醫(yī)療保障制度體系建設(shè)的法治之維

（重慶市醫(yī)療保障局 重慶 404100）

黨的十九大報(bào)告提出：“按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系。全面實(shí)施全民參保計(jì)劃。完善城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，盡快實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老保險(xiǎn)全國(guó)統(tǒng)籌。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度?！贬t(yī)療保障制度是社會(huì)保障制度體系的重要組成部分，是實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的重要支撐體系。為了解決長(zhǎng)期以來(lái)的體制分割與管理分散等弊端，第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)第一次會(huì)議批準(zhǔn)的《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》規(guī)定，將人力資源社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。其主要職責(zé)是，擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國(guó)家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。組建國(guó)家醫(yī)保局，這是以習(xí)近平同志為核心的黨中央作出的重大決策。

黨的十九大以來(lái)，以習(xí)近平總書(shū)記為核心的黨中央高度重視法治建設(shè)，作出全面推進(jìn)依法治國(guó)的戰(zhàn)略部署，是深刻總結(jié)我國(guó)社會(huì)主義法治建設(shè)成功經(jīng)驗(yàn)和深刻教訓(xùn)的重大抉擇，是著眼于實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興中國(guó)夢(mèng)、實(shí)現(xiàn)黨和國(guó)家長(zhǎng)治久安的長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮。在新的歷史條件下，我們應(yīng)抓住機(jī)遇、應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，以更大勇氣、更強(qiáng)定力深化醫(yī)改，推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，讓人民群眾共享改革發(fā)展成果。而要實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，必須把法治建設(shè)放到更加突出的位置來(lái)抓。

1 我國(guó)醫(yī)療保障法律制度的建設(shè)情況

制度具有根本性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性、全局性、穩(wěn)定性特征。我國(guó)醫(yī)改走過(guò)艱辛探索的20年，在建設(shè)醫(yī)保制度路徑和方法上進(jìn)行了深入探索和大量實(shí)踐，已初步搭建起“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病大額醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”的“四位一體”主體框架，已初步建立起符合中國(guó)階段國(guó)情的醫(yī)療保障制度體系，讓全體人民基本醫(yī)療和健康權(quán)益得到了可靠的制度保障，人民的幸福感、獲得感、安全感不斷提升。

近年來(lái)，醫(yī)保法律制度體系不斷完善，法制建設(shè)不斷加強(qiáng)，醫(yī)療保障法治化建設(shè)取得積極進(jìn)展。

一是2010年10月28日，第十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十七次會(huì)議通過(guò)了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，并自2011年7月1日起施行。這是我國(guó)第一部社會(huì)保險(xiǎn)法，共12章98條，其中第三章“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”共10條；第六章“生育保險(xiǎn)”共4條。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍、制度模式、資金來(lái)源、享受待遇的條件等作了規(guī)定，這也是目前國(guó)家醫(yī)療保障局成立后所主要遵行法律規(guī)范。

二是2012年4月27日，第十一屆全國(guó)人大常務(wù)委員會(huì)第二十六次會(huì)議通過(guò)的《中華人民共和國(guó)軍人保險(xiǎn)法》，自2012年7月1日起施行。這是一部特別法律，對(duì)軍人傷亡保險(xiǎn)、退役養(yǎng)老保險(xiǎn)、退役醫(yī)療保險(xiǎn)和隨軍未就業(yè)的軍人配偶保險(xiǎn)等保險(xiǎn)制度作了規(guī)定，總共9章51條。

同時(shí)，為了保證社會(huì)保險(xiǎn)法等法律的實(shí)施，國(guó)務(wù)院及其相關(guān)部門(mén)先后還制定了《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（1999年）、《實(shí)施<中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法>若干規(guī)定》（2011年，人力社保部）、《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》（2011年人力社保部）、 《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》（2011年人力社保部）、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理規(guī)定》（2013年人力社保部）和《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（2018年國(guó)家醫(yī)保局）等行政規(guī)章和規(guī)范性文件。2016年，全國(guó)人大常委會(huì)通過(guò)《關(guān)于授權(quán)國(guó)務(wù)院在河北省邯鄲市等12個(gè)試點(diǎn)城市行政區(qū)域暫時(shí)調(diào)整適用〈中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法〉有關(guān)規(guī)定的決定》，拉開(kāi)了生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的序幕。全國(guó)各地還制定了大量的地方性法規(guī)和地方政府規(guī)章。以上多層級(jí)法律制度的建立，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)的法制建設(shè)取得了歷史性成就。

