醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理策略探討

（盱眙縣人民醫(yī)院醫(yī)保綜合辦公室 盱眙 211700）

精細(xì)化管理作為一種概念和文化，最早由弗雷德里克·W·泰勒提出，隨后在20世紀(jì)50年代的日本企業(yè)管理中逐步發(fā)展形成[1]。精細(xì)化管理是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)之上，并不斷深入的一種基本思想和管理模式，是社會(huì)分工及服務(wù)質(zhì)量精細(xì)化對(duì)現(xiàn)代管理的客觀必然要求。

隨著全國(guó)醫(yī)改的不斷推進(jìn)和人民健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，人民群眾對(duì)更好醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷擴(kuò)大，精細(xì)化成為新時(shí)期醫(yī)院管理的必然要求，是傳統(tǒng)醫(yī)院管理向現(xiàn)代醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型的重要抓手，也是醫(yī)院創(chuàng)建更好就診環(huán)境和科學(xué)發(fā)展的重要保障[2]。

精細(xì)化管理貫穿醫(yī)院管理的整個(gè)過程，在實(shí)施過程中應(yīng)堅(jiān)持全面性、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性及交叉性原則[3]，通過優(yōu)化流程、減少浪費(fèi)、節(jié)省成本，提高工作效率[1]。從實(shí)際情況來看，不僅能夠提升醫(yī)院的管理效率，增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，也是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)不斷細(xì)化的內(nèi)在需求。

2003年，淮安市針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)過快的問題，創(chuàng)新實(shí)施了總額控制下按病種分值結(jié)算方式，并取得了良好的效果[4,5]。盱眙縣人民醫(yī)院自2016年開始按照此結(jié)算方式進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算，管理工作不斷完善，但過程中也暴露了一些問題，管理方式有待進(jìn)一步改進(jìn)。針對(duì)醫(yī)院前期醫(yī)保管理工作中存在的不足，按照精細(xì)化管理的思路提出以下管理建議。

1 完善醫(yī)保管理組織體系

明確職責(zé)、細(xì)化分工，落實(shí)責(zé)任[6]。醫(yī)院最初的醫(yī)保管理工作僅僅由醫(yī)保辦一個(gè)部門負(fù)責(zé)，隨著醫(yī)保管理工作的不斷推進(jìn)，醫(yī)保工作內(nèi)容不斷延伸，醫(yī)院于2017年4月分別從臨床、藥學(xué)、信息抽調(diào)一名專業(yè)人員，與物價(jià)部門、原醫(yī)保辦人員進(jìn)行整合，成立了醫(yī)保綜合管理辦公室，就此形成了三級(jí)醫(yī)保管理體系：分管院長(zhǎng)-醫(yī)保綜合辦公室-各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。后期，為進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)保管理，方便臨床科室工作，特從臨床科室篩選一名醫(yī)生作為本科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)科室的醫(yī)保協(xié)調(diào)、溝通工作[7]。

然而，隨著醫(yī)保工作的不斷細(xì)化，醫(yī)保管理工作涉及的方面越來越廣，現(xiàn)行的醫(yī)保管理組織體系仍需進(jìn)一步完善?；蚩蓪W(xué)習(xí)重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)[8]，成立醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)、醫(yī)保綜合辦公室主任分別任主任、副主任，成員不僅包括所有臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，還需增加醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科、信息科、院感科、病案室和財(cái)務(wù)科等職能科室負(fù)責(zé)人，同時(shí)進(jìn)一步明確職責(zé)，做到醫(yī)院醫(yī)保政策的制定、執(zhí)行、監(jiān)管及考核全過程參與醫(yī)院醫(yī)保管理工作。

2 完善醫(yī)保相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行

制度是管理工作的基礎(chǔ)也是最重要的依據(jù)，制度的精細(xì)化是管理精細(xì)化的保證和前提[3]。前期醫(yī)院雖然制定了相應(yīng)的醫(yī)保管理制度，但并沒有就制度的適用性、可操作性進(jìn)行后續(xù)跟進(jìn)分析、改進(jìn)。醫(yī)保精細(xì)化管理首先就是要完善制度，針對(duì)前期制定的規(guī)章制度進(jìn)行全院調(diào)研，收集各部門對(duì)醫(yī)保制度的修改意見并整理匯總，由醫(yī)保綜合辦公室按照修改意見對(duì)醫(yī)保管理制度進(jìn)行修改；形成修改稿后，交分管院長(zhǎng)審核同意并由醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)討論形成討論稿，最終經(jīng)過院長(zhǎng)辦公會(huì)討論修改，由分管院長(zhǎng)簽發(fā)，院辦公室以正式文件下發(fā)生效。后期由醫(yī)保綜合辦公室制定培訓(xùn)計(jì)劃，組織全院人員對(duì)新修訂的醫(yī)保制度進(jìn)行培訓(xùn)、考核，對(duì)考核不合格人員進(jìn)行再培訓(xùn)，做到全院醫(yī)務(wù)人員廣泛參與醫(yī)保管理制度修訂、執(zhí)行的全過程。在以后的醫(yī)療工作中做到以制度管人，按制度辦事，嚴(yán)禁任何人凌駕于制度之上。

