寧夏工傷保險即時結(jié)算實現(xiàn)路徑探索

李 明 包慧軍

（1寧夏回族自治區(qū)人社廳 銀川 750001；2寧夏回族自治區(qū)社會保險事業(yè)管理局 銀川 750001）

寧夏抓住新一輪機構(gòu)改革契機，從2018年開始，以工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算為突破口，從建立機構(gòu)、完善制度、健全機制、重塑流程、開發(fā)系統(tǒng)等方面協(xié)同發(fā)力，促進工傷保險提質(zhì)增效。2019年6月，按照“先易后難、分步實施”的原則，在石嘴山市先行開展試點。截至10月底，該市11家工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)全部實現(xiàn)工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算，結(jié)算醫(yī)療費用444人次，基金支付153.73萬元，試點總體運行平穩(wěn)，為全區(qū)全面啟動工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算工作提供了可復(fù)制、可借鑒的經(jīng)驗。2019年10月31日，自治區(qū)人社廳在石嘴山市召開“全區(qū)工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算暨全面推進部署會”。會議在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對全區(qū)全面啟動工傷保險即時結(jié)算工作進行了部署，年底前全區(qū)將全面實現(xiàn)工傷門診、住院醫(yī)療費的即時結(jié)算，標(biāo)志著寧夏率先實現(xiàn)在全區(qū)啟動工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算工作。

1 開展工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算的戰(zhàn)略意義

工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算涉及部門多、業(yè)務(wù)鏈條長，開展工傷保險費即時結(jié)算對全面推進工傷保險制度高質(zhì)量發(fā)展具有戰(zhàn)略意義。從試點實踐看，可有效帶動工傷保險“五個方面的提升”。

1.1 帶動工傷保險政策水平的提升

整體推進工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算，基礎(chǔ)條件之一是全區(qū)工傷保險制度必須統(tǒng)一，通過統(tǒng)一工傷醫(yī)療支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一工傷醫(yī)療就醫(yī)管理規(guī)定、統(tǒng)一異地工傷就醫(yī)資金清算等政策規(guī)定，提高全區(qū)工傷保險政策的統(tǒng)一性、一致性，解決地區(qū)之間工傷醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)不同，就醫(yī)管理方式和程序不同等問題，為即時結(jié)算掃除政策障礙，健全制度建設(shè)，提高全區(qū)工傷保險政策水平。

1.2 帶動工傷保險服務(wù)效能的提升

通過工傷認定行政部門、勞動能力鑒定機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)間信息共享，工傷職工就醫(yī)結(jié)算時，不再提供書面證明材料，不再提供證明工傷身份和受傷部位的診療手冊，通過社會保障卡直接刷卡結(jié)算。報銷周期從長則幾個月、短則十幾天縮短到即時結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)療費的零墊付，從根本上一舉改變了過去手工報銷工傷職工醫(yī)療費，墊付壓力大、申報資料多、審核環(huán)節(jié)多、“跑腿多”等問題，惠民政策落地生根，打通了工傷保險為民服務(wù)“最后一公里”，有效提升服務(wù)效能，有效增強了惠民政策的可得性。

1.3 帶動工傷保險精細化管理水平的提升

工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算實現(xiàn)后，將相關(guān)政策規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)嵌入信息系統(tǒng)，“一把尺子”執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)定，促進了管理的規(guī)范化，工傷職工門診、住院診療數(shù)據(jù)信息全部實現(xiàn)電子化，工傷醫(yī)療待遇資格判斷、醫(yī)師對就診工傷職工身份、受傷部位識別全部實現(xiàn)電子化、實時化，提高了就醫(yī)結(jié)算效率，避免了人工審核導(dǎo)致的人為判斷因素多、審核效率低等問題。同時，完整、準(zhǔn)確、及時的診療數(shù)據(jù)信息，為工傷醫(yī)療按藥品、診療項目、醫(yī)師費用排名等精細化數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，有利于增強基金風(fēng)險防控能力。