黨的十九大明確指出，新時(shí)代我國(guó)社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)主要矛盾也隨之轉(zhuǎn)化為人民對(duì)更高水平、更高質(zhì)量醫(yī)療保障需要和不平衡不充分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障發(fā)展之間的矛盾。過(guò)去20年醫(yī)改的艱辛探索和努力，初步實(shí)現(xiàn)了覆蓋全民、保障基本、制度公平、病有所醫(yī)。但面對(duì)改革發(fā)展中出現(xiàn)的新形勢(shì)、新情況、新挑戰(zhàn)，原有的法律制度逐漸暴露出與當(dāng)前社會(huì)發(fā)展、人民期待及各種新情況、新形勢(shì)不相適應(yīng)、無(wú)法匹配的弊端，亟待認(rèn)真研究、加快調(diào)整完善。我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域法治建設(shè)凸顯出以下困難和問(wèn)題：

基本醫(yī)保制度運(yùn)行涉及環(huán)節(jié)流程較多，主要包括基金籌集、基金運(yùn)行、待遇支付、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)督等，涉及到用人單位、參保人、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)等多方博弈，醫(yī)?，F(xiàn)行法律制度無(wú)法系統(tǒng)、整體、平衡妥善化解博弈和利益格局。加之各地區(qū)發(fā)展水平快慢不一，醫(yī)療資源分布不均衡，醫(yī)療保障水平存在差異。因此，國(guó)家基本法律規(guī)范的原則有余、操作性不足，諸多條款已不符合當(dāng)前新時(shí)代發(fā)展的實(shí)際情況和形勢(shì)需要，導(dǎo)致國(guó)家立法與地方性立法規(guī)范在不同時(shí)期前后疊加，而各地方立法的差異化顯著；法規(guī)政策林立，基金監(jiān)管方面，監(jiān)管規(guī)范碎片化，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的監(jiān)管所采用的協(xié)議管理制度，一般都是民事協(xié)議，面對(duì)監(jiān)管權(quán)責(zé)不明，權(quán)責(zé)重疊，權(quán)責(zé)邊界不清楚，權(quán)責(zé)配置協(xié)同性差等問(wèn)題，致使醫(yī)保基金“跑冒滴漏”現(xiàn)象普遍。醫(yī)保立法嚴(yán)重滯后，與當(dāng)前醫(yī)保改革發(fā)展不協(xié)調(diào)，與用法治推進(jìn)改革，以改革完善法治的要求不相適應(yīng)，比如：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度已啟動(dòng)試點(diǎn)，但新的險(xiǎn)種缺乏制度規(guī)范。

通過(guò)司法案件中與醫(yī)保相關(guān)的案件大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管中面臨以下問(wèn)題：一是醫(yī)?；稹芭苊暗温?，存在被詐騙風(fēng)險(xiǎn)；二是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不作為，存在監(jiān)管不作為風(fēng)險(xiǎn)；三是醫(yī)?；鹣刃兄Ц叮嬖谧穬敳坏轿坏娘L(fēng)險(xiǎn)；四是支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不明確，存在超范圍支付的風(fēng)險(xiǎn)。

2 多維度推進(jìn)醫(yī)保法治化建設(shè)

在全面依法治國(guó)大背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)走法治化道路勢(shì)在必行。構(gòu)建法治醫(yī)保，首先要有系統(tǒng)、完備、科學(xué)的法律規(guī)范體系。具體思路如下：

2.1 醫(yī)保法治建設(shè)的總目標(biāo)

