真正的適度保障應(yīng)通過多層次制度加以實現(xiàn)

健康是個人的發(fā)展根基，是家庭的幸福源泉，是社會的寶貴財富，是國家的無形資本。然而，每個人在一生中總會遇到“非健康”的時刻，從健康到不健康，再到恢復(fù)健康，是我們分析醫(yī)保權(quán)責問題的邏輯基礎(chǔ)。

一個人從健康到不健康，其中既有外部因素也有內(nèi)部因素。所謂外部因素是指個人無法控制的因素，如戰(zhàn)爭、自然災(zāi)害、大規(guī)模的傳染病、環(huán)境污染等；內(nèi)部因素則是個人可控或部分可控因素，如遺傳性疾病、生活方式、飲食習(xí)慣、作息時間、運動鍛煉，等等。雖然內(nèi)外部因素有時互相關(guān)聯(lián)，例如對大規(guī)模傳染病的抵抗力往往與生活方式相關(guān)，但多數(shù)情況下還是可以清晰劃分內(nèi)外部因素的。

由外部因素造成的不健康，國家負主要責任，為此國家要保衛(wèi)和平環(huán)境、防治自然災(zāi)害、及時發(fā)現(xiàn)并應(yīng)對傳染病、治理環(huán)境、消除污染源，等等。

由內(nèi)部因素造成的不健康，個人和家庭負主要責任。健康是人力資本的重要組成部分，一旦失去健康，人力資本投資就會貶值甚至歸零。為此，科學(xué)養(yǎng)育、合理飲食、規(guī)律作息、積極鍛煉都是人們?yōu)楸３纸】禒顩r，充分發(fā)揮人力資本效能的理性行為。

雖然很多疾病屬于個人責任，但人總會生病，除少數(shù)可自愈疾病，多數(shù)還是要靠醫(yī)療實現(xiàn)康復(fù)。為防止因病致貧甚至無法得到醫(yī)治，現(xiàn)代社會需設(shè)計兩個重要機制幫助每位患者。

一是保險機制，讓沒生病的人幫助生病的人。保險機制又可以分為國家保險（醫(yī)療費用國家從財政中支出，個人不需要為醫(yī)療保險繳費）、社會保險（個人要為醫(yī)療保險繳費，項目力求收支平衡，不足時政府補貼）、商業(yè)保險（繳費水平?jīng)Q定待遇水平，同時經(jīng)營者有利潤）。無論哪種保險機制，為防止濫用，都需要個人在得到保險待遇時支付一定費用。盡管不同保險機制個人付費水平不同，但都是保險中的約束機制。

二是救助機制，主要用于幫助那些收入水平低卻不幸遭遇重大疾病的家庭或個人。救助機制又可分為社會救助（政府主導(dǎo)，財政支付）和慈善救助（民間主導(dǎo)）兩類。救助的針對性很強，要么是特定的家庭或個人，要么是特定的病癥。從人類發(fā)展史上看，救助機制比保險機制有著更悠久的歷史。

當人們出現(xiàn)無法自愈的疾病時，就要求助保險機制（實際所有保險都是對“大病”的保險）。人們對保險機制往往有三個期望：一是可及性，能盡快就醫(yī)并得到診斷；二是治療效果，能通過優(yōu)質(zhì)的治療方式讓自己盡早恢復(fù)健康；三是醫(yī)療費用可負擔。

然而由于疾病發(fā)生的不可預(yù)見性和醫(yī)療資源的有限性，這三個愿望無法通過某個單獨的保險制度實現(xiàn)。國家保險和社會保險往往只能提供最基本的醫(yī)療保障，即費用可負擔，但醫(yī)療可及性和治療效果往往難盡人意；而商業(yè)保險可以通過設(shè)計針對不同收入層次人群的不同產(chǎn)品，以提高可及性和治療效果滿意度。高端產(chǎn)品不是每個家庭都可以承擔的。從保險機制上看，不會有一個普遍性的保障適度問題，因此多層次的醫(yī)療保險制度設(shè)計就成為必要。