建設(shè)權(quán)責(zé)清晰醫(yī)保體系的意義與建議

陳仰東 何麗梅

（1大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院 大連 116024；2大連市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處 大連 116021）

1 權(quán)責(zé)清晰的內(nèi)涵

1.1 權(quán)責(zé)清晰符合管理學(xué)基本要求

管理學(xué)的責(zé)任原理要求合理分工、明確責(zé)任，認為沒有分工或分工不明確，就會出現(xiàn)責(zé)任模糊、管理混亂。權(quán)責(zé)清晰不僅要求職責(zé)界限清楚、內(nèi)容具體，還包括職責(zé)必須落實到部門和人，且授權(quán)合理。只有明確責(zé)任，事情才會有人想、有人做，并有做好的可能。過往經(jīng)驗反復(fù)證明，只有責(zé)任明確，人的積極性和創(chuàng)造力才能被最大程度激發(fā)出來。開明的領(lǐng)導(dǎo)總是善于明晰責(zé)任、充分授權(quán)。

1.2 權(quán)責(zé)清晰內(nèi)涵分析

所謂權(quán)責(zé)清晰至少包含兩層意思，一是分工明確，責(zé)任劃分清楚；二是權(quán)責(zé)配置合理，權(quán)責(zé)一致。責(zé)者，既肩負責(zé)任又承擔(dān)責(zé)罰，凡是大事，責(zé)任必重。因此權(quán)與責(zé)其實是一致的。權(quán)責(zé)清晰的對立面是分工不明、責(zé)任不清、權(quán)責(zé)配置失當(dāng)。

我們可以將社保費征收機構(gòu)為例進行分析。1999年發(fā)布的《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院令第259號）第六條規(guī)定，社會保險費的征收機構(gòu)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，既可以由稅務(wù)機關(guān)征收，也可以由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)征收。這其實是給立法出了難題。

《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱社保法）第八十六條規(guī)定：“用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠款數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款?！?/p>

為什么此處不能明確成“社會保險行政部門”或“征收機構(gòu)”而是用“有關(guān)行政部門”？對此，全國人大常委會法工委等三部門編寫的《中華人民共和國社會保險法釋義》（以下簡稱社保法釋義）一書中解釋道：“因為各地征收機構(gòu)不同，有的是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，有的是稅務(wù)機關(guān)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)征收的，應(yīng)當(dāng)由社會保險行政部門作出行政處罰決定”。這一解釋告訴我們，同樣作為社保費征收機構(gòu)，稅務(wù)機關(guān)有罰款權(quán)但經(jīng)辦機構(gòu)沒有。

職能相同而權(quán)責(zé)不同，且責(zé)任主體不清晰，還需社保法釋義來明確。當(dāng)然，出現(xiàn)這種情況也是基于我國經(jīng)辦機構(gòu)性質(zhì)混雜的現(xiàn)實而不得已為之。這一例證還說明，權(quán)責(zé)清晰透明與制度體制有著十分緊密的關(guān)聯(lián)。

2 權(quán)責(zé)清晰的重要性

2.1 權(quán)責(zé)問題是政府治理的基本問題

黨的十九屆四中全會通過的《中共中央關(guān)于堅持和完善中國特色社會主義制度推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》（以下簡稱《決定》）中，關(guān)于政府治理的論述部分，“權(quán)責(zé)”二字出現(xiàn)六次之多，成為該部分文字中出現(xiàn)頻率最高的關(guān)鍵詞之一?！稕Q定》反復(fù)強調(diào)權(quán)責(zé)清單制度、權(quán)責(zé)協(xié)同、權(quán)責(zé)關(guān)系、權(quán)責(zé)一致和權(quán)責(zé)清晰，可見權(quán)責(zé)問題對于政府有效治理的何其重要。機構(gòu)改革實踐表明，政府權(quán)責(zé)不清晰、不一致、不協(xié)調(diào)等問題的表現(xiàn)形式雖有不同，但問題始終存在，主要聚焦在中央與地方、政府部門間、政與事之間如何合理分工，核心是如何處理政府與市場、政府與社會的關(guān)系。

2.2 權(quán)責(zé)清晰是建成醫(yī)保體系的必然要求

體系是同類事物按照一定秩序和聯(lián)系組合的整體，通常由多系統(tǒng)組成。醫(yī)療保障體系是一項復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，每個系統(tǒng)、每項制度都有不同的責(zé)任主體。就制度而言，既有?；竟δ艿幕踞t(yī)療保險制度，又有補充功能的大病保險和商業(yè)健康保險制度，還有兜底功能的醫(yī)療救助制度。這些制度功能不同，責(zé)任主體也不同?；踞t(yī)療保險責(zé)任主體是政府、用人單位和參保人，商業(yè)健康保險責(zé)任主體是商業(yè)保險公司和購買者，醫(yī)療救助責(zé)任主體主要是政府。

