徐州構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)保障適度機(jī)制的探索

（徐州市醫(yī)療保障局 徐州 221006）

近日，國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)務(wù)院扶貧辦聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于堅(jiān)決完成醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)硬任務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕57號(hào)），明確各地要從長(zhǎng)期保障人民群眾利益的角度出發(fā)，堅(jiān)持醫(yī)療保障現(xiàn)行基本制度、基本政策和基本標(biāo)準(zhǔn)，理清存在的醫(yī)保扶貧過(guò)度保障問(wèn)題。江蘇省徐州市堅(jiān)持對(duì)標(biāo)對(duì)表黨的十九大報(bào)告提出的構(gòu)建“覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”要求，致力于構(gòu)建“權(quán)責(zé)清晰、保障適度”的醫(yī)療保障機(jī)制。

1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋

2000年8月，徐州市開(kāi)始實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。19年來(lái)，徐州市已初步建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助為補(bǔ)充，以醫(yī)療救助為兜底的醫(yī)療保障體系。截至2019年9月底，徐州市職工醫(yī)保參保158.89萬(wàn)人（其中在職職工107.48萬(wàn)人，退休人員51.41萬(wàn)人），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保790.08萬(wàn)人（其中，市本級(jí)77.67萬(wàn)人，縣區(qū)712.41萬(wàn)人），參保率超過(guò)98%，已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。此外，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)均實(shí)現(xiàn)全覆蓋，市區(qū)20785名參保人員享受到了公務(wù)員補(bǔ)助。

2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展

2.1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策一體化

2017年3月，《全市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》（徐政辦發(fā)〔2017〕35號(hào)）出臺(tái)，開(kāi)始全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。2018年1月1日起，徐州市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度正式運(yùn)行。制度統(tǒng)一運(yùn)行以來(lái)，790萬(wàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員各項(xiàng)待遇水平穩(wěn)中有升，基金運(yùn)行總體平穩(wěn)，制度整合的社會(huì)效益初步顯現(xiàn)。

到目前為止，徐州市基本實(shí)現(xiàn)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！傲y(tǒng)一”，即統(tǒng)一規(guī)范基本政策、統(tǒng)一規(guī)范待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦管理、統(tǒng)一規(guī)范定點(diǎn)管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保除籌資標(biāo)準(zhǔn)（縣、市差距20元）、二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例（市、縣分別相差5個(gè)和15個(gè)百分點(diǎn)）不同外，其他政策已經(jīng)實(shí)現(xiàn)完全統(tǒng)一。在各統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)辦管理上，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)辦流程、協(xié)議管理、定點(diǎn)準(zhǔn)入、協(xié)議文本、考核辦法等方面的全市統(tǒng)一；居民生育待遇率先實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，2019年4月底實(shí)現(xiàn)了全市生育保險(xiǎn)政策、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦流程的完全統(tǒng)一；全面使用統(tǒng)一的操作系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了信息數(shù)據(jù)的集中統(tǒng)一管理。

2.2 全市職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一

目前，徐州市職工醫(yī)保分設(shè)7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，統(tǒng)籌層次低帶來(lái)的矛盾日益凸顯。主要表現(xiàn)為：一是政策“碎片化”和“補(bǔ)丁化”現(xiàn)象嚴(yán)重。以住院報(bào)銷(xiāo)比例為例，同為三級(jí)醫(yī)院，7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)有7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，同城（市區(qū)和銅山區(qū)之間）也有待遇差，不僅引起享受待遇的攀比，而且導(dǎo)致跨統(tǒng)籌區(qū)享受醫(yī)保待遇存在障礙，不利于促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)和社會(huì)公平。二是基金風(fēng)險(xiǎn)大?？h級(jí)統(tǒng)籌基金“池子”小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差，“大數(shù)”法則效應(yīng)體現(xiàn)不充分，基金綜合保障能力差。三是經(jīng)辦服務(wù)不統(tǒng)一。各統(tǒng)籌區(qū)受人員、技術(shù)、能力等非制度因素影響，醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范不統(tǒng)一，服務(wù)水平差參不齊。

為了解決以上問(wèn)題，徐州市印發(fā)了《關(guān)于統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（徐醫(yī)保待〔2019〕101號(hào)），結(jié)合本地實(shí)際對(duì)職工醫(yī)保政策進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整完善，并將于2020年1月1日開(kāi)始實(shí)施，其主要調(diào)整內(nèi)容包括三個(gè)方面：