3 完善溝通協(xié)調(diào)機(jī)制

由于醫(yī)保工作的特殊性，和諧的醫(yī)、患、保三方關(guān)系對(duì)醫(yī)保全局工作和醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。對(duì)于醫(yī)院來說，要協(xié)調(diào)好三方面關(guān)系：一是醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院一方面有可能存在矛盾，特別是針對(duì)醫(yī)保審核扣款方面；另一方面也存在相互合作的關(guān)系，需雙方共同努力才能更好管理醫(yī)?；稹６轻t(yī)院內(nèi)部的溝通協(xié)調(diào)。醫(yī)保管理需要多部門協(xié)調(diào)，特別是針對(duì)醫(yī)保管理中的細(xì)節(jié)、重大問題需要多部門進(jìn)行討論并達(dá)成一致意見。三是與患者之間的溝通工作。醫(yī)院應(yīng)不斷改進(jìn)宣傳方式，充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)，擴(kuò)大患者獲取醫(yī)保政策的途徑，建立多渠道、全方位的溝通方式，逐步提高患者對(duì)醫(yī)保政策的理解和認(rèn)可。

為此，醫(yī)院需進(jìn)一步完善溝通機(jī)制。一是要加強(qiáng)與醫(yī)保部門的定期溝通，及時(shí)就醫(yī)保政策、醫(yī)保審核扣款等內(nèi)容進(jìn)行交流反饋。二是完善院內(nèi)溝通機(jī)制。每月制定溝通計(jì)劃并按周進(jìn)行實(shí)施，建立與各臨床科室每月見面會(huì)制度、每季度醫(yī)保質(zhì)量審議制度及定期病歷討論制度，對(duì)科室近期醫(yī)保工作中存在的問題進(jìn)行通報(bào)并有針對(duì)性地制定下一步改進(jìn)計(jì)劃。三是加強(qiáng)對(duì)患者的醫(yī)保宣傳。通過印刷宣傳冊(cè)、宣傳海報(bào)、微信推送專題醫(yī)保欄目的方式，將醫(yī)保政策以生動(dòng)、易懂的案例形式向患者進(jìn)行宣教，提升宣傳的廣度和深度，進(jìn)一步方便患者獲取醫(yī)保政策。

4 完善成本管控

醫(yī)院需積極轉(zhuǎn)變運(yùn)營(yíng)管理理念，重視成本管控[9]。藥品、耗材在醫(yī)療成本中占了絕大部分，成本管控的效果很大程度上取決于藥品、耗材的管控。藥品、耗材的管控主要需從以下幾方面進(jìn)行：一是完善采購(gòu)流程。對(duì)于新進(jìn)藥品、耗材必須通過藥事管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)討論通過，藥品必須嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”制，高值耗材嚴(yán)格執(zhí)行線上采購(gòu)制度，低值耗材比價(jià)采購(gòu)制度。二是加強(qiáng)使用過程中的監(jiān)管。由醫(yī)保辦對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)不合理用藥時(shí)及時(shí)與床位醫(yī)生進(jìn)行溝通，并做好改進(jìn)跟蹤工作。對(duì)未改正的病歷，上交醫(yī)務(wù)科、藥劑科，由醫(yī)務(wù)科組織臨床藥師對(duì)其用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并嚴(yán)格執(zhí)行點(diǎn)評(píng)考核制度。三是嚴(yán)格執(zhí)行處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度。每月由臨床藥師通過點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)對(duì)門（急）診處方、出院醫(yī)囑、I類切口抗生素使用等15大類進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)考核制度。四是每月由信息科按抗生素類、活血化瘀類、輔助用藥類三大類進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)使用情況，對(duì)于使用金額前十位的藥品由醫(yī)務(wù)科、藥劑科對(duì)其使用進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)此部分藥品嚴(yán)格執(zhí)行限量采購(gòu)及休克制度。

5 完善醫(yī)保監(jiān)管考核體系

5.1 依據(jù)病種分組分值進(jìn)行控費(fèi)