深入實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療保障制度。從法律角度規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)，織就多維度、多層級(jí)、全方位、立體式的醫(yī)療保障法治密網(wǎng)，完善醫(yī)保法律制度的規(guī)范性、操作性和統(tǒng)一性，加快推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)進(jìn)程，做到有法可依、有法可用、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究。科學(xué)立法，實(shí)現(xiàn)在醫(yī)保領(lǐng)域的嚴(yán)格執(zhí)法、公正司法和全民守法，以醫(yī)保方面的良法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保善治。

2.2 醫(yī)保法治建設(shè)的幾個(gè)維度

按照十九大提出的“科學(xué)立法、民主立法、依法立法、以良法促進(jìn)發(fā)展、保障善治”的要求，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向、問(wèn)題導(dǎo)向、需求導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)保法制建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)法治醫(yī)保目標(biāo)。為此，必須從以下維度為之努力。

2.2.1 系統(tǒng)性和整體性地思考社會(huì)保險(xiǎn)法、基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法和基本醫(yī)療保障法的關(guān)系

由于受體制和制度分割等因素影響，醫(yī)療保障領(lǐng)域法制建設(shè)相對(duì)滯后，一直沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的法律法規(guī)。新組建的醫(yī)療保障局有必要將職能職責(zé)用法律的形式進(jìn)行固化，以充分體現(xiàn)職能權(quán)責(zé)法定。因此，國(guó)家層面有必要盡早研究出臺(tái)醫(yī)療保障專(zhuān)門(mén)法律——基本醫(yī)療保障法，為醫(yī)療保障持續(xù)健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展夯實(shí)法治基礎(chǔ)。并且在立法的調(diào)整對(duì)象上必須妥善處理好與社會(huì)保險(xiǎn)法和基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法的關(guān)系，明確主管部門(mén)的職能職責(zé)以及交叉重疊的權(quán)責(zé)邊界。

2.2.2 建立健全以基本醫(yī)療保險(xiǎn)法為核心的醫(yī)保法律法規(guī)和規(guī)章體系

將過(guò)去在實(shí)踐中行之有效的一些管理規(guī)范包括經(jīng)辦規(guī)范上升為法規(guī)或規(guī)章，用法律制度保障參保人的醫(yī)保待遇和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，制定包括《基本醫(yī)療保障監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理?xiàng)l例》《生育保險(xiǎn)條例》《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)協(xié)議管理?xiàng)l例》等在內(nèi)的法規(guī)、行政規(guī)章和規(guī)范性文件。

2.2.3 堅(jiān)持統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實(shí)施，“急用先行”的原則推進(jìn)醫(yī)保法制建設(shè)，實(shí)現(xiàn)法治醫(yī)保

在遵循我國(guó)“統(tǒng)一而多層次立法體制”的條件下，做好醫(yī)保立法規(guī)劃的同時(shí)，結(jié)合當(dāng)前的急需，有序推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)。當(dāng)前最緊迫的問(wèn)題是確保醫(yī)保基金安全，而現(xiàn)行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管缺乏有效手段，協(xié)議監(jiān)管無(wú)力，欺詐騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象嚴(yán)重。建議盡快研究制定《醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》，通過(guò)法律的形式，明確醫(yī)療保障主管部門(mén)的執(zhí)法主體地位，落實(shí)其對(duì)醫(yī)療保障行為監(jiān)管的法定職責(zé)，健全執(zhí)法隊(duì)伍和體系，提高執(zhí)法能力和水平，保障醫(yī)保基金安全，提高基金使用效率。同步推進(jìn)與基金監(jiān)管相關(guān)的定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)定，明確協(xié)議管理的行政合同性質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政監(jiān)管職責(zé)。隨著全面二孩政策放開(kāi)、職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施等多種因素變化發(fā)展，國(guó)家層面上還沒(méi)有統(tǒng)一的《生育保險(xiǎn)條例》，地方制定的《生育保險(xiǎn)條例》在待遇享受方面的標(biāo)準(zhǔn)不一，有的設(shè)有等待期，且期限長(zhǎng)短不一，而社會(huì)保險(xiǎn)法沒(méi)有明確規(guī)定是否設(shè)立等待期，因而導(dǎo)致執(zhí)行中的標(biāo)準(zhǔn)不一，政策效果打折扣。通過(guò)制定《生育保險(xiǎn)條例》統(tǒng)一全國(guó)政策，更加體現(xiàn)公平，為醫(yī)保生育合并實(shí)施提供法律依據(jù)，為制度規(guī)范、完善和發(fā)展提供法律支持