1.4 帶動工傷保險信息化水平的提升

工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算依賴于工傷保險參保登記、單位繳費、工傷認定、勞動能力鑒定等信息數(shù)據(jù)的完整性、及時性、準(zhǔn)確性。要實現(xiàn)工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算，首先要基于全區(qū)社保數(shù)據(jù)省級大集中，其次要實現(xiàn)與參保繳費、 工傷認定、鑒定信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)工傷保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)與養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、財政資金劃撥信息系統(tǒng)等系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)工傷人員基本信息、退休信息、醫(yī)療信息等相關(guān)信息數(shù)據(jù)的實時共享、實時推送，這些因素是保障即時結(jié)算的前提。因此，推進工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算能夠有效帶動工傷保險相關(guān)業(yè)務(wù)信息化建設(shè)，提高數(shù)據(jù)信息的管理層次和管理水平，同時，也有利于促進工傷康復(fù)、輔助器具配置即時結(jié)算信息化水平的提升。

1.5 帶動工傷保險部門協(xié)同能力的提升

工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算涉及工傷認定行政部門、勞動能力鑒定機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)等多個單位。業(yè)務(wù)范圍涉及政策制定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、協(xié)議管理、基金監(jiān)管，牽一發(fā)而動全身。做好這項工作，相關(guān)部門、相關(guān)業(yè)務(wù)必須協(xié)同推進，相互融合，從而提升相關(guān)部門協(xié)同能力，提高工傷保險整體管理效能。

2 寧夏工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算的路徑探索

基于以上認識，寧夏人社廳以新一輪機構(gòu)改革為契機，“強身健體”，成立專門的工傷保險工作機構(gòu)，高起點籌劃、高標(biāo)準(zhǔn)實施工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算工作。以這項工作為牽引，加強五個方面為“支撐”，鞏固完善工傷保險制度，做優(yōu)做強工傷保險，充分發(fā)揮工傷保險保障用人單位和工傷職工權(quán)益，助力經(jīng)濟社會發(fā)展的重要作用。

2.1 以建立機構(gòu)為組織支撐

在機構(gòu)設(shè)置方面，自治區(qū)人社廳設(shè)立工傷保險處，負責(zé)建立健全工傷保險制度，指導(dǎo)監(jiān)督全區(qū)工傷保險政策實施。在自治區(qū)社保局設(shè)立工傷保險經(jīng)辦處，負責(zé)指導(dǎo)全區(qū)工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，推進全區(qū)工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算工作。設(shè)立工傷康復(fù)鑒定指導(dǎo)中心，負責(zé)指導(dǎo)全區(qū)工傷康復(fù)鑒定業(yè)務(wù)。在人員配備方面，抽調(diào)具有醫(yī)療專業(yè)背景、多年從事工傷行政、經(jīng)辦管理的人員充實到工傷保險隊伍中，確保機構(gòu)、人員“兩強”組合。

2.2 以健全制度為政策支撐

提請修改《自治區(qū)人民政府實施工傷保險條例辦法》，進一步統(tǒng)一細化全區(qū)工傷保險政策，制定《工傷保險區(qū)級統(tǒng)籌實施辦法》，制定印發(fā)《全區(qū)工傷保險即時結(jié)算三項目錄暫行規(guī)定》，統(tǒng)一支付政策，明確工傷醫(yī)療費支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)，解決了各地工傷保險三項目錄支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、存在差異的問題。著手制定《工傷醫(yī)療就醫(yī)管理辦法》《工傷醫(yī)療異地就醫(yī)資金清算辦法》《工傷保險輔助器具配置管理辦法》等配套政策，建立健全工傷保險政策體系，為工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算提供政策支撐。

