治理視角下醫(yī)保利益相關(guān)方權(quán)責(zé)界定的思考

（中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所 北京 100836）

1 引言

黨的十九屆四中全會(huì)提出堅(jiān)持和完善中國特色社會(huì)主義制度，推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。這意味著中國特色社會(huì)主義的制度框架基本成型，如何將制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)為治理效能正在成為新時(shí)期的關(guān)鍵任務(wù)。這一點(diǎn)也同樣適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。中國基本醫(yī)保的制度框架已經(jīng)基本成型，將中國特色醫(yī)療保障的制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為良好的治理效能已成為現(xiàn)階段的主要任務(wù)。

權(quán)利與責(zé)任的清晰界定是建立良好治理體系的前提，也是治理能力提升的基礎(chǔ)。過去幾十年我國醫(yī)保制度的建設(shè)重點(diǎn)是建章立制，在這個(gè)過程中相關(guān)方的權(quán)利與責(zé)任無論在理論上還是實(shí)踐中都不甚清晰。可以說，利益相關(guān)方權(quán)利與責(zé)任的不清晰是造成治理能力低下的主要原因之一。

本文擬從提升醫(yī)保治理能力的角度對醫(yī)保利益相關(guān)方之間的權(quán)利與責(zé)任界定中存在的問題進(jìn)行初步分析，并提出相關(guān)建議。

2 治理視角下權(quán)利責(zé)任的界定

黨的十九屆四中全會(huì)提出鞏固和完善中國特色社會(huì)主義制度，推動(dòng)國家治理能力提升。這一主題背后的邏輯是，在制度框架基本成型的情況下，制度優(yōu)勢的發(fā)揮依賴于治理能力的提升。這一邏輯對醫(yī)療保障的制度完善與治理能力提升也同樣適用。

經(jīng)過二十多年的建設(shè)，中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本成型，但制度運(yùn)行效率還不夠高，現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)的諸多功能并沒有得以充分發(fā)揮?，F(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是對參保人罹患疾病后的現(xiàn)金補(bǔ)償，還應(yīng)該作為醫(yī)療費(fèi)用的管理者，為參保人提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)以服務(wù)購買者的身份引導(dǎo)醫(yī)療資源的配置。但從醫(yī)療保險(xiǎn)的治理實(shí)踐看，我國醫(yī)保更多充當(dāng)了參保患者的報(bào)銷人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成本的補(bǔ)償者，醫(yī)?；鸬氖褂眯视写岣?。

從醫(yī)保目前的運(yùn)行特征及效率看，與我國設(shè)立這項(xiàng)制度的預(yù)期并不相符。上世紀(jì)90年代之所以確定我國醫(yī)保制度的主體是醫(yī)療保險(xiǎn)而非其他，一個(gè)重要目的就是要形成參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)供給方之間的多元治理格局。當(dāng)然，制度效率不高也有其階段性，畢竟制度框架的建立以及快速擴(kuò)大覆蓋面在政策上更具優(yōu)先性。但是在制度建立和逐步完善之后，治理能力的提升就成為關(guān)鍵。

治理是一個(gè)多維度的概念，不同的學(xué)科和視角會(huì)有著不同的定義。但總體而言，治理指的是多個(gè)參與主體之間的互動(dòng)和博弈。治理與管理的主要區(qū)別在于，管理強(qiáng)調(diào)的是單方面的命令執(zhí)行，被管理方是被動(dòng)的執(zhí)行者；而治理則強(qiáng)調(diào)多主體之間的互動(dòng)，強(qiáng)調(diào)參與方的自我激勵(lì)與自我約束。

要想實(shí)現(xiàn)自我激勵(lì)、自我約束，前提是利益相關(guān)方的權(quán)利與責(zé)任的清晰界定。只有權(quán)責(zé)明確，參與各方的目標(biāo)才能明確，激勵(lì)和約束機(jī)制才能發(fā)揮作用。權(quán)利和責(zé)任體系混亂導(dǎo)致機(jī)會(huì)主義盛行，制度交易成本上升，摩擦加大，從而降低制度運(yùn)行效率。權(quán)責(zé)不清帶來的后果就是人們常說的“推諉扯皮”，要么是過度要求權(quán)利而減少責(zé)任甚至不負(fù)責(zé)任，要么是過度承擔(dān)責(zé)任卻缺乏相應(yīng)的權(quán)利保障。