2.2.4 在推進(jìn)思路上，建議先易后難，先制定規(guī)范性文件，部門(mén)規(guī)章、行政法規(guī)，最后條件成熟時(shí)制定基本醫(yī)療保障法

同時(shí)，積極鼓勵(lì)統(tǒng)籌地區(qū)先行先試，制定地方的監(jiān)管條例。還需要立法與普法宣傳同步推進(jìn)，醫(yī)保領(lǐng)域涉及人群廣、涉及利益群體多，營(yíng)造全民自覺(jué)守法氛圍與強(qiáng)化醫(yī)保執(zhí)法同等重要，逐步實(shí)現(xiàn)被動(dòng)守法到主動(dòng)尊法。要持續(xù)通過(guò)政策公開(kāi)、輿論宣傳、典型正反案例解讀，加大普法力度，打破固有傳統(tǒng)觀念，營(yíng)造良好行業(yè)風(fēng)氣，逐步引導(dǎo)全體參保人樹(shù)立起醫(yī)保守法新思維、新理念。

2.2.5 醫(yī)保法治建設(shè)要處理好幾個(gè)關(guān)系

一是要正確處理好立法、執(zhí)法、司法、守法、法律監(jiān)督統(tǒng)籌推進(jìn)、相互銜接；二是要正確處理好當(dāng)前和長(zhǎng)遠(yuǎn)的關(guān)系；三是要處理好改革發(fā)展與穩(wěn)定的關(guān)系；四是要正確處理好醫(yī)保法律和政策的關(guān)系；五是要正確處理好頂層設(shè)計(jì)與地方實(shí)施的關(guān)系。

我國(guó)醫(yī)改事業(yè)任重道遠(yuǎn)，一代人有一代人的歷史使命，一代人有一代人的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。我們新時(shí)代醫(yī)保人重任在肩、時(shí)不我待，應(yīng)始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入貫徹實(shí)施依法治國(guó)和健康中國(guó)戰(zhàn)略，著力構(gòu)建更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)療保障體系，推進(jìn)醫(yī)保走上健全法治化道路，不斷提高醫(yī)療保障水平，使人民群眾有更多的安全感、獲得感和幸福感。

在推進(jìn)新時(shí)代醫(yī)保法治建設(shè)的過(guò)程中，需要按照黨的十九大提出的“推進(jìn)科學(xué)立法、民主立法、依法立法，以良法促進(jìn)發(fā)展、保障善治”的要求，堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問(wèn)題導(dǎo)向，充分總結(jié)借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)立法公眾參與，超越部門(mén)和行業(yè)利益，形成社會(huì)最大公約數(shù)，將醫(yī)保頂層設(shè)計(jì)方案上升為法律，有效解決突出實(shí)踐問(wèn)題。

黨中央、國(guó)務(wù)院作出一系列重大改革決策，對(duì)醫(yī)保立法提出了一些新的要求。比如，落實(shí)組建國(guó)家醫(yī)療保障局和將社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)改由稅務(wù)機(jī)關(guān)統(tǒng)一征收的要求，需要對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法、勞動(dòng)法、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》等法律法規(guī)進(jìn)行修改。又如，落實(shí)十三屆全國(guó)人大立法工作規(guī)劃關(guān)于制定社會(huì)救助法、基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法的要求，就需要對(duì)醫(yī)療救助等法律制度提出意見(jiàn)。此外，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也需要國(guó)家出臺(tái)相關(guān)規(guī)定。當(dāng)然，這些改革任務(wù)的落實(shí)，不是必須制定新的法律或者修改現(xiàn)有法律，而是要統(tǒng)籌考慮法律法規(guī)的立改廢釋?zhuān)行┛梢酝ㄟ^(guò)法律解釋或者決定來(lái)解決。

——摘自史學(xué)成《新時(shí)代醫(yī)保法治建設(shè)的挑戰(zhàn)、機(jī)遇和任務(wù)》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2018年第10期）