉報機制，打贏基金保衛(wèi)戰(zhàn)的人民戰(zhàn)爭。暢通舉報投訴渠道，充分利用電話、微信、網(wǎng)站、信訪等渠道，方便全社會共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。2018年，國家醫(yī)保局和財政部聯(lián)合印發(fā)了欺詐騙保舉報獎勵辦法，引起社會廣泛關注。

3.4 繼承與創(chuàng)新

經(jīng)過20年的發(fā)展，醫(yī)保部門有很多好的制度、政策、經(jīng)驗、做法，必須繼承。同時，也需結(jié)合本輪機構(gòu)改革職能重組，結(jié)合新時代醫(yī)保面臨的機遇和挑戰(zhàn)，結(jié)合深化“放管服”改革的新要求，結(jié)合信息化、人工智能等技術手段的新發(fā)展，勇于開拓創(chuàng)新。

監(jiān)管創(chuàng)新領域很多，目前比較明確、值得大力推進的有兩個方面：一是完善智能監(jiān)控機制。目前，90%左右的統(tǒng)籌區(qū)已不同程度開展了這項工作，但存在工作不平衡、質(zhì)量不高問題。需盡快在量上實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，并利用省本級、省內(nèi)異地、跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)，加快數(shù)據(jù)向上集中，探索建設全省乃至全國集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。同時，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，根據(jù)欺詐騙保行為的特點和變化趨勢，不斷完善監(jiān)控規(guī)則、細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫，促進智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進人臉識別等新技術手段，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移。二是購買服務機制。購買服務不僅是權宜之計，必然是一項長期戰(zhàn)略。受行政編制有限等因素制約，醫(yī)保監(jiān)管部門必然長期處于人員緊張狀態(tài)，僅靠自身不可能完全勝任充分履職需要。購買社會服務，政府有要求，醫(yī)保有需求，社會有共識，工作有經(jīng)驗，各方有積極性，需善于調(diào)動社會資源參與基金監(jiān)管工作。比如引入會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)、信息技術機構(gòu)等等第三方力量，取人之長，補己之短，豐富醫(yī)保監(jiān)管力量。