具體到醫(yī)療保險(xiǎn)的治理，從傳統(tǒng)的管理思維轉(zhuǎn)換到治理思維，從單方面的行政命令式管理模式轉(zhuǎn)換到多主體參與、多方博弈的治理模式，要求利益相關(guān)方自我激勵(lì)和自我約束，從而減少摩擦、提高效率。而要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，前提是利益相關(guān)方權(quán)利與責(zé)任的清晰界定。醫(yī)保治理領(lǐng)域中的諸多問題，其根本就在于相關(guān)利益參與方的權(quán)利與責(zé)任并未得以清晰界定。權(quán)利與責(zé)任的邊界不清帶來的一個(gè)后果是利益相關(guān)方在醫(yī)保治理中的定位混亂，從而導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)主義行為。

3 我國醫(yī)保制度中籌資繳費(fèi)環(huán)節(jié)權(quán)責(zé)不清

從醫(yī)療保障的籌資模式看，是否需要參保繳費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度與國民健康體系（NHS）的主要區(qū)別之一。以英國為代表的國民健康系統(tǒng)（NHS）以政府的一般稅收為醫(yī)療服務(wù)籌資；以德國為代表的醫(yī)療保險(xiǎn)制度則以雇主和雇員的互助、雇主和雇員的繳費(fèi)籌資。無論哪種籌資方式，個(gè)人的權(quán)利與責(zé)任、政府的權(quán)利與責(zé)任、雇主和雇員的權(quán)利與責(zé)任都是清晰界定的，并由此決定參保人的相應(yīng)行為。無論英國模式還是德國模式，不同籌資模式的醫(yī)療保障制度總體上都平穩(wěn)運(yùn)行，這與背后基于權(quán)責(zé)清晰界定的良好治理能力密不可分。

中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，二者都屬于醫(yī)療保險(xiǎn)，基金都是通過繳費(fèi)來籌集；但從實(shí)踐看，二者在籌資環(huán)節(jié)上都存在權(quán)責(zé)不清的問題。

主任苦笑，只好硬著頭皮心懷忐忑地默許。遲恒長相正面，也就這么點(diǎn)地方能讓主任放心，至于這位前作家骨子里頭是什么貨色？能不能倚重，觀察了一段時(shí)間，感覺仍是朦朧。

3.1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶相關(guān)界定不清

職工醫(yī)保設(shè)立之初之所以建立個(gè)人賬戶制度，有兩個(gè)目的：一是增強(qiáng)個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任和繳費(fèi)意識(shí)，進(jìn)而增強(qiáng)參保人的控費(fèi)意識(shí)；二是通過個(gè)人賬戶的積累，為老年后的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行儲(chǔ)蓄。

應(yīng)該說這兩個(gè)目的都是有針對性的，也對醫(yī)?？刭M(fèi)起到了一定的作用。但在實(shí)踐中個(gè)人賬戶的弊端逐步顯現(xiàn)出來。

首先，個(gè)人賬戶資產(chǎn)屬性不清晰，即個(gè)人賬戶的權(quán)利和責(zé)任劃分不清。個(gè)人賬戶資產(chǎn)到底是個(gè)人資產(chǎn)還是公共的醫(yī)?；?？在各地的實(shí)踐中，有一些地區(qū)將其作為個(gè)人資產(chǎn)，個(gè)人擁有支配權(quán)：比如一些地區(qū)允許個(gè)人提取個(gè)人賬戶的資金自行安排使用，有些地區(qū)將其作為醫(yī)?；?，雖然嚴(yán)格限制了個(gè)人賬戶資金的使用，但又無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌使用，導(dǎo)致資金大量閑置，這些都降低了資金的使用效率。

其次，個(gè)人賬戶的權(quán)屬界定不清晰還帶來另一個(gè)問題，即個(gè)人賬戶的資產(chǎn)保值增值問題。截至2018年底，我國職工醫(yī)保基金累積結(jié)存18750億元，其中個(gè)人賬戶累積結(jié)存7284億，占總結(jié)存的38.8%。這些資金既不能納入到統(tǒng)籌基金中進(jìn)行互助，也不能投入到資本市場中實(shí)現(xiàn)保值增值。