制度功能邊界不清的實質(zhì)是責(zé)任主管部門之間權(quán)責(zé)不清，是政府與市場的關(guān)系不清。我國采用的是強調(diào)責(zé)任分擔(dān)的社會保險制度，用人單位和勞動者分擔(dān)繳費義務(wù)的同時，政府參與分擔(dān)一定責(zé)任是各國社會保險制度的通行規(guī)則。在社會保險制度中，國家責(zé)任主要體現(xiàn)在財權(quán)支持、行政監(jiān)督和公共服務(wù)。就基本醫(yī)保的運行過程而言，決策、監(jiān)督和執(zhí)行各環(huán)節(jié)的責(zé)任主體并不完全一樣，需分清責(zé)任。以執(zhí)行為例，財政提供經(jīng)費，具體公共服務(wù)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)或通過購買服務(wù)解決；再如行政監(jiān)督，社保法規(guī)定，社保行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，在實踐中，有些地方交由醫(yī)保局直接履行，有些地方交給經(jīng)辦機構(gòu)，還有些地方基于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性將監(jiān)督工作授權(quán)專門機構(gòu)負責(zé)。這說明在基本醫(yī)保制度的運行過程中不僅要分清責(zé)任，還要在實踐中探索創(chuàng)新。若想讓復(fù)雜的多主體參與體系實現(xiàn)各主體間的協(xié)調(diào)發(fā)展，權(quán)責(zé)清晰是一項基本要求，否則醫(yī)保體系的其他發(fā)展目標(biāo)就難以實現(xiàn)。

2.3 權(quán)責(zé)清晰的激勵約束機制有利于提高治理能力和治理績效

管理講求效益和效率，因此有必要建立激勵約束機制來提高管理效益和效率。一旦權(quán)責(zé)清晰，誰做了什么、效果如何，都將一目了然。因此，權(quán)責(zé)清晰本身就是一種有效的激勵約束機制。因為能夠及時問責(zé)追責(zé)，責(zé)任者既不敢懈怠，也不敢惰政，這會大大降低道德風(fēng)險和出錯概率，有利于提高治理能力和治理績效。

2.4 分工明確、權(quán)責(zé)清晰是實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的前提

醫(yī)療保障理論上雖然視同購買，但實際過程并非“一手交錢一手交貨”那么簡單。受醫(yī)保資金和管理目標(biāo)的多重約束，醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥的服務(wù)是有要求的，這些要求有些通過政策宣示，有些通過協(xié)商談判并在協(xié)議中明確各方權(quán)利義務(wù)，由各方主動落實。

對于“三醫(yī)聯(lián)動”而言，雖然醫(yī)、保、藥三方最終大目標(biāo)一致，但過程中還需按照各自職責(zé)分工做事。分工明確、權(quán)責(zé)清晰，是實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的前提。只有分清責(zé)任，各自把該做的事做好、做到位，醫(yī)療保障的目標(biāo)才能實現(xiàn)。如果三方各自分工不明，甚至越趄代皰去忙別人的“責(zé)任田”，其結(jié)果可想而知。

3 實現(xiàn)權(quán)責(zé)清晰的具體建議

3.1 完善法律使權(quán)責(zé)制度化

權(quán)責(zé)清晰的重點是政府部門，政府權(quán)責(zé)清晰是其他主體權(quán)責(zé)清晰的前提。要讓政府權(quán)責(zé)清晰并穩(wěn)定，唯有立法。法律是最高形態(tài)的定型制度，加快完善相關(guān)法律法規(guī)使權(quán)責(zé)制度化、法制化是頭等要務(wù)。2010年頒布的社保法是社會保障領(lǐng)域里一部重要法律，該法對國家和政府的權(quán)責(zé)作出了大量規(guī)定，初步統(tǒng)計約有108處之多，使各方履職有了法律依據(jù)。但受經(jīng)驗和條件所限，這部法律的授權(quán)條款太多，缺少可操作的具體規(guī)定，導(dǎo)致多項制度要素、管理體制和運作機制長期懸而未決，使得一些重要權(quán)責(zé)無法落地。

在此輪機構(gòu)改革中，明確了社保由稅務(wù)征收的體制，權(quán)責(zé)清晰進了一大步，但與征收工作密不可分的上下游業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，權(quán)責(zé)如何劃分、是否需要調(diào)整，都還亟待法律作出規(guī)范。

社保法涵蓋了養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五大社會保險制度，但是即將成為社保第六險的長期護理保險卻并未入法，也需總結(jié)實踐經(jīng)驗分清參與主體權(quán)責(zé)。從現(xiàn)實情況來看，長護險與養(yǎng)老服務(wù)管理的權(quán)責(zé)具有交叉重疊。有聲音指出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這一提法有待商榷，原因之一也是醫(yī)和養(yǎng)邊界關(guān)系尚不明確。