一是健全各縣（市）政策體系，全市統(tǒng)一建立各地普遍缺失的普通門(mén)診統(tǒng)籌、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等制度，完善各地政策體系，提升職工醫(yī)保的保障水平。二是調(diào)整待遇政策，對(duì)于各縣（市）及銅山區(qū)，報(bào)銷(xiāo)比例普遍提高4%左右；統(tǒng)一普通門(mén)診、門(mén)診慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目、住院等待遇；提高靈活就業(yè)人員住院待遇，取消其“首次參保醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付上限降低2.5萬(wàn)元，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)五年才能正常享受待遇”的規(guī)定；對(duì)各縣（市）及銅山區(qū)，增加慢性病病種數(shù)量，提高基金支付上限，擴(kuò)大用藥范圍。三是優(yōu)化服務(wù)管理，取消普通門(mén)診統(tǒng)籌選定點(diǎn)規(guī)定和市內(nèi)轉(zhuǎn)診規(guī)定，門(mén)慢和門(mén)特選定點(diǎn)范圍增加1家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內(nèi)就診程序、分類(lèi)轉(zhuǎn)診辦法。

3 構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、保障適度的醫(yī)療保障體系

3.1 權(quán)責(zé)對(duì)等：合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)

徐州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)行兩年來(lái)，醫(yī)療需求與資金保障差異較大。為保持基金運(yùn)行穩(wěn)定，需建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民可支配收入相銜接的機(jī)制，穩(wěn)步提高個(gè)人繳費(fèi)占總體籌資的比重。

根據(jù)《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（徐醫(yī)保待〔2019〕100號(hào)），2020年徐州市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元（較上年提高60元），各縣（市）、銅山區(qū)、賈汪區(qū)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年280元（較上年提高60元）。大學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不低于210元，保持2019年標(biāo)準(zhǔn)不變。

3.2 保障適度：適當(dāng)提升待遇水平

徐州市醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不增加，待遇水平總體有提升”的原則。2018年、2019年，徐州市連續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平。住院方面，提升住院保障水平，原新農(nóng)合參保人員住院報(bào)銷(xiāo)比例有了較大提升，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例分別比原來(lái)提高了3個(gè)、10個(gè)和15個(gè)百分點(diǎn)。2018年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為71.89%，2019年上半年提升至72.91%。

在門(mén)診方面，2020年起，徐州市將醫(yī)保甲類(lèi)藥品和中藥飲片、顆粒劑納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診支付范圍。選擇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員，門(mén)診統(tǒng)籌待遇從500元提高至800元；門(mén)特病種增加到16種，提高門(mén)診大病保障能力，以此引導(dǎo)參保人員選擇門(mén)診就醫(yī)，減少住院率。

根據(jù)本市實(shí)際，為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平，2020年起徐州市作出如下政策調(diào)整：一是提高門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額。門(mén)診最高補(bǔ)助限額從500元（參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的800元）提高至600元（參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的提高至900元）。二是降低門(mén)診特定項(xiàng)目起付線。從上年的3949元（尿毒癥透析、器官移植抗排異）、2000元（惡性腫瘤放化療等14個(gè)病種），統(tǒng)一降低為1700元。三是建立高血壓、糖尿病的門(mén)診用藥專(zhuān)項(xiàng)保障機(jī)制。四是穩(wěn)步推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌。銅山區(qū)、賈汪區(qū)享受市區(qū)住院待遇，參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例提高15個(gè)百分點(diǎn)。統(tǒng)一全市一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例，各縣市參保人員住院待遇適當(dāng)提高，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升2個(gè)百分點(diǎn)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一確定為80%。

3.3 重點(diǎn)明確：提升重特大疾病保障水平

一是不斷完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。2019年財(cái)政補(bǔ)助增加的40元，一半用于大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到68元/人/年，參保人員在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，其個(gè)人自付超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)、低于10萬(wàn)元的部分，大病保險(xiǎn)按60%支付；10萬(wàn)元以上的部分，按70%支付。

二是將國(guó)家談判的抗癌藥納入基金支付范圍。出臺(tái)了《關(guān)于將阿扎胞苷等16種抗癌藥參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)特藥進(jìn)行管理的通知》，采取特藥管理的模式，對(duì)35種國(guó)家談判的抗癌藥予以報(bào)銷(xiāo)，確保國(guó)家政策落地，確保參保人員用得上、報(bào)得快。2018年以來(lái)，僅35種抗癌藥基金支付就達(dá)1.27億元。