2.3 以推進信息化為科技支撐

基于全區(qū)社保數(shù)據(jù)區(qū)級大集中，高起點、高標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)建設(shè)以工傷認定、勞動能力鑒定、就醫(yī)結(jié)算、財政請款、工傷醫(yī)療智能監(jiān)控及社保卡綜合應(yīng)用“一體化”工傷保險即時結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)工傷保險參保繳費、認定鑒定、待遇支付、財政請款、審核撥付全程信息化。同時，加強與財政部門信息對接，實現(xiàn)了工傷基金申請、審核、撥付全程電子化。加強與自治區(qū)衛(wèi)生健康部門業(yè)務(wù)對接，將即時結(jié)算需求納入衛(wèi)生健康廣場、智慧醫(yī)療信息化建設(shè)中，實現(xiàn)工傷業(yè)務(wù)信息與醫(yī)療診療信息在醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)間互通共享，使醫(yī)師實時獲得工傷職工信息和歷史診療信息，為對癥治療、合理施治創(chuàng)造條件。

2.4 以流程再造為效率支撐

以工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算信息系統(tǒng)為依托，重塑全區(qū)統(tǒng)一的即時結(jié)算流程，提升效率。一是規(guī)范工傷認定、勞動能力鑒定流程，統(tǒng)一相關(guān)業(yè)務(wù)表格格式、項目，工傷認定、勞動能力鑒定信息在規(guī)定時限內(nèi)錄入信息系統(tǒng)，同步傳輸給經(jīng)辦機構(gòu)，工傷職工申領(lǐng)待遇、就醫(yī)結(jié)算時不再提供書面認定、鑒定材料；二是工傷職工就醫(yī)結(jié)算時，由信息系統(tǒng)根據(jù)設(shè)定的條件、參數(shù)自動判斷是否符合即時結(jié)算條件，改變過去人工審核醫(yī)療費時人工核對確定待遇資格的業(yè)務(wù)模式；三是工傷患者在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算，住院伙食補助費出院后直接支付到社?？ㄙ~戶，改變過去工傷患者拿著票據(jù)到經(jīng)辦機構(gòu)報銷的流程;四是對醫(yī)療機構(gòu)的資金劃撥，由過去的經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)賬劃撥的模式，改變?yōu)橛山?jīng)辦機構(gòu)通過社、財一體化系統(tǒng)向財政部門發(fā)出撥付指令，由財政部門網(wǎng)上劃撥的方式，實現(xiàn)了各經(jīng)辦環(huán)節(jié)相互制約，認定、鑒定、經(jīng)辦、資金劃撥內(nèi)控互聯(lián)互通。

2.5 以建立協(xié)調(diào)機制為共建共治支撐

一是全區(qū)上下建立統(tǒng)一的協(xié)調(diào)機制，形成抓推廣落實的“一盤棋”思想。自治區(qū)層面成立推進工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算的組織領(lǐng)導(dǎo)，加強與自治區(qū)財政廳、衛(wèi)生健康委的協(xié)調(diào)溝通，加強市縣之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和聯(lián)絡(luò)配合，解決好具體問題。二是各級工傷保險行政部門、信息部門、經(jīng)辦機構(gòu)密切配合、協(xié)同推進、形成合力，推進“行政、經(jīng)辦、信息、監(jiān)管”四位一體的管理服務(wù)體系建設(shè)，加強政策制定、經(jīng)辦服務(wù)、軟件應(yīng)用、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)的協(xié)同配合。

3 開展工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算的啟示

3.1 完善政策是前提

工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算主要涉及三大政策。一是工傷醫(yī)療費支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)；二是享受即時結(jié)算人員范圍；三是就醫(yī)管理規(guī)定。雖然有些規(guī)定在《工傷保險條例》或相關(guān)規(guī)范性文件中有所涉及，但大多是原則性規(guī)定，開展即時結(jié)算要進一步對相關(guān)規(guī)定進行明確細化。比如，醫(yī)用耗材價格差異很大，即使是同類醫(yī)用耗材價格差異也非常大，有些醫(yī)用耗材價格高昂，在保證治療的前提下合理使用醫(yī)用耗材，在支付政策上要做出統(tǒng)一規(guī)定，加強高值耗材管理。又比如，即時結(jié)算是否按人員類別與用人單位繳費關(guān)聯(lián)也應(yīng)該明確，關(guān)系到結(jié)算系統(tǒng)對人員身份和即時結(jié)算資格的判斷。還有，工傷復(fù)發(fā)的認定、異地就醫(yī)、按項目參保工傷人員待遇資格等具體細節(jié)都應(yīng)做出明確規(guī)定，否則，即時結(jié)算系統(tǒng)無法設(shè)置相關(guān)判斷條件，無法設(shè)置相關(guān)參數(shù)。