從醫(yī)療保障全局看，醫(yī)療救助、大病保險和商業(yè)健康保險的法律建設(shè)更加薄弱，補充保險發(fā)展不夠充分，與法律建設(shè)不健全不無關(guān)系，尤其需要明確政府在補充保障體系建設(shè)中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任以及政府與市場的關(guān)系。為使政府和相關(guān)主體的權(quán)責(zé)清晰起來，建議盡快出臺醫(yī)療保障法、基本醫(yī)療保險條例、醫(yī)療保險基金監(jiān)督條例、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)條例等一系列配套法律。

3.2 理順體制落實權(quán)責(zé)配置

體制是權(quán)責(zé)配置的載體。此次機構(gòu)改革將原分散于人社部、衛(wèi)生健康委、發(fā)改委和民政部的醫(yī)保管理職能集中收歸于新組建的國家醫(yī)療保障局。這改變了權(quán)責(zé)交叉的弊病，但有些權(quán)責(zé)配置還需繼續(xù)優(yōu)化和透明。

從行政決策方面講，職能寬了、責(zé)任重了，需要配合協(xié)調(diào)的部門也多了很多。從公共服務(wù)角度考慮，新體制下醫(yī)保經(jīng)辦事權(quán)和組織體系建設(shè)問題迫在眉睫，亟需從實際出發(fā)研究建立高效便捷、權(quán)責(zé)清晰的經(jīng)辦體制，以回應(yīng)機構(gòu)改革中由于醫(yī)保從社保分離而出現(xiàn)的某些同質(zhì)化公共服務(wù)分開提供的群眾意見。此外，醫(yī)保監(jiān)督體制和藥品招采體制也有待研究探索。由于醫(yī)藥機構(gòu)分不清經(jīng)辦機構(gòu)的行為哪些是協(xié)商、哪些是履行監(jiān)督職能，授權(quán)經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)督的做法有可能妨礙經(jīng)辦機構(gòu)在社會治理中發(fā)揮更有效作用。此輪機構(gòu)改革將藥品招采職能由衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)給醫(yī)保部門，國家醫(yī)療保障局組織的“4+7”談判招采結(jié)果令人稱道，但從權(quán)責(zé)清晰視角也可改進，例如應(yīng)先明確談判主體、監(jiān)督主體及其權(quán)責(zé)。從發(fā)展看，醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次會逐步提高，也需劃分中央和地方的事權(quán)責(zé)任。從國情看，地方政府責(zé)任擔(dān)當(dāng)始終攸關(guān)統(tǒng)籌命運，即使實現(xiàn)全國統(tǒng)籌后也不例外。

3.3 健全問責(zé)機制推進權(quán)責(zé)清晰

問責(zé)是促進權(quán)責(zé)清晰落地的有效機制。沒有嚴格及時的問責(zé)機制，寫在紙上的清晰權(quán)責(zé)也很難自動變?yōu)楝F(xiàn)實。權(quán)責(zé)不清之所以存在，很大程度是因為問責(zé)機制沒發(fā)揮作用，或者說問責(zé)工作本身沒有做好權(quán)責(zé)清晰。

社保法第八十九條規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員未履行法定職責(zé)的，由社會保險行政部門責(zé)令改正或給予處分，依法追責(zé)。實際上，這項規(guī)定還有待進一步完善。要健全問責(zé)體制，首先需明確誰來問責(zé)。根據(jù)現(xiàn)行組織架構(gòu)，至少以下主體可以履行：一是上級政府或政府有關(guān)部門，二是同級人大常委會及相關(guān)工作委員會，三是同級政府黨委黨組。從過往發(fā)生的事實看，針對政府有責(zé)不履、無責(zé)插手現(xiàn)象的問責(zé)并不樂觀，有必要制定行政問責(zé)條例，依法建立健全問責(zé)機制，依法推進權(quán)責(zé)落實。

3.4 創(chuàng)新方式有效實現(xiàn)權(quán)責(zé)清晰

權(quán)責(zé)清晰是一個動態(tài)實現(xiàn)過程，不是一次分工了事。面對接連不斷的新任務(wù)和新挑戰(zhàn)，如何組織應(yīng)對是非常考驗相關(guān)主體的，應(yīng)不斷創(chuàng)新方式來提高實現(xiàn)權(quán)責(zé)清晰的有效性。

權(quán)責(zé)任務(wù)清單是行之有效的方式之一，“十三五”規(guī)劃和各項醫(yī)改文件中曾多次使用。在提出任務(wù)要求的同時明確責(zé)任主體，需要多部門協(xié)同的明確牽頭責(zé)任主體和參與責(zé)任主體。在醫(yī)保社會治理中，協(xié)議是一項重要工具，應(yīng)該充實和規(guī)范協(xié)議中的有關(guān)權(quán)利義務(wù)條款，更好發(fā)揮協(xié)議在實現(xiàn)權(quán)責(zé)清晰中的特殊作用。履行協(xié)議約定的義務(wù)是簽約雙方的責(zé)任，違約理應(yīng)受到追責(zé)。■