這固然有我國資本市場不完善的原因，但對個(gè)人賬戶資金權(quán)屬的界定不清是制度性的原因。難以保值增值帶來的一個(gè)后果是，不論是基金管理方還是參保人都傾向于把這部分資金盡快花掉，這也是導(dǎo)致個(gè)人賬戶資金使用效率低下的一個(gè)重要原因。這當(dāng)然也違背了當(dāng)初設(shè)計(jì)個(gè)人賬戶制度為個(gè)人老年時(shí)的高額醫(yī)療費(fèi)用儲(chǔ)蓄的初衷。

3.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)責(zé)任設(shè)定不清

當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行的繳費(fèi)政策是政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，二者都實(shí)行固定繳費(fèi)額的辦法。這其中存在兩個(gè)問題，一是在政府繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)的責(zé)任劃分上，政府繳費(fèi)責(zé)任過大。目前綜合來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中政府和個(gè)人繳費(fèi)的比例大約在7:3左右，政府繳費(fèi)責(zé)任過大并不是說政府不應(yīng)該加大對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼，而是結(jié)構(gòu)和比例問題。政府繳費(fèi)比例過高會(huì)很容易模糊醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)屬性。在極端情況下，如果政府籌資占比達(dá)到100%，醫(yī)療保險(xiǎn)就會(huì)成為政府福利，這與社會(huì)保險(xiǎn)的總方針相悖，也非我國醫(yī)療保障模式的發(fā)展趨勢。二是在個(gè)人繳費(fèi)中，由于實(shí)行固定額繳費(fèi)的方法，高收入群體與低收入群體的繳費(fèi)額相同，這實(shí)際上會(huì)起到逆向再分配的作用，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)重要特征是“量能繳費(fèi)”，即高收入者高繳費(fèi)、低收入者低繳費(fèi)，但在醫(yī)療服務(wù)的獲得及報(bào)銷補(bǔ)償上卻是“同病同報(bào)銷”，從而實(shí)現(xiàn)高收入者對低收入者進(jìn)行補(bǔ)償。固定額度繳費(fèi)的方法降低了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入再分配的功能。

4 我國醫(yī)療服務(wù)供給方權(quán)責(zé)界定模糊

4.1 公立醫(yī)院權(quán)責(zé)定位有沖突

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的供給主體。但是公立醫(yī)院的權(quán)利與責(zé)任邊界至今都沒有明確。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，公立醫(yī)院不是獨(dú)立的經(jīng)營主體，它們以財(cái)政撥款作為主要收入來源，按照行政指令向人們提供醫(yī)療服務(wù)。改革開放后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的大方向是公立醫(yī)院成為獨(dú)立的經(jīng)營主體，以向社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)獲得收入維持運(yùn)行。2009年新醫(yī)改關(guān)于公立醫(yī)院改革的方針是包括管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開和營利性與非營利性分開在內(nèi)的“四分開”原則，基本指向是讓公立醫(yī)院成為獨(dú)立法人。這意味著公立醫(yī)院與其他性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，要自負(fù)盈虧、自主經(jīng)營。應(yīng)該說，這個(gè)權(quán)利與責(zé)任的界定是清晰的。

但在實(shí)踐中，公立醫(yī)院的權(quán)責(zé)關(guān)系卻又是模糊的。公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)供給中的責(zé)任和權(quán)利是不對稱的，收入和服務(wù)提供也是不對等的。政府一方面仍然向公立醫(yī)院進(jìn)行顯性的和隱性的財(cái)政補(bǔ)貼，另一方面又通過各種行政手段維持公立醫(yī)院的壟斷地位。

與財(cái)政補(bǔ)貼和行政保護(hù)的投入責(zé)任相對應(yīng)的，是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供低于市場均衡價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)。但在實(shí)際運(yùn)行中，財(cái)政補(bǔ)貼和行政保護(hù)的投入導(dǎo)致公立醫(yī)院缺乏競爭約束，一旦放松行政管制，極易產(chǎn)生各種機(jī)會(huì)主義行為，即公立醫(yī)院利用公共資源“謀取私利”。為解決這一問題，行政部門又通過各種管制手段來控制公立醫(yī)院的經(jīng)營，甚至變相剝奪其經(jīng)營自主權(quán)，這又導(dǎo)致激勵(lì)不足帶來的運(yùn)行效率低下問題。權(quán)責(zé)不對等產(chǎn)生的后果就是公立醫(yī)院陷入“一放就亂、一收就死”的困境。