3.2 信息系統(tǒng)是關(guān)鍵

建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺是黨的十九大報告提出的一項重點任務(wù)。工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算信息系統(tǒng)是社會保險公共服務(wù)平臺的組成部分，是工傷保險惠民政策落地生根的重要依托，是加強各部門業(yè)務(wù)協(xié)同的紐帶，是各類數(shù)據(jù)生成、運行、管理、使用的載體。推進工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)不能局限于工傷醫(yī)療費的即時結(jié)算，要著眼整個工傷保險信息化建設(shè)，通盤考慮，統(tǒng)籌規(guī)劃。一是全區(qū)統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，所有數(shù)據(jù)都在自治區(qū)層面能夠集中管理；二是信息系統(tǒng)功能要涵蓋工傷認定、勞動能力鑒定、工傷醫(yī)療費結(jié)算、醫(yī)療費監(jiān)控、統(tǒng)計分析、住院伙食費結(jié)算等相關(guān)業(yè)務(wù)；三是信息系統(tǒng)要與社保費征繳系統(tǒng)、養(yǎng)老保險業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財政資金劃撥系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)等有效銜接，使相關(guān)數(shù)據(jù)相互貫通，互換共享。

3.3 基本信息是基礎(chǔ)

工傷認定、勞動能力鑒定是工傷職工享受工傷待遇的首要環(huán)節(jié)，是結(jié)算系統(tǒng)判斷工傷職工即時結(jié)算資格的重要依據(jù)。一是工傷職工基本信息，身份信息是即時結(jié)算的重要基礎(chǔ)。老工傷、退休工傷職工、一次性躉繳職工、在職職工等人員類別信息以及用人單位繳費信息等正確與否，關(guān)系到即時結(jié)算資格判斷。按項目參保的項目建設(shè)期、建設(shè)期繳費、工傷發(fā)生日期是否處于建設(shè)期，以及發(fā)生工傷的職工在就醫(yī)時是否已辦理一次性結(jié)清醫(yī)療補助金等信息，關(guān)系到即時結(jié)算資格的判斷，這些工傷人員基本信息必須完整、準(zhǔn)確。二是工傷職工工傷認定信息、勞動能力鑒定信息也是即時結(jié)算的重要依據(jù)。工傷職工受傷部位（職業(yè)病病種）、第三方責(zé)任、停工留薪期、工傷復(fù)發(fā)等信息關(guān)系到即時結(jié)算資格判斷和醫(yī)師對癥施治。如果這些信息不完整，不準(zhǔn)確，會產(chǎn)生影響工傷職工即時結(jié)算、醫(yī)師確定治療方案及違規(guī)責(zé)任劃分等一系列問題。

3.4 部門協(xié)同是保障

開展工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算，對內(nèi)必須實現(xiàn)工傷行政部門、勞動能力鑒定機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同。部門間加強業(yè)務(wù)協(xié)同，可有效減少不必要的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，減少無謂的證明材料，減輕工傷職工或用人單位辦事負擔(dān)。對外要加強與財政、衛(wèi)生健康部門業(yè)務(wù)協(xié)同，將工傷保險醫(yī)療費即時結(jié)算系統(tǒng)與財政、衛(wèi)生健康部門相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行對接，將即時結(jié)算業(yè)務(wù)需求納入財政、衛(wèi)生健康部門信息化建設(shè)內(nèi)容，實現(xiàn)資金申請劃撥、工傷職工就醫(yī)掛號與結(jié)算等業(yè)務(wù)的無縫對接。