三是關(guān)注特殊群體的用藥需求。徐州市先后將血友病患者使用的凝血因子、兒童苯丙酮尿癥患者使用的特藥特食、肺動(dòng)脈高壓患者使用的安立生坦片等價(jià)格高、臨床必需的藥品納入基金支付范圍，有效保障了特殊群體的特殊需求。

四是在全省率先做好醫(yī)療救助職能移交工作。對(duì)醫(yī)療救助職能移交后的職責(zé)分工、待遇享受、經(jīng)辦管理工作進(jìn)行規(guī)范，確保機(jī)構(gòu)改革后醫(yī)療救助管理工作順利過(guò)渡、平穩(wěn)運(yùn)行，確保醫(yī)療救助對(duì)象求助有門(mén)、受助及時(shí)。2019年上半年，全市共實(shí)施醫(yī)療救助168827人次，其中門(mén)診救助35639人次，住院救助133188人次，支出醫(yī)療救助資金20632.3萬(wàn)元。

3.4 分類(lèi)保障：門(mén)特、門(mén)慢有序推進(jìn)

徐州市職工醫(yī)?，F(xiàn)有門(mén)診特定項(xiàng)目（符合住院條件，可在門(mén)診治療且費(fèi)用較高的疾病和項(xiàng)目稱(chēng)門(mén)診特定項(xiàng)目）6種，門(mén)診慢性病3類(lèi)37種；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特定項(xiàng)目16種。截至2019年9月底，共有門(mén)特3.06萬(wàn)人，門(mén)慢24.36萬(wàn)人。門(mén)特、門(mén)慢制度的實(shí)施，有效保障了參保人員尤其是重特大疾病患者的各類(lèi)門(mén)診醫(yī)療需求。

3.5 合理控費(fèi)：深化醫(yī)保支付方式改革

在深化醫(yī)保支付方式改革方面，徐州市醫(yī)保局針對(duì)本市實(shí)際情況，逐步推進(jìn)總額控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)在基金支出中的比重，形成了具有鮮明徐州特色的支付模式，提高了醫(yī)保基金的支出績(jī)效，減輕了參保群眾的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2019年4月，徐州市醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)徐州市按病種付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知》（徐醫(yī)保待〔2019〕19號(hào)），對(duì)按病種付費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，共涉及146個(gè)病種，其中新增病種6個(gè)，刪除病種及條目8個(gè)，調(diào)整病種價(jià)格132個(gè)。截至目前，全市已開(kāi)展病種744個(gè)，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1840種，全市按病種付費(fèi)的基金支出占住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支出的比例為29.14%，市本級(jí)按病種付費(fèi)的基金支出占住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支出的比例為53.41%，穩(wěn)居全省第一位。在改革中，參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)明顯減輕。開(kāi)展按病種付費(fèi)后，職工醫(yī)保個(gè)人自付比例約為12%，比正常結(jié)算個(gè)人自付比例降低9.46%；居民醫(yī)保個(gè)人自付比例為27%，比正常結(jié)算個(gè)人自付降低9.55%。

4 探索高質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展之路

“權(quán)責(zé)清晰、保障適度”是黨的十九大提出的關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)的要求，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義和長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。徐州市致力于構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、保障適度的醫(yī)療保障體系，接下來(lái)還會(huì)在以下幾方面持續(xù)發(fā)力。

4.1 著力打擊欺詐騙保，提升基金效能

發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢(shì)，以定點(diǎn)藥店進(jìn)銷(xiāo)存信息管理系統(tǒng)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)、網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)、指靜脈實(shí)名就醫(yī)系統(tǒng)、特藥管理系統(tǒng)、OCR零星報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)等六大智能監(jiān)管系統(tǒng)為引擎，充分利用全國(guó)地級(jí)市首家醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所在徐州成立這一良好契機(jī)，加強(qiáng)市縣聯(lián)動(dòng)，打擊欺詐騙保，推進(jìn)專(zhuān)項(xiàng)治理，改造升級(jí)智能監(jiān)管體系，全面提升工作效能。

4.2 著力推進(jìn)支付方式改革

進(jìn)一步完善基金結(jié)算辦法和總額預(yù)算管理辦法，合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控指標(biāo)。提升按病種付費(fèi)質(zhì)量，擴(kuò)充病種付費(fèi)數(shù)量，基金收入增長(zhǎng)部分主要用于按病種付費(fèi)結(jié)算。同時(shí)，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)DRG付費(fèi)方式改革，探索在更多的緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行打包總控等。