4.2 醫(yī)保與公立醫(yī)院關(guān)系界定不明

公立醫(yī)院的權(quán)責(zé)定位沖突又直接影響醫(yī)保與公立醫(yī)院之間關(guān)系的界定。

不論是從理論上還是從醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)上，醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系都應(yīng)該是服務(wù)購買的關(guān)系，即交易關(guān)系。但由于公立醫(yī)院的定位問題，醫(yī)保與公立醫(yī)院之間的買賣交易關(guān)系并沒有得到貫徹。在交易關(guān)系中，醫(yī)保的責(zé)任是按照市場價(jià)格支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，同時(shí)有獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，這其中醫(yī)保沒有補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的責(zé)任。在這一交易關(guān)系中，醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，成本僅是決定價(jià)格的一個(gè)因素而已，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能控制成本而導(dǎo)致虧損，醫(yī)保并不負(fù)有繼續(xù)支付費(fèi)用維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的責(zé)任。

但在實(shí)踐中，公立醫(yī)院要求醫(yī)保按照醫(yī)療服務(wù)的成本進(jìn)行支付，要求醫(yī)保成為公立醫(yī)院的“補(bǔ)償渠道”，成為“第二財(cái)政”。這樣導(dǎo)致的后果就是公立醫(yī)院的最優(yōu)選擇是通過不斷擴(kuò)大規(guī)模、提高成本來獲得收入。近二十年來中國超大規(guī)模醫(yī)院的建設(shè)、公立醫(yī)院規(guī)模的超常規(guī)增長、大醫(yī)院對基層資源的虹吸等現(xiàn)象，背后邏輯都是醫(yī)保在很大程度上充當(dāng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的“補(bǔ)償者”，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本來付費(fèi)，而非按照均衡價(jià)格來付費(fèi)。

5 結(jié)論及政策建議

制度框架成型后，發(fā)揮制度優(yōu)勢的關(guān)鍵是提升治理能力。從治理的思維出發(fā)，提升治理能力需要充分發(fā)揮利益相關(guān)方自我激勵(lì)與自我約束的能力，理順各方面之間的關(guān)系，避免機(jī)會(huì)主義。這其中的關(guān)鍵是理順和界定利益相關(guān)方的權(quán)利和責(zé)任。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)的治理中利益相關(guān)方的權(quán)責(zé)不清依然存在。從提升治理能力的角度，還需要在以下幾個(gè)方面厘清參與各方的權(quán)利與責(zé)任：

一是改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度，清晰界定個(gè)人賬戶資金的權(quán)屬和個(gè)人權(quán)責(zé)。從醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)屬性看，改革的方向是取消個(gè)人賬戶，建立門診統(tǒng)籌。

二是重新設(shè)計(jì)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式，將居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)與居民可支配收入相關(guān)聯(lián)，貫徹“量能繳費(fèi)”的原則?？紤]到我國居民可支配收入的統(tǒng)計(jì)問題，可先考慮依據(jù)地區(qū)調(diào)查統(tǒng)計(jì)的平均居民可支配收入確定居民的繳費(fèi)責(zé)任。

三是根據(jù)新醫(yī)改“四分開”方針加快推動(dòng)公立醫(yī)院去行政化改革，使之成為自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的法人，明確其權(quán)利與責(zé)任。政府應(yīng)從公立醫(yī)院的具體運(yùn)營和管理中退出，建立多元競爭的服務(wù)供給格局。

四是醫(yī)保治理要切實(shí)轉(zhuǎn)變思維，厘清權(quán)利與責(zé)任邊界，改變被動(dòng)報(bào)銷、被動(dòng)支付的局面，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的“補(bǔ)償渠道”轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)的購買者，同時(shí)通過醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、信用體系建設(shè)等治理手段推動(dòng)公立醫(yī)院的改革?！?/p>