按照第一診斷調(diào)取近三年醫(yī)保出院患者信息，刪除費(fèi)用異常的病歷，分析各病種費(fèi)用情況，計(jì)算各病種次均住院費(fèi)用，同時(shí)將病區(qū)費(fèi)用與手術(shù)室費(fèi)用分開核算，征求臨床意見修改后以此為依據(jù)對(duì)科室進(jìn)行病種控費(fèi)考核。

5.2 參照臨床路徑模式管理病種費(fèi)用

通過對(duì)各病種費(fèi)用分析，設(shè)定常見病種入院必須完成的檢查項(xiàng)目和特殊情況可選做的項(xiàng)目，超出范圍的檢查需說明理由交醫(yī)務(wù)科審核同意后方可開具。對(duì)于手術(shù)病種設(shè)定好手術(shù)方式、麻醉方式及手術(shù)常規(guī)用藥；對(duì)于其他病種按照“病種分值×上一年度單病種分值金額”進(jìn)行控費(fèi)。對(duì)于超出限額的病歷必須提交申請(qǐng)，由醫(yī)院質(zhì)量委員會(huì)對(duì)其病歷進(jìn)行審核，同意后方可繼續(xù)治療。

5.3 完善藥品分類點(diǎn)評(píng)考核制度

設(shè)定抗生素應(yīng)用程序，特別是預(yù)防性抗生素使用的品種和時(shí)間、治療使用抗生素的時(shí)間及特殊使用級(jí)抗生素的使用審批程序。規(guī)范活血化瘀類中成藥注射劑、輔助用藥的適應(yīng)癥，嚴(yán)禁超范圍使用。加大?？朴盟幍墓芾恚晟瓶缈剖褂玫膶徟绦?。完善超說明書用藥的審批程序。調(diào)整前期僅考核至科室的方案，對(duì)于超病種標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)生醫(yī)?？劭畹姆?wù)項(xiàng)目，將考核延伸至具體醫(yī)生，同時(shí)依據(jù)醫(yī)保違規(guī)情況對(duì)科室進(jìn)行考核打分。

6 完善醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)信息化建設(shè)

隨著醫(yī)保工作的深入，工作量的增大以及工作內(nèi)容的細(xì)化，僅僅依靠人力來監(jiān)管已經(jīng)很難滿足日常工作需要。信息系統(tǒng)的建設(shè)在現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保管理中的重要性也越來越顯著，一方面信息技術(shù)具有高效、準(zhǔn)確、快速等特點(diǎn)，能夠?qū)崿F(xiàn)人工較難完成的工作；另一方面可根據(jù)最新的醫(yī)保政策、醫(yī)院管理制度要求設(shè)計(jì)成監(jiān)管規(guī)則，做到事前干預(yù)、事中監(jiān)測(cè)及事后分析的閉環(huán)管理[10]。依據(jù)國(guó)家、省、市及縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)的政策、醫(yī)院內(nèi)部制定的管理制度，以規(guī)則的形式導(dǎo)入信息系統(tǒng)，形成本院醫(yī)保專用知識(shí)庫(kù)，通過實(shí)時(shí)在線分析功能對(duì)違反政策的醫(yī)囑、收費(fèi)、檢查等進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警或控制，方便臨床及管理部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進(jìn)行完善，充分將工作人員從日常繁重的體力工作中解放出來，更好地實(shí)現(xiàn)智能化管理。

7 討論

隨著國(guó)家醫(yī)改工作的推進(jìn)，公立醫(yī)院在發(fā)展方式上正從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)管理，從傳統(tǒng)醫(yī)院管理正逐步轉(zhuǎn)向水平現(xiàn)代化、服務(wù)整體化、管理信息化和模式集團(tuán)化的現(xiàn)代化醫(yī)院管理。醫(yī)院醫(yī)保管理工作也由最開始的單一部門管理，發(fā)展為現(xiàn)在的全院參與，多部門協(xié)調(diào)統(tǒng)籌。支付方式的改革正從數(shù)量支付向質(zhì)量支付轉(zhuǎn)變[11]。根據(jù)我院實(shí)施情況，總額控制下的按病種分值付費(fèi)結(jié)算辦法一方面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)能夠起到一定的抑制作用，另一方面也存在分值確定難度大、實(shí)施范圍較窄、更新不及時(shí)、不能較好支持醫(yī)院發(fā)展等缺點(diǎn)[4,12,13]。在此種情況下，醫(yī)院醫(yī)保管理工作需要通過不斷完善自身，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，進(jìn)而降低醫(yī)療成本，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，營(yíng)造合理診治、合理用藥的醫(yī)療環(huán)境，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方互